卿偉，唐利群，鄒兆華，羅爽，文小燕

（德陽市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 德陽 618000）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD）是終末期腎臟病的主要替代治療方式之一，因其具有保護殘余腎功能、操作方便、節(jié)約費用等優(yōu)點，在臨床中得到普遍應用[1-2]。由于透析治療是一個長期漫長的過程，因此病人的自我保護意識、操作質量、治療依從性將直接影響透析效果[3]。研究顯示[4]，腹膜透析患者的自我護理能力呈中低水平，自我護理能力的不足會引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及腹膜透析的失敗。因此，提高病人的自我護理能力是管理疾病較好的方法[5-6]。情景模擬式教學法是指在一種高度仿真的情景中獲取知識和提高能力的教學方法[7]，因此，本研究通過設計腹膜透析患者置管術圍手術期的各種情景，培訓患者的操作技能，以提高其自我護理能力。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2018 年3 月在我院行腹膜透析置管術的患者，納入標準：選擇腹膜透析為主要治療方式的患者，年齡≥18 歲，患者一般情況良好、能有效進行溝通，自愿參與研究；排除標準：有其他它較為嚴重的基礎疾病患者，嚴重殘疾、精神異常及聽力和視力障礙，完全由家屬操作的患者。共納入92 名患者，采用隨機數(shù)字表達法將其分為對照組和觀察組各46 例，對照組患者男25 例，女21 例，年齡23-74 歲，平均（48.62±11.55）歲；觀察組男24例，女22例，年齡25-71歲，平均（49.24±12.53）歲；所有患者在年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,具有可比性。本研究方案已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對本研究均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組患者采用常規(guī)的圍手術期護理，包括術前的健康教育：（1）術前評估，病人的身體情況，家庭情況和社會支持情況；（2）術前知識宣教：內(nèi)容有腹膜透析相關知識、飲食指導、皮膚指導、居家環(huán)境準備和用物準備；（3）術后護理。7 日操作培訓法：包括病人腹膜透析操作流程、居家護理要點，以及腹透門診隨訪。

1.2.2 觀察組（1）建立檔案

由腹膜透析?？曝熑巫o士建立患者的健康檔案，包括患者的基本資料、手術情況、管道情況、生化檢查指標、門診隨訪情況，并于“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”進行登記。

（2）圍手術期情景模擬式教學方案

①教學團隊的建立：組建由1 名腎內(nèi)科護士長作為組長，3 名腹透?？谱o士及1 名腹透?？漆t(yī)生作為組員的腹膜透析圍手術期教學團隊。團隊成員要求：接受過腹透專業(yè)化培訓，腹透經(jīng)驗超過3 年，具備內(nèi)外科一定的護理經(jīng)驗，具備良好的溝通能力。

②腹透模型的設計：采用腹透患者使用的腰帶，在腰帶的孔道處塞入一根腹膜透析管并將其固定，遠端夾閉?；颊呔毩暡僮鲿r將腰帶固定于手術部位，模擬一真實的腹透管道，可進行排氣、換液等操作聯(lián)練習。

③教學方案的設置：參考2006 年國際腹透學 會（International Society of Peritoneal Dialysis,ISPD）發(fā)表的腹透培訓指南[8]、以及本科室腹透患者的實際情況，設置患者術前和術后的教學內(nèi)容，包括理論培訓和操作培訓，詳見表1。理論培訓地點選擇辦公室，具備板書、網(wǎng)絡、影音等設備，操作培訓地點選擇治療室，模擬居家的環(huán)境，且具備腹透操作的要求（包括空間、光線、物品、消毒技術等）。術前采用設計的腹透模型在模擬的居家環(huán)境中對患者進行操作指導和練習,使患者提前進入角色進行體驗；術后則通過設置各種案例進行情景演練，例如操作途中物品或者環(huán)境的污染、物品準備不齊全、引流不暢、液體滲漏、疼痛和并發(fā)癥的出現(xiàn)等，以及護士與患者進行角色互換，護士進行操作并設計缺陷，讓患者指出操作中存在的問題，以此來對患者的操作流程進行指導和完善。每次培訓完進行考核，根據(jù)考核結果相應增加培訓計劃，對于理論與操作考核均通過患者準予出院。

（3）隨訪系統(tǒng)

建立患者出院后的隨訪系統(tǒng)，包括每周二下午開設的腹透門診，由腹透?？谱o士和醫(yī)生坐診；建立腹透患者微信群，可發(fā)送腹透相關知識、健康教育內(nèi)容等，同時提供腹透病人間互相交流的平臺；開展腹透患者聯(lián)誼會，促進患者身心健康的發(fā)展。

1.2.3 結局指標

（1）自我護理能力

采用自護能力測定量表 (ESCA)對患者在出院時進行自我護理能力的評價，ESCA 量表包括自我責任感、自我概念、健康知識水平、自我護理技能4個維度，總分172 分，分值越高患者的自我護理能力越好。

（2）出院時操作考核成績。

（3）平均住院日。

（4）出院半年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并分析，計量資料采用（±s）表示，比較應用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，比較應用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自我護理能力及操作考核成績

觀察組患者自我護理能力及操作考核成績明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 腹膜透析患者培訓計劃

表2 兩組患者自我護理能力及操作考核成績比較

2.2 平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者平均住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者平均住院日及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腹膜透析是一種居家治療的透析模式，操作者往往是患者自己或家屬，所以對于腹膜透析患者來講，操作培訓顯得非常重要[9]。我科傳統(tǒng)的培訓方法主要是以觀看教學片及腹膜透析護士講解、示范為主，沒有專門的模型供患者操作，患者只有在自己行置管術后才有機會進行練習，且受腹膜透析處方的限制及術后傷口疼痛等不適，患者親手操作的時間會滯后且機會較少。情景模擬式教學是利用模擬技術設計高仿真模擬患者和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學的一種教學方法，倡導以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學倫理學的方式開展教學和考核，目前廣泛應用于臨床護理教學工作中[7]。

本研究采用情景模擬式教學方法，在術前第4天即開始相關知識的學習，通過設計腹透模型指導病人進行腹透換液，使患者能提前進行操作與練習，從而盡早掌握相關知識，縮短術后的住院時間；術后，通過設置各種案例使患者體驗在腹膜透析過程中可能遇到的各種問題，并通過指導與幫助提高其處理各種問題的能力，通過強化學習提高患者自我效能，減少并發(fā)癥。結果顯示，情景模擬式教學方式的實施有效縮短了患者的住院時間，提高了自我護理能力，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，差異均具有統(tǒng)計學意義。