陳 蕾 高 峰 李金勇 郭新云 于維恒

玫瑰痤瘡是一種慢性皮膚綜合征，主要表現(xiàn)在面中部突起部位(頰部、下頜、鼻部和前額中部)出現(xiàn)不同癥狀和體征的組合，可呈特征性反復(fù)緩解和加重。玫瑰痤瘡患者面部毛囊蠕形螨感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人群是其致病原因之一[1]。既往我們的研究證實，反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)是檢測毛囊蠕形螨感染的一種敏感、準(zhǔn)確、簡便的方法[2]。基于此，我們利用RCM對玫瑰痤瘡患者治療前后毛囊蠕形螨的感染率進行了對比分析。

1 研究對象

2017年12月至2018年12月來我科就診的50例玫瑰痤瘡患者，男22例，女28例；所有患者符合2016年中國指南玫瑰痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均有對稱性面頰紅斑、丘疹、丘皰疹，且1個月內(nèi)未經(jīng)任何系統(tǒng)和局部治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：尋常痤瘡、脂溢性皮炎、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、紅斑狼瘡；待檢皮損區(qū)有皮膚破損者；妊娠、哺乳者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，均經(jīng)患者知情同意。

治療方案根據(jù)《2016版中國玫瑰痤瘡診療專家共識》[3]，包括外用甲硝唑凝膠、過氧化苯甲酰凝膠或系統(tǒng)口服異維A酸、四環(huán)素類藥物等，治療周期21～136天，平均60.5天。

2 實驗方法

2.1 檢測及計數(shù) 所有患者均選取面部典型皮疹區(qū)域進行RCM檢測，大部分患者選取右側(cè)面頰部，2例選取眉間、前額中部；治療前后選取相同部位。

RCM法檢測毛囊蠕形螨：儀器設(shè)備為VivaScope 1500(VivaScope 1500，Lucid Inc，Rochester，NY，USA)；清潔待檢區(qū)域皮膚，礦物油做介質(zhì)，將皮損置于貼片中央位置，由淺至深進行掃描，在觀察到毛囊蠕形螨的深度利用VivaBlock功能進行平掃，每個檢測部位進行兩次掃描，掃描面積分別為2 mm×2 mm和5 mm×5 mm，即可得到同一深度的兩組掃描及重組圖像，分別包括4×4=16張(2 mm×2 mm)、10×10=100張(5 mm×5 mm)照片，單張照片面積為0.5mm×0.5 mm。對每張照片中以及整個掃描區(qū)域內(nèi)的毛囊數(shù)量、受累毛囊數(shù)量、單根毛囊內(nèi)毛囊蠕形螨數(shù)量、毛囊蠕形螨總數(shù)分別進行計數(shù)。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行分析，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有入選患者均具有玫瑰痤瘡的典型臨床表現(xiàn)，紅斑、丘疹或丘膿皰疹，且大部分經(jīng)綜合治療后臨床癥狀得到明顯緩解(圖1)。

RCM下毛囊蠕形螨縱切面為蠕蟲狀，頭部閃亮，體部暗；當(dāng)RCM平面垂直毛囊時，毛囊蠕形螨表現(xiàn)為膨大的毛囊內(nèi)簇集的、閃亮的、圓形或錐形灰色結(jié)構(gòu)，周圍有透明環(huán)，直徑大約4～8 um(圖2)。據(jù)我們觀察，在距表皮10～90 um的深度掃描均能獲得較為滿意的不同深度毛囊蠕形螨圖像，單個毛囊內(nèi)毛囊蠕形螨數(shù)量最多可達10條。

50例玫瑰痤瘡患者，治療前后毛囊總數(shù)量分別為18.25±3.38(2 mm×2 mm)和17.95±3.55(2 mm×2 mm)、108.75±13.92(5 mm×5 mm)和107.28±12.74(5 mm×5 mm)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；受累毛囊的數(shù)量分別7.38±2.12(2 mm×2 mm)和4.72±1.45(2 mm×2 mm)、33.38±8.10(5 mm×5 mm)和21.05±4.98(5 mm×5 mm)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；毛囊蠕形螨的總數(shù)分別為17.05±6.14(2 mm×2 mm)、8.65±2.59(2 mm×2 mm)和91.60±25.57(5 mm×5 mm)、42.95±10.20(5 mm×5 mm)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。另外，我們計數(shù)了5 mm×5 mm面積內(nèi)單根受累毛囊內(nèi)毛囊蠕形螨的個數(shù)，并按蟲數(shù)將其分為0、1、2、3、4、5、≥6七組，分別計數(shù)每組的毛囊數(shù)量，得到圖3。據(jù)圖可直觀地看出，毛囊的累及率、單根受累毛囊內(nèi)毛囊蠕形螨數(shù)量均有所下降。

表1 50例玫瑰痤瘡患者治療前后毛囊總數(shù)、受累毛囊數(shù)量及毛囊蠕形螨總數(shù)差異

圖1 1a：治療前面中部紅斑、丘疹；1b：治療后紅斑減少圖2 玫瑰痤瘡治療前后同一部位RCM表現(xiàn) 2a：治療前，毛囊口擴張，膨大的毛囊內(nèi)簇集閃亮的、圓形或錐形灰色結(jié)構(gòu)；2b：治療后，毛囊口縮小，毛囊蠕形螨數(shù)量明顯減少(0.5 mm×0.5 mm)

圖3 玫瑰痤瘡治療前后單根受累毛囊內(nèi)蠕形螨數(shù)量差異(5 mm×5 mm)

結(jié)合臨床及實驗數(shù)據(jù)，我們觀察到，入組病例中，大部分患者隨臨床癥狀的改善，毛囊蠕形螨數(shù)量亦下降(圖2)。只有3例患者臨床癥狀未得到明顯改善，其中2例毛囊蠕形螨數(shù)量下降，另1例無明顯變化。

4 討論

寄生于人體皮膚的蠕形螨有兩種，毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。它們寄生于毛囊皮脂腺單位，以皮脂腺分泌的營養(yǎng)物質(zhì)為生。毛囊蠕形螨一般寄生于毛囊漏斗部，而皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺或者毛囊的深部。正常中年人或者老年人蠕形螨的寄生率幾乎為100%，當(dāng)然，螨密度很低。當(dāng)蠕形螨移居至皮膚表面或者數(shù)量明顯增多時就可成為致病因素[4]。

毛囊蠕形螨與臨床上多種炎癥性疾病相關(guān)[5]，如玫瑰痤瘡、蠕形螨病、口周皮炎等，以玫瑰痤瘡為多見。2018年NRS(national rosacea society)玫瑰痤瘡新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類將玫瑰痤瘡視為一種慢性皮膚綜合征，不同表型可以出現(xiàn)不同癥狀體征組合，不再代表不同亞型，而是反應(yīng)了不同的病理生理狀態(tài)，紅斑和血管表現(xiàn)由神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙和天然免疫促發(fā)，包括LL-37和絲氨酸蛋白酶異常；膿皰則與中性粒細(xì)胞趨化因子，如TH1、TH17細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等增多相關(guān)；新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為所有表型中均存在炎癥反應(yīng)[6]。究竟是由毛囊蠕形螨引發(fā)或加重的此類疾病，還是其僅僅是炎性反應(yīng)的產(chǎn)物，至今尚不完全清楚[7,8]。Moravvej等[9]認(rèn)為毛囊蠕形螨可以刺激玫瑰痤瘡的炎癥反應(yīng)過程，導(dǎo)致組織損傷和毛細(xì)血管擴張。近期Alexey等[10]的研究再次證實，毛囊蠕形螨在玫瑰痤瘡中的角色不容忽視，它促進了急性炎癥的反應(yīng)過程，并出現(xiàn)諸如深部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及皮損周圍紅斑的臨床表現(xiàn)；延長玫瑰痤瘡病程；可能誘導(dǎo)疾病復(fù)發(fā)；導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。Alexey等[10]還認(rèn)為，玫瑰痤瘡患者若出現(xiàn)以上炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，均需進行毛囊蠕形螨檢測，且只要陽性，無論毛囊蠕形螨密度高低，均應(yīng)進行抗螨治療。

本項研究中，多數(shù)患者經(jīng)治療后臨床癥狀改善，毛囊蠕形螨數(shù)量下降。毛囊蠕形螨數(shù)量下降是由甲硝唑凝膠和系統(tǒng)應(yīng)用四環(huán)素類藥物的直接殺螨作用引起還是其抗炎性質(zhì)引起或兩者皆有，尚不十分明確。Forton等[11]曾用標(biāo)準(zhǔn)化皮膚表層取材法(standardized skin surface biopsy，SSSB)對玫瑰痤瘡治療中的患者進行毛囊蠕形螨的觀察，他們認(rèn)為甲硝唑沒有任何殺螨作用，而苯甲酸芐酯幾乎殺滅了所有的毛囊蠕形螨。Harmelin等[12]用RCM法證實了苯甲酸芐酯可以清除毛囊蠕形螨，緩解甚至治愈臨床皮損。Alexey等[10]用擠壓法與RCM同時研究表明，為期30日的1%伊維菌素乳膏外用(每晚1次)與甲硝唑口服(250mg，qd/bid)配合外用(1%甲硝唑凝膠)，對毛囊蠕形螨的殺滅作用相當(dāng)，且單純1%伊維菌素乳膏外用不會出現(xiàn)皮膚油膩的外觀和主觀感受，故提倡此種抗螨治療。這再次證實了Stein等[13]和Cardwell等[14]提出的1%伊維菌素乳膏外用抗螨有效的觀點。利用便捷準(zhǔn)確的RCM，可研究疾病的活動性與毛囊蠕形螨數(shù)量的相關(guān)性，亦可通過比較不同治療方案對毛囊蠕形螨的影響來區(qū)別或者找到藥物的作用方式。

RCM可以實現(xiàn)表皮和真皮淺層細(xì)胞水平的實時成像，為皮膚科臨床提供了一種在體無創(chuàng)檢查手段，其在黑素細(xì)胞腫瘤及色素性皮膚病的檢查中具有特殊意義，且隨著RCM技術(shù)的開展，其應(yīng)用亦越來越廣泛。近年來國內(nèi)外大量研究也表明，諸如銀屑病、扁平苔蘚、急性接觸性皮炎和玫瑰痤瘡等炎癥性皮膚病均具有一些獨特的RCM圖像特征，可在一定程度上替代組織病理學(xué)檢查，用于這類疾病的鑒別診斷和療效觀察[15,16]，利用RCM進行毛囊蠕形螨的檢測亦已經(jīng)成熟運用于臨床[17,18]。

有研究證實，擠壓法、SSSB法及RCM檢測毛囊蠕形螨在陽性率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但高螨密度檢出率RCM處于優(yōu)勢，且此法便捷準(zhǔn)確[2]。本研究運用RCM法對比分析患者治療前后皮疹區(qū)毛囊總數(shù)量、單個毛囊內(nèi)蠕形螨數(shù)量及毛囊蠕形螨總數(shù)量，得知治療后毛囊蠕形螨總數(shù)量及單個毛囊內(nèi)蠕形螨數(shù)量均有所下降。為減少誤差，務(wù)必保證治療前后掃描區(qū)域的一致性，且我們每次掃描均選取2 mm×2 mm及5 mm×5 mm區(qū)域，增強了結(jié)論的可靠性。

治療后患者的毛囊蠕形螨數(shù)量仍高于健康群體，可能與玫瑰痤瘡患者的皮膚狀態(tài)有關(guān)，如油脂分泌、微環(huán)境的不同，這為毛囊蠕形螨的生長繁殖提供了適宜的條件。究竟毛囊蠕形螨的數(shù)量達到怎樣的閾值就可能出現(xiàn)玫瑰痤瘡的癥狀，尚需大樣本研究。

目前，RCM法只能觀察毛囊蠕形螨，皮脂蠕形螨一般寄居在皮脂腺附近，由于掃描深度限制通過RCM較難發(fā)現(xiàn)，且不像SSSB法那樣可以分辨蠕形螨的不同生活階段并評估其生命力[19]。但無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷及實時動態(tài)的觀察，加強了RCM在毛囊蠕形螨相關(guān)皮膚病診斷中的應(yīng)用價值。同時，通過對比治療前后毛囊蠕形螨數(shù)量的變化，RCM也提供了一種檢測治療有效性的實驗室手段。