盧 蕊，楊云云，韓德貴

關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)目前尚無(wú)統(tǒng)一定義，我國(guó)將≥3次，并在孕28 w前的胎兒丟失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但大部分專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)就應(yīng)該予以重視，因?yàn)槠湓俅伟l(fā)生流產(chǎn)的概率與三次者接近[1]。自然流產(chǎn)的發(fā)病率較高，占生育期婦女的1/5左右，其中發(fā)生流產(chǎn)≥2次者占5%，而≥3次者占1%，且流產(chǎn)頻次越高，再次流產(chǎn)的概率也越高[2]。有研究指出，通過(guò)監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，可以了解子宮內(nèi)胎兒、胎盤的發(fā)育情況和妊娠狀態(tài)，預(yù)測(cè)有流產(chǎn)史患者發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的概率[3-4]，且早期干預(yù)參數(shù)異常的患者，可以改善患者的妊娠結(jié)局[5]。本研究通過(guò)比較復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的早孕期妊娠婦女與正常早孕期妊娠婦女子宮動(dòng)脈血流指標(biāo)，包括收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI)，以探討監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月～2018年7月在醫(yī)院就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者40例作為觀察組，另選取同期在醫(yī)院接受產(chǎn)檢的40例正常早孕期妊娠婦女作為對(duì)照組。其中觀察組年齡21～31（23.22±8.20）歲；對(duì)照組年齡 21～33（23.08±8.15）歲。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],即有≥2次的妊娠失敗史；檢查時(shí)孕周＜12 w。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；檢查時(shí)孕周＜12 w。

兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮畸形、子宮附件炎癥、腫瘤；染色體異常；惡性腫瘤；合并全身感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病；合并心、腦、肝等重要臟器嚴(yán)重病變；臨床資料缺失；隨訪過(guò)程中失去聯(lián)系；存在可能影響本研究結(jié)果的相關(guān)疾??；精神障礙者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究檢查均知情，并簽署知情同意書。

1.3 檢查方法 均用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子集團(tuán)Philips iu 22）進(jìn)行腹部超聲檢查。囑受檢者保持安靜，仰臥位，先對(duì)腹部進(jìn)行產(chǎn)科一般項(xiàng)目檢查，然后在宮頸口水平側(cè)開1～2 cm處，對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流行3個(gè)周期的頻譜檢測(cè)，記錄受檢者的S/D、RI、PI，其中RI為S與D的差值占S的比例，PI為S與D的差值乘以S與D的和的乘積的2倍。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象入組時(shí)的子宮動(dòng)脈血流S/D、RI、PI；所有研究對(duì)象均得到有效隨訪，統(tǒng)計(jì)最終妊娠結(jié)果，包括正常分娩、流產(chǎn)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用ROC曲線，分析子宮動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)流產(chǎn)的診斷價(jià)值，并尋找各參數(shù)最佳診斷閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組平均流產(chǎn)次數(shù)大于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組年齡、體重、孕周比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

2.2 兩組子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較 觀察組的S/D、RI、PI值均明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組S/D、RI、PI值比較（n=40）

2.3 兩組最終妊娠結(jié)果比較 隨訪9個(gè)月，觀察組胎兒順利分娩5例，自然流產(chǎn)35例，流產(chǎn)率為87.5%；對(duì)照組正常分娩38例，流產(chǎn)2例，流產(chǎn)率5.0%，觀察組的流產(chǎn)率較對(duì)照組高（P＜0.05）。

2.4 S/D、RI、PI各參數(shù)對(duì)流產(chǎn)的診斷價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果顯示，單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用S/D、RI、PI監(jiān)測(cè)時(shí)，診斷流產(chǎn)的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.787、0.755、0.768，0.828，S/D、RI、PI的診斷閾值分別為2.582、0.754、1.293。3個(gè)指標(biāo)中S/D的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)，聯(lián)合檢測(cè)S/D、RI、PI的AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的 AUC（表3）。

表3 子宮動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測(cè)流產(chǎn)的效能

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮血流變化 妊娠子宮血液供應(yīng)主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈，是胎兒和母體進(jìn)行氧氣、營(yíng)養(yǎng)、代謝產(chǎn)物交換的主要場(chǎng)所，是母體與胎兒聯(lián)系的唯一通道[6]。當(dāng)胎兒血液循環(huán)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，因胎兒發(fā)育程度還不夠，不足以通過(guò)產(chǎn)科常規(guī)檢查判定其生長(zhǎng)發(fā)育狀況。但在胎兒發(fā)育異常出現(xiàn)之前，子宮動(dòng)脈循環(huán)阻力已經(jīng)發(fā)生變化，所以，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈循環(huán)阻力來(lái)間接了解胎兒的宮內(nèi)發(fā)育狀況。S/D、PI、RI均是評(píng)估子宮動(dòng)脈血流的重要參數(shù)，其檢測(cè)簡(jiǎn)便易行，可在一定程度上反映子宮血流阻力情況。本研究比較有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病孕婦與正常孕婦的S/D、PI、RI指數(shù)變化，旨在分析它們預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床價(jià)值。

子宮動(dòng)脈血流S/D、PI、RI是通過(guò)測(cè)定子宮動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值的值計(jì)算得出。其中S/D是子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期峰值流速的比值，反映胎盤與子宮間的循環(huán)阻力；PI、RI分別是是子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)，也可反映子宮動(dòng)脈血管阻力。子宮動(dòng)脈血流S/D、PI、RI的動(dòng)態(tài)變化，是幫助客觀分析胎兒和母體健康狀況的重要依據(jù)[7]。正常妊娠時(shí)，隨著妊娠周數(shù)的增加，子宮動(dòng)脈血管阻力下降，S/D、PI、RI值也逐漸下降，從而滿足胎兒對(duì)血供的需求。如果在孕20 w時(shí)，S/D、PI、RI還未降至正常范圍，常提示有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者S/D、PI、RI值明顯高于正常妊娠婦女，且流產(chǎn)次數(shù)越多，S/D、PI、RI值越高[10-11]。Velauthar等[12]的研究指出，孕早期子宮動(dòng)脈血流指數(shù)明顯增高，可以預(yù)測(cè)不良的妊娠結(jié)局。本研究中，觀察組的 S/D、RI、PI水平比對(duì)照組更高（P＜ 0.05），且觀察組流產(chǎn)的比例也比對(duì)照組高，與以上研究結(jié)果一致。提示有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的孕婦，其子宮血管阻力會(huì)比正常孕婦更高，其機(jī)制可能是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠婦女的凝血系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管血栓形成，胎盤血供不足，缺血缺氧，影響胚胎成功種植和生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，已知因素可能有母體因素、遺傳因素、免疫因素等，早期預(yù)測(cè)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，對(duì)順利妊娠至關(guān)重要。有報(bào)道指出，在診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的價(jià)值方面，子宮動(dòng)脈血流S/D、PI、RI的準(zhǔn)確度都很高[13]。 本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用S/D、RI、PI檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流的AUC值分別為0.786、0.756、0.776， 而聯(lián)合檢測(cè) S/D、RI、PI的 AUC大于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的AUC。說(shuō)明S/D、RI、PI 3個(gè)指標(biāo)都能很好地預(yù)測(cè)診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，而三者聯(lián)合的診斷價(jià)值更高。對(duì)于臨床存在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者，在孕中密切監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)指標(biāo)的變化，有利于及時(shí)干預(yù)治療。

綜上所述，子宮動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，不僅能了解子宮動(dòng)脈血流的狀況，還能對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)起到很好的預(yù)測(cè)作用，具有較高的臨床價(jià)值。