陳 茜 徐靖宏 蔣金珩

燒傷后遺留的蹼狀、條索狀攣縮性瘢痕不僅影響美觀，還可造成功能障礙，嚴重影響患者生活質量。外科手術修復是現(xiàn)階段治療燒傷后瘢痕攣縮的主要手段，包含Z 字及V-Y、Y-V 成形術、游離皮片移植術、皮下組織蒂菱形皮瓣成形術等術式，其中游離皮片移植術是臨床治療瘢痕攣縮的經(jīng)典術式，皮瓣成活率較高，近期療效良好，但術后復發(fā)風險較高，遠期療效不甚理想[1]。相對而言，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術具有創(chuàng)傷小、手術用時短、血液供應豐富、復發(fā)率低等優(yōu)勢[2]。本研究采用皮下組織蒂菱形皮瓣成形術治療燒傷后瘢痕攣縮患者41 例，探究該手術方式療效、安全性及其對術后復發(fā)率和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年2 月—2018 年1 月于浙江省義烏市中心醫(yī)院燒傷整形科收治的燒傷后瘢痕攣縮患者82 例，根據(jù)患者意愿選擇手術方式分為觀察組（施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術）和對照組（施行游離皮片移植術），各41 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準（1）納入標準：瘢痕部位關節(jié)受限，活動范圍占正常范圍50%以上；患者知曉本研究，自愿簽署知情同意書；（2）排除標準：重要臟器功能障礙者；增生性瘢痕者；切痂植皮后瘢痕者；手術禁忌證者；依從性差，無法配合手術治療者。

1.3 手術方法 對照組施行游離皮片移植術。氣管插管全麻，松解瘢痕，結合瘢痕攣縮面積明確供區(qū)皮片大小，潛行分離供區(qū)皮片，待張力消失后，將其轉移至瘢痕攣縮區(qū)域，拉攏并縫合創(chuàng)面。同時縫合蒂部時需注意控制張力，以免影響血運。觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術。氣管插管全麻，將瘢痕攣縮部位張力線作為菱形皮瓣長軸線，銳角位于瘢痕攣縮線上60°左右，皮瓣邊長是瘢痕攣縮線1/2～1/3。針對較短瘢痕攣縮，設計1 個菱形皮瓣；針對較長瘢痕攣縮，設計≥2 個串聯(lián)菱形皮瓣。以皮瓣兩鈍角頂點為起點，向外作延長切口，松解瘢痕，順皮瓣長軸線切開，確保深筋膜層充分暴露，剝離皮瓣周圍組織，以免皮下組織蒂損傷減少血液供應。菱形皮瓣兩鈍角Y 形切口呈V 形推進縫合，兩銳角V 形切口呈Y形推進縫合，最后閉合創(chuàng)面，見圖1。

圖1 皮下組織蒂菱形皮瓣設計示意圖

1.4 觀察指標（1）統(tǒng)計兩組皮瓣成活率（通過皮膚溫度、顏色、腫脹程度及毛細血管回流判斷皮瓣成活情況）[3]、創(chuàng)面愈合時間（達一期愈合或二期愈合的時間）[4]及并發(fā)癥（皮片壞死、感染、出血）。（2）術后隨訪1 年，統(tǒng)計兩組復發(fā)率及生活質量。生活質量評分采用美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表（the medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）[5]，從軀體疼痛、健康狀況、生理職能、心理功能等維度評估，得分越高生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者一般資料比較 觀察組男22 例，女19 例；年齡10～69 歲，平均（41.78±14.96）歲；病程4～50 個月，平均（12.24±6.90）個月；燒傷原因：熱燒傷25 例，火燒傷16 例；瘢痕攣縮部位：足背部7 例，腹股溝4 例，肘部9 例，面部8 例，頸部7 例，腋窩6 例。對照組男21 例，女20 例；年齡11～68 歲，平均（45.34±17.67）歲；病程5～50 個月，平均（10.10±6.08）個月；燒傷原因：熱燒傷23 例，火燒傷18 例；瘢痕攣縮部位：足背部8 例，腹股溝3 例，肘部10 例，面部8 例，頸部9 例，腋窩3 例。兩組患者性別、年齡、病程、燒傷原因、瘢痕攣縮部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較 兩組皮瓣全部成活，觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較（天，±s）

表1 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者療效比較（天，±s）

注：對照組施行游離皮片移植術；觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術

2.3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者并發(fā)癥比較 與對照組比較，觀察組皮片壞死、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者復發(fā)率比較 術后隨訪1 年，觀察組無脫落病例，對照組脫落2 例。觀察組復發(fā)率2.44%（1/41），對照組25.64%（10/39）。兩組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.073，P=0.003）。

2.5 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較 術前兩組SF-36 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。術后1 年，觀察組SF-36 各維度評分均升高，對照組軀體疼痛、健康狀況、生理職能分值較術前均升高（P 均＜0.05），其中觀察組軀體疼痛、生理職能、心理功能分值明顯高于對照組（P 均＜0.05），而兩組健康狀況差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。見表3。

3 討論

燒傷后瘢痕攣縮患者臨床多以外科手術治療為主，常見術式有Z 成形術和游離皮片移植術。Z 成形術可通過松解攣縮起到治療目的，但其皮瓣角度過大時無法縫合，過小時易致瓣尖缺血性壞死，進而影響創(chuàng)面愈合[6]。同時，皮瓣連接處需修整褶皺皮膚，從而降低皮膚利用率。游離皮片移植術通過大面積取皮覆蓋創(chuàng)面，可修復多個不同解剖亞單位[7]。但該術式皮瓣質地薄，易致皮膚潰瘍，從而加重瘢痕增生、攣縮畸形，降低皮瓣成活率。而全厚皮及中厚皮片移植受供皮區(qū)遺留瘢痕、自體皮源不足等因素影響，臨床應用受到限制。本研究顯示，經(jīng)游離皮片移植術治療后，皮瓣成活率100%，創(chuàng)面愈合時間為（12.51±3.49）天，并發(fā)癥發(fā)生率24.39%?？梢娪坞x皮片移植術在提高燒傷后瘢痕攣縮患者皮瓣成活率中存在一定價值，但其在創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面仍需改進。

皮下組織蒂菱形皮瓣成形術術式實際是指長短軸兩個方向上的組合V-Y、Y-V 成形術，以垂直皮下蒂作為蒂菱形皮瓣，有助于提供充足血供，減少皮下瓣尖壞死風險，提高皮瓣成活率，加快創(chuàng)面愈合[8]。本研究顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間較對照組縮短（P＜0.05），且皮瓣成活率100%。而且并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率低于對照組（P＜0.05）。

對于燒傷后瘢痕修復，不僅僅局限于功能性重建，還追求外觀改善，以減少對患者心理、生理等方面的影響[9]。鑒于此，本研究選用SF-36 量表評估兩組生活質量。結果顯示，術后1 年實驗組軀體疼痛、生理職能、心理功能分值均高于對照組（P 均＜0.05），原因在于皮下組織蒂菱形皮瓣成形術能減少瘢痕面積，防止瘢痕增生及再次攣縮牽拉，大大降低了瘢痕對手術效果及患者心理、生理等方面的負面影響，這對提高術后生活質量具有積極臨床意義。

表3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較（分，±s）

表3 兩組燒傷后瘢痕攣縮患者SF-36 評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；SF-36：簡明健康測量量表；對照組施行游離皮片移植術；觀察組施行皮下組織蒂菱形皮瓣成形術