陳 琦 王本勇 王 鳴 趙 寧

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟?。‥nd-stage kidney disease，ESRD）的治療方式[1]。腹透相關(guān)感染性腹膜炎（PD-related peritonitis）是PD患者退出腹膜透析及影響其生存率的最主要原因之一[2]。因此，防止腹膜炎發(fā)生，或?qū)Ω雇赶嚓P(guān)性腹膜炎早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而提高PD 患者生存率和生存質(zhì)量至關(guān)重要。目前臨床上常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)體溫、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、中性粒細(xì)胞比例等的敏感度、特異性均不高，無(wú)法早期監(jiān)測(cè)及判斷預(yù)后，因此，尋找一個(gè)新的、靈敏、快捷、有效、可作為PD 相關(guān)性腹膜炎早期診斷的生物學(xué)指標(biāo)具有重要的意義。降鈣素原（Procalcitionin，PCT）作為一種全身性細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)志物，在炎癥的診斷中具有較高的敏感性和特異性[3]。本研究通過(guò)測(cè)定腹膜透析患者血清及腹膜透析液中PCT 濃度，探討降鈣素原在腹透相關(guān)性腹膜炎早期診斷中的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年7 月—2016 年7 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院透析中心接受維持性腹膜透析3 個(gè)月以上的維持性腹膜透析患者100 例，根據(jù)是否并發(fā)腹膜透析相關(guān)腹膜炎，分為腹膜炎組和對(duì)照組，各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹膜炎組：符合2010 年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（international society for peritoneal dialysis，ISPD）指南中PD 相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹透流出液中白細(xì)胞總數(shù)＞100 個(gè)/μL（留腹至少2h以上），或多形核中性粒細(xì)胞至少占50%；③腹透流出液培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。具備以上3 項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷為PD 相關(guān)性腹膜炎。（2）對(duì)照組：行規(guī)則維持性腹膜透析3 個(gè)月以上，近3 個(gè)月無(wú)腹腔感染發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性心腦血管并發(fā)癥；（2）目前或近期有出血、感染性疾?。唬?）移植腎失功；（4）近3 個(gè)月使用免疫抑制劑或非甾體類(lèi)藥物；（5）其他：惡性腫瘤、急慢性肝病、甲狀腺疾病等情況的患者。

2 方 法

2.1 標(biāo)本收集 對(duì)照組：清晨空腹采靜脈血5mL，行血PCT、hs-CRP 檢測(cè)；患者應(yīng)用持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）標(biāo)準(zhǔn)處方[4]，透析液2L，每天使用4袋透析液，夜間留腹8～12h，取出超液（即腹膜透析液）5mL 行PCT、hs-CRP 檢測(cè)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。腹膜炎組：在腹膜炎發(fā)生初期即入院時(shí)（0h）、感染24h、72h分別采靜脈血5mL，行血PCT、hs-CRP 檢測(cè)；同時(shí)采集感染透析液5mL 行透析液PCT、hs-CRP 檢測(cè)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

表1 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，P＜0.01；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞；腹膜炎組：維持性腹膜透析并發(fā)腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者；對(duì)照組：維持性腹膜透析不伴腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者

表2 腹膜炎組患者各時(shí)間點(diǎn)血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 腹膜炎組患者各時(shí)間點(diǎn)血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與感染0h 比較，*P＜0.01；與感染24h 比較，△P＜0.01；PCT：降鈣素原；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞；腹膜炎組：維持性腹膜透析并發(fā)腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者；對(duì)照組：維持性腹膜透析不伴腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者

2.2 實(shí)驗(yàn)方法 血液樣本收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，每個(gè)樣本-80℃保存，批量檢測(cè)分析。腹透液標(biāo)本同樣收集在干燥管，以3000r/min離心10min，收集血清，-80℃保存待測(cè)。（1）PCT 測(cè)定：采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)（檢測(cè)范圍0.02～100ng/mL）PCT 水平（德國(guó)羅氏公司產(chǎn)品，批號(hào)171526-01）。（2）hs-CRP 測(cè)定：儀器為BECKMAN CuLLTER 公司生產(chǎn)的IMMAGE800 全自動(dòng)免疫濁度分析儀，采用免疫速率散射比濁法。（3）腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定：用手工計(jì)數(shù)法。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)分析PCT水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性；繪制ROC 曲線分析血清及腹透液PCT 水平對(duì)腹膜透析充分性的評(píng)估價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組維持性腹膜透析患者一般資料比較 腹膜炎組50 例，男31 例，女19 例，平均年齡（49.26±16.14）歲；慢性腎小球腎炎11 例，2 型糖尿病24 例，高血壓病15 例。對(duì)照組50 例，男27 例，女23 例，平均年齡（59.01±10.00）歲；慢性腎小球腎炎18 例，2 型糖尿病17 例，高血壓病15 例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成比等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組維持性腹膜透析患者血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較 腹膜炎組血清PCT、hs-CRP 水平及腹透液PCT、hs-CRP 及WBC 計(jì)數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P 均＜0.01），見(jiàn)表1。

3.3 腹膜炎組患者各時(shí)間點(diǎn)血清、腹透液炎癥指標(biāo)比較 與感染0h 比較，腹膜炎組患者感染24h 血清PCT、hs-CRP 及腹透液PCT、hs-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著升高（P 均＜0.01）。感染72h 上述指標(biāo)，較感染24h 顯著降低（P 均＜0.01），但與感染0h 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見(jiàn)表2。

3.4 腹膜炎組血清、腹透液PCT 與其它炎癥指標(biāo)相關(guān)性分析 感染初期，血清PCT 與腹透液PCT、血清hs-CRP 均呈正相關(guān)（r=0.99、0.90，P 均＜0.01）。腹透液PCT 與腹透液hs-CRP、腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈正相關(guān)（r=0.93、0.95，P 均＜0.01）。

3.5 PCT 作為腹透相關(guān)腹膜炎早期診斷指標(biāo)的ROC 曲線特征分析 為進(jìn)一步評(píng)價(jià)PCT 對(duì)腹透相關(guān)性腹膜炎早期診斷價(jià)值，根據(jù)感染初期腹透液及血清PCT 值，分別繪制PCT 關(guān)于腹膜炎診斷的ROC曲線。根據(jù)曲線分析，腹膜炎組腹透液PCT 的ROC曲線下面積為0.992（95%CI 0.974～1.010），當(dāng)截?cái)嘀禐?.10ng/mL 時(shí)腹透液PCT 敏感度96.24%，特異度89.23%（P＜0.01，r=0.85）；血清PCT 的ROC 曲線下面積為0.675（95%CI 0.824～0.826），當(dāng)截?cái)嘀禐?.52ng/mL 時(shí)血清PCT 敏感度69.22%，特異度61.51%（P＜0.01，r=0.31），見(jiàn)圖1-2。

4 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析主要的并發(fā)癥，也是患者退出治療甚至死亡的原因[5]。許多因素影響PD 相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，早期診斷及合理治療是控制PD 相關(guān)感染性腹膜炎的關(guān)鍵[6]。

圖1 腹透液PCT 關(guān)于腹膜炎診斷的ROC 曲線

圖2 血清PCT 關(guān)于腹膜炎診斷的ROC 曲線

PCT 在體內(nèi)的穩(wěn)定性較好，半衰期為20～24h，在內(nèi)毒素及炎癥因子的刺激下，機(jī)體2h 內(nèi)可檢到PCT，6～8h 內(nèi)濃度迅速上升，12～48h 內(nèi)濃度達(dá)到平臺(tái)期，2～3 天內(nèi)恢復(fù)正常[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者中水平有所升高，可作為CKD、PD、血液透析（hematodialysis，HD）患者感染的特異性敏感標(biāo)志物[8]。PCT 作為一種新型的炎癥指標(biāo)在診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中靈敏度及特異性都要優(yōu)于WBC、CRP 等指標(biāo)[9-10]。

本研究顯示，腹透相關(guān)性腹膜炎患者無(wú)論是腹透液還是血清，其PCT 水平均高于非感染腹膜透析患者，同時(shí)在感染情況下，血清PCT 與透液PCT 呈高度正相關(guān)性，可用于PD 相關(guān)腹膜炎的早期診斷。在大鼠模型中注射IL-6、TNF-α 可引起血清PCT 顯著升高，而注射PCT 并不能刺激炎癥因子升高。說(shuō)明PCT 并不是初始炎癥因子促發(fā)炎癥，而是次級(jí)炎癥因子，放大炎癥效應(yīng)[11]。本研究分別將血清PCT、腹透液PCT 與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)（血清hs-CRP、腹透液hs-CRP、腹透液WBC）進(jìn)行相關(guān)性分析，均呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性，提示PCT 與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)之間可能相互發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)炎癥發(fā)展進(jìn)程?？紤]到PCT 水平與感染及全身炎癥反應(yīng)的程度成正相關(guān)，可以判斷感染的嚴(yán)重程度，并能評(píng)價(jià)病情的恢復(fù)情況及評(píng)估預(yù)后，本研究對(duì)感染不同時(shí)間的血清及腹透液標(biāo)本進(jìn)行PCT 測(cè)定,發(fā)現(xiàn)感染24h 后，血清及腹透液PCT 達(dá)高峰；感染72h 較感染24h 顯著下降.恢復(fù)至感染初期水平，這與PCT 的代謝特點(diǎn)相符合，同時(shí)PCT 的下降考慮與抗感染治療相關(guān)。研究顯示，血清及腹透液PCT 水平在診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎上有較高的特異性及靈敏度，同時(shí)亦可作為抗感染治療療效的良好指標(biāo)。

綜上所述，在腹透相關(guān)性腹膜炎中，PCT 是能盡早反映機(jī)體細(xì)菌感染的炎癥性指標(biāo)，其腹透液中的敏感性較hs-CRP 高，由此可見(jiàn)，降鈣素原作為一種全身性細(xì)菌感染的新型生物標(biāo)志物，在腹透相關(guān)性腹膜炎的早期診斷中具有較高的敏感性和特異性，可能作為腹透相關(guān)性腹膜炎的生物標(biāo)志物。