呂水清 張東偉

帕金森?。╬arkinson's disease，PD）是中老年人常見的中樞神經系統(tǒng)退行性疾病，具有較高的致殘率和病死率，其主要癥狀包括運動癥狀和非運動癥狀，相較于運動癥狀，PD 伴發(fā)非運動癥狀是影響患者生命質量更為主要的原因[1]。其中抑郁是常見的非運動癥狀之一，據(jù)文獻報道，PD 合并抑郁（PD-D）的發(fā)病率為2.7%～90%，而治療率僅20%～30%[2-3]。研究證實，PD 合并抑郁不僅加速患者運動癥狀的進展，而且影響患者日常生活能力，給社會和家庭帶來嚴重負擔[4]。因此關注帕金森情感障礙特別是抑郁的非運動癥狀尤為重要，本研究旨在分析帕金森合并抑郁患者的臨床特點及其相關因素，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2016 年12 月—2018 年12 月神經內科門診及住院的原發(fā)性帕金森患者145 例，收集人口統(tǒng)計學變量包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、受教育程度等。本研究經過本院醫(yī)學研究倫理委員會審核通過（倫理批號：倫審第2016035 號），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）所有PD 患者均符合2016 年版中國帕金森的診斷標準[5]；（2）病情穩(wěn)定，無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的嚴重并發(fā)癥；無癲癇病史及腦部手術史等；（3）有較完整的病例資料、中樞神經系統(tǒng)和相關實驗室檢查資料；（4）自愿參加本研究，能正確完成量表調查。排除標準：（1）各種繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征患者；（2）有腦血管病、腦外傷及腦部手術等病史；（3）存在語言障礙、嚴重聽力或視力障礙、嚴重心肺肝腎功能不全或昏迷而不能配合完成相關量表；（4）合并惡性腫瘤等其他全身性嚴重疾病。

1.3 方 法

1.3.1 PD 合并抑郁（PD-D）的評定 PD-D 的診斷依據(jù)為PD 中抑郁癥的診斷標準[6]，系統(tǒng)疾病、器質性精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致的抑郁癥患者和服用抗抑郁藥物的患者不納入分析，以24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定患者抑郁程度，將HAMD 評分≥8 分并符合上述診斷標準的患者為PD-D 組，其中＜8 分為無抑郁，8～20 分為輕度抑郁，21～35 分為中度抑郁，≥36 分為重度抑郁。

1.3.2 PD 嚴重程度分級 根據(jù)修訂的Hoehn-Yahr分級量表[7]對PD 患者嚴重程度進行評級，其中1～2.5級為早期，3～5 級為中晚期；同時還根據(jù)帕金森評定量表III（UPDRS-III）進行運動評分[8]分為≤20 分，＞20～≤30 分，＞30～≤40 分，＞40 分；根據(jù)PD 病程分為≤1 年，＞1 年～≤3 年，＞3 年～≤7 年，＞7 年。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組資料間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料，采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析帕金森病抑郁與基本資料、疾病嚴重程度等的相關性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PD 合并抑郁發(fā)生率 145 例PD 患者中，87 例診斷PD-D，占60.00%，其中輕度抑郁75.86%（66/87例），中度抑郁18.39%（16/87 例），重度抑郁5.75%（5/87）。其余58 例（40.00%）為PD-ND 組。

2.2 PD-D 組與PD-ND 組HAMD 各項因子比較PD-D 組較PD-ND 組軀體化焦慮、強迫癥狀、睡眠障礙、絕望感/自卑感、認知力、遲緩分值更高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而PD-D 組較PD-ND 組體重、日夜變化分值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 PD-D 組與PD-ND 組人口學變量、病程、病情程度、運動功能比較 與PD-ND 組比較，PD-D 組起病年齡輕，病程長，受教育水平低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；且較PD-ND 組，PD-D 組病程更長，H-Y分級、UPDRSIII 運動評分更高（P＜0.05），見表2。

表1 PD-D 組和PD-ND 組患者HAMD 各項因子分值比較（分，±s）

表1 PD-D 組和PD-ND 組患者HAMD 各項因子分值比較（分，±s）

注：PD-D：帕金森病合并抑郁；PD-ND：帕金森病不合并抑郁；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

表2 PD-D 組與PD-ND 組人口學變量、病程、病情程度、運動功能比較

表3 PD-D 與相關因素的logistic 回歸分析

2.4 PD-D 與相關因素（起病年齡、受教育水平、病程、H-Y 分級及UPDRSIII 運動評分）的logistic 回歸分析 相關分析顯示，PD-D 與病程、H-Y 分級、UPDRSIII 運動評分呈正相關（P＜0.05），與起病年齡、受教育水平呈負相關（P＜0.05），見表3。

3 討論

抑郁普遍存在于PD 患者中，嚴重影響PD 患者的情緒和生活質量，因此對PD 合并抑郁的診斷和治療具有重要意義。

研究表明，抑郁癥可發(fā)生在PD 發(fā)病的各個階段，甚至會早于運動癥狀出現(xiàn)[9]，伴抑郁癥狀的患者發(fā)展為PD 的可能性為無抑郁患者的3.24 倍。關于PD-D 的患病率在不同的研究中存在很大的差異，從2.7%到90%不等，這種差異可能是由于不同的診斷標準、評分量表、樣本量和研究人群造成的[2]。本研究發(fā)現(xiàn)60%的PD 合并抑郁，且以輕中度抑郁為主，這與Pinto 等[10]報道的相類似。同時研究也發(fā)現(xiàn)PD-D主要臨床特點為軀體化焦慮、強迫癥狀、睡眠障礙、絕望感、自卑感、認知力障礙、遲緩等，這提示我們PD 合并上述癥狀時我們需考慮PD-D 的存在，使PD-D 得到進一步的診斷和治療。

PD 合并抑郁的發(fā)病機制目前尚不明確，一般認為其發(fā)病因素主要包括內源性的生物學因素和外源性的心理社會因素。大多數(shù)研究顯示，黑質紋狀體及中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經元的進行性缺失，進而影響5 羥色胺的減少是PD-D 發(fā)生的主要原因[11]。另外位于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺D3 受體參與情緒和行為的調控，敲除D3 受體的小鼠可表現(xiàn)焦慮-抑郁樣癥狀[12]。PD-D 的發(fā)生與大腦邊緣系統(tǒng)非多巴胺神經系統(tǒng)的變化也有關系，PD 抑郁程度與雙側海馬和右側杏仁核體積呈負相關，與前扣帶皮層的體積呈正相關[13]。因此說明多巴胺系統(tǒng)和非多巴胺系統(tǒng)對PD-D 的發(fā)生均起著重要的作用。另外PD-D 的發(fā)生與自身疾病和社會心理因素也有關，病情進展快、經濟負擔重、對自身疾病認識不足都可能是其危險因素。

Weintraub 等[14-15]提出PD-D 與性別、年齡等無相關性，而起病年齡輕、受教育程度低，病程長，病情重，易發(fā)生抑郁，這與本研究結論一致。本研究發(fā)現(xiàn)PD-D 組起病年齡輕，病程長，受教育水平低，而與性別、年齡無明顯相關性。且相關分析顯示PD-D 與病程、H-Y 分級、UPDRSIII 運動評分呈正相關，與起病年齡、受教育水平呈負相關。原因可能是患者起病年齡輕，對疾病產生的心理負擔大，不能接受社會地位及勞動能力下降的事實。受教育程度低，不能客觀的認識自己的疾病，缺乏對精神生活和心理健康的關注，從而不能主動尋找疏導情緒的途徑。H-Y 分級高，UPDRS 運動評分高，病情重，病程長，動作遲緩和肌張力增高，工作和生活能力受損，不能接受患病事實或不被配偶及家庭成員接受，易合并抑郁，且隨著疾病的進展，中樞神經遞質水平（多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等）及神經營養(yǎng)因子等發(fā)生變化，可加重抑郁的發(fā)生[15]。因此，對于起病年齡輕，病程長，病情重的PD 患者我們需更加關注其情緒障礙特別是抑郁，盡早給予診斷和干預治療。

PD-D 在臨床工作中比較常見，對患者生活質量有很大的影響，因此臨床醫(yī)生對這部分病人應該更加關注，盡早診斷和治療。