安超 于杰 于曉玲 程志剛 韓治宇 劉方義 梁萍

肝癌種植轉(zhuǎn)移經(jīng)常出現(xiàn)在手術(shù)切除或經(jīng)皮穿刺后，被認為是腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的一種特殊形式，目前尚缺少有效的治療手段[1]。手術(shù)切除是其主要的治療方式，但由于腫瘤患者身體條件差，手術(shù)造成胸腹壁缺損需進一步行整形手術(shù)等原因，大部分患者無法進行手術(shù)[2]。超聲引導(dǎo)下微波消融是一種可替代手術(shù)切除的局部根治性技術(shù)，其通過超聲引導(dǎo)微波天線經(jīng)皮進入瘤內(nèi)，引起分子高速摩擦迅速升溫，造成實體腫瘤凝固性壞死達到原位滅活的作用。鑒于其微創(chuàng)、重復(fù)性好等特點，非常適合胸腹壁種植轉(zhuǎn)移的治療[3]。本研究重點探討微波消融治療種植轉(zhuǎn)移灶的有效性和可行性，分析患者的總體生存情況并研究影響預(yù)后的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

選取2007年1月至2017年1月在中國人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科收治的肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移后接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的患者。納入標準:（1）種植灶在影像圖上清晰顯示；（2）腫瘤數(shù)量不超過2個；（3）患者無凝血功能障礙。排除標準:（1）腫瘤位于兩側(cè)；（2）患者存在血管癌栓或遠處轉(zhuǎn)移。最終納入符合標準的患者15例，其中男13例，女 2例，平均年齡（57.2±17.6）歲，平均腫瘤直徑（2.4±1.3）cm。15例患者共有種植腫瘤17個。所有腫瘤在消融前均行超聲引導(dǎo)下活檢，病理診斷為肝細胞癌。肝癌種植轉(zhuǎn)移定義為在手術(shù)切口或者穿刺針道附近胸、腹壁皮下組織或肌肉層出現(xiàn)單個或多個類圓形腫塊，其影像學(xué)表現(xiàn)與肝內(nèi)病灶一致，均是動脈期快速增強，門脈期快速消退，呈“快進快出”的肝癌典型表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲胎蛋白急劇增高。

二、儀器與方法

1.儀器:Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，4V1相控陣探頭（頻率4.0 MHz）（德國西門子公司），完成種植灶穿刺活檢及消融治療操作。KY-2000水冷循環(huán)微波消融儀（南京康友公司），該設(shè)備包括兩根微波天線（15G），直徑 1.9 mm，長度 18 cm，具有 2450 MHz的頻率可形成1～100 W的功率。采用水冷循環(huán)冷卻方式降低針桿溫度，配備全自動麻醉機及心電監(jiān)護儀。

2.手術(shù)方法:患者取左側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，術(shù)前通過MRI或CT對種植灶進行定位，制定好穿刺路徑。皮下注射1%利多卡因進行局部麻醉，在消融前通過超聲引導(dǎo)下使用活檢槍取2～3條組織用于病理檢驗。然后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將微波天線植入腫瘤內(nèi)部，對于直徑<2 cm的腫瘤使用1根天線，直徑≥2 cm的腫瘤使用2根天線。當(dāng)天線順利植入后打開微波消融儀，設(shè)置消融功率為50 W，消融時間10 min進行消融，消融5 min瘤內(nèi)溫度可升至50～60℃。為避免腫瘤局部進展，在腫瘤完全被高回聲氣泡包圍進一步向外擴0.5～1.0 cm。消融結(jié)束后于胸腹壁處放置冰袋以避免皮膚灼傷。

三、術(shù)后隨訪和技術(shù)評價

消融結(jié)束后1個月隨訪，行常規(guī)體檢、實驗室檢查和增強MRI。然后每3個月隨訪1次，當(dāng)病情穩(wěn)定后可調(diào)至每6個月隨訪1次。技術(shù)有效定義為消融結(jié)束后1個月內(nèi)在消融區(qū)附近未出現(xiàn)符合肝癌影像學(xué)表現(xiàn)的腫塊[4]。腫瘤局部進展定義為從消融手術(shù)日到隨訪截止時，在消融區(qū)周邊出現(xiàn)形狀特異、具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的結(jié)節(jié)?？傮w生存時間定義為從消融手術(shù)日到隨訪截止時間，患者出現(xiàn)死亡或者隨訪時間截點作為結(jié)局。肝內(nèi)病灶控制定義為隨訪過程中接受手術(shù)或消融治療的肝內(nèi)腫瘤未出現(xiàn)局部進展視為控制好，反之視為控制差。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移患者的一般資料

中位隨訪期是 27.8（3.8～67.2）個月，15 例肝癌患者出現(xiàn)胸、腹壁種植轉(zhuǎn)移，其中胸壁種植轉(zhuǎn)移5例，腹壁種植轉(zhuǎn)移10例；2例患者合并有丙肝，其余均是乙肝；腫瘤病理類型8例為中分化，7例為高分化，見表1。

二、肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移患者的消融治療結(jié)果

所有患者均成功接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療，技術(shù)有效率100%，消融術(shù)后未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。1例男性患者，56歲，經(jīng)病理證實為肝細胞癌，腫瘤位于S4段近肝被膜處，最大直徑為1.3 cm；完善術(shù)前檢查，通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝內(nèi)腫瘤，術(shù)后1個月行MRI復(fù)查示腫瘤完全壞死，經(jīng)半年隨訪，增強MRI發(fā)現(xiàn)在胸壁上出現(xiàn)一T2WI高信號，動脈期高信號的類圓形結(jié)節(jié)，考慮胸壁種植轉(zhuǎn)移見（圖1）。另1例患者男性，47歲，右側(cè)腹壁發(fā)現(xiàn)2個類圓形結(jié)節(jié)，考慮腹壁轉(zhuǎn)移，經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療后，2個結(jié)節(jié)完全凝固性壞死，增強MRI隨訪未見殘余腫瘤或局部進展（圖2）。

表1 15例肝癌種植轉(zhuǎn)移患者的基線特征

圖1 不肝細胞癌種植轉(zhuǎn)移典型病例（男性，65歲，增強MRI示肝臟S4段1.4 cm×1.3 cm×1.0 cm結(jié)節(jié)）行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療前后

圖2 肝癌腹壁種植轉(zhuǎn)移典型病例（男性，54歲）行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療前后

三、肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移患者的生存結(jié)局

患者 0.5、1、2年的累積局部進展率分別為6.7%、23.0%、23.0%；1、3、5年的累積總生存率分別為 80.0%、61.7%、46.3%（圖 3）。

圖3 肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移患者的局部進展率和總生存率

四、肝癌患者胸腹壁種植轉(zhuǎn)移的影響因素分析

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示年齡>65歲、肝內(nèi)病灶控制差及腫瘤分型差是影響肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的危險因素，見表2。

表2 多因素Cox回歸分析肝癌患者胸腹壁種植轉(zhuǎn)移的影響因素

討 論

胸腹壁種植轉(zhuǎn)移主要由沿著穿刺針道或手術(shù)切口的肝癌細胞粘貼或飛濺產(chǎn)生的[5-6]，盡管這種并發(fā)癥的發(fā)生率極低，但因影響患者的后續(xù)治療，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。伴隨著影像引導(dǎo)下消融技術(shù)的廣泛開展，大部分研究已經(jīng)報道了不同消融方式術(shù)后種植的發(fā)生率，分別是射頻消融后0.005%～12.5%，微波消融后0.44%～0.75%和冷凍消融后0.76%[7-9]。手術(shù)切除是種植轉(zhuǎn)移灶的一線治療方式，Takemura等[10]研究發(fā)現(xiàn)，若肝內(nèi)病灶控制良好，手術(shù)切除種植灶可有效延長生存期，1、3、5年的總生存率分別為71%、44%和39%。這顯然是患者可以接受的結(jié)果，然而臨床實際中大部分患者由于身體條件差無法進行手術(shù)切除。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融是近年來發(fā)展較迅速的技術(shù)之一，通過水冷循環(huán)泵可以引起瘤內(nèi)迅速升溫，熱場范圍擴大，將之前直徑3 cm的腫瘤適應(yīng)范圍擴大為直徑5 cm甚至更大[11]。中國人民解放軍總醫(yī)院梁萍主任團隊一直致力于微波消融治療實體腫瘤的研究，經(jīng)大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，早期肝癌經(jīng)微波治療后，其5年生存率可達53%以上[12]。但目前很少有研究報道微波消融用于胸腹壁肝癌種植轉(zhuǎn)移的治療，本研究經(jīng)過長期隨訪，在數(shù)千例肝癌患者中發(fā)現(xiàn)15例種植轉(zhuǎn)移，并全部進行微波消融治療，均未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，5年生存率令人滿意，盡管納入樣本量及評估方式存在差異，但與先前手術(shù)切除種植灶研究相比，微波消融的局部控制和總體生存情況更佳，且具有微創(chuàng)、省錢、出血少等特點，可成為替代手術(shù)切除種植轉(zhuǎn)移灶的一種新技術(shù)。

本研究行多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、肝內(nèi)病灶控制及腫瘤分型是決定患者總體生存情況的關(guān)鍵因素。先前研究也證實年齡和腫瘤特征會影響患者生存預(yù)后[13-15]。需要臨床醫(yī)師關(guān)注的是，由于納入患者的身體條件和肝功能儲備較好，而微波消融治療種植轉(zhuǎn)移灶的技術(shù)有效率達100%，肝癌患者發(fā)生種植轉(zhuǎn)移并未影響到整體的生存結(jié)果，反而是肝內(nèi)的病灶控制對生存的影響更大，因此，對于種植轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)首先治療肝內(nèi)病灶，同時處理轉(zhuǎn)移灶會改善患者的生活質(zhì)量。微波消融技術(shù)的推廣會極大改善種植轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融具有精準、實時、微創(chuàng)等優(yōu)點，非常適合治療肝癌胸腹壁種植轉(zhuǎn)移，能夠達到令人滿意的腫瘤結(jié)局。此外在治療種植灶的同時需要注意對肝內(nèi)病灶的控制。