彭文軍，曹得萍，楊惠蓮，劉輝琦，金先革，王萬生，張景宣

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，青海 西寧 810001）

0 引言

根據(jù)國家衛(wèi)生部發(fā)布的2015 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的統(tǒng)計數(shù)據(jù)：截止到2014 年末，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，年齡、學(xué)歷和技術(shù)職稱結(jié)構(gòu)相當(dāng)不合理，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位存在差距[1]。為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，2010 年3 月，國家印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，把實施高等醫(yī)學(xué)院校農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)作為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的重要途徑之一，同年啟動實施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作[2]。我校于2010 年9 月開始招收訂單式臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生。五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級學(xué)生參加的執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試，全稱“醫(yī)師資格考試（臨床類別）分階段考試實證研究第一階段考試”。執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試，能夠客觀公正地反映出“教”與“學(xué)”的實際效果，考試成績對教學(xué)效果的評價有較高的參考價值。本文旨在通過對2014 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和2014 級訂單式臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生在2018 年執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試成績比較、學(xué)生代表座談，結(jié)合筆者兼職全科醫(yī)學(xué)方向10 級4 班和13 級4 班兩屆班主任的實際情況，針對存在的問題提出改進(jìn)高等醫(yī)學(xué)院校訂單式全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生教育策略的建議，為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院臨床醫(yī)學(xué)系2014 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1 班、2 班為對照組，計100 人，2014 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向3 班、4 班為觀察組，計118 人。兩組學(xué)生性別，年齡，課程安排、師資無明顯差異。對照組有考研、保研、就業(yè)壓力，觀察組已簽約就業(yè)單位無以上壓力。

1.2 研究方法

一是比較對照組與觀察組執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段理論和技能考試得分差異。二是比較兩組理論與技能考試的成績分布差異。三是考試結(jié)束后隨機(jī)抽取兩組各15 名學(xué)生計30 人進(jìn)行座談。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計推斷采用t檢驗；計數(shù)資料統(tǒng)計描述采用構(gòu)成比，統(tǒng)計推斷采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組理論和技能考試得分比較

對照組理論考試得分優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），技能考試得分兩組無顯著性差異（P>0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組考試得分比較

2.2 觀察組與對照組理論與技能成績分布比較

對照組理論成績和技能成績分布優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 學(xué)生座談

主題一：對本次考試是否重視。學(xué)生談到“分階段考試只是實證研究，不影響實習(xí)”、“成績不影響保研”、“成績不影響畢業(yè)成績”、“成績不影響就業(yè)”。主題二：本次考試成績不理想除不重視之外的其他原因。學(xué)生談到“考前沒有認(rèn)真地針對性的復(fù)習(xí)”、“要復(fù)習(xí)考研，沒時間準(zhǔn)備分階段考試”、“時間久忘了”、“對有些課程不感興趣”、“不喜歡‘填鴨式’教學(xué)”、“理論學(xué)習(xí)枯燥，喜歡參與度高的學(xué)習(xí)，如：實際操作”。

表2 對照組（n=100）與觀察組（n=118）成績分布比較

3 討論

訂單定向全科醫(yī)學(xué)方向?qū)W生將來主要服務(wù)于農(nóng)村基層。以“崗位要求、國家標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，制定人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)全科醫(yī)生主要在農(nóng)村基層承擔(dān)“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”六位一體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是居民健康的“守門人”[3]。定向醫(yī)學(xué)生作為未來的“卓越”全科醫(yī)生，肩負(fù)著全科醫(yī)學(xué)事業(yè)開拓者的重任，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力的任務(wù)尤為緊迫而突出[4]。

本研究結(jié)果顯示，本次考試對照組與觀察組成績均不理想，通過學(xué)生座談可以看出導(dǎo)致這種結(jié)果的部分原因是學(xué)生對此次考試不重視、沒時間復(fù)習(xí)等，但這在一定程度上真實反映了教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)，由于其崗位的特殊性，對勝任力有著更強(qiáng)烈的需求。但多年以來，我國對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要模式仍是以知識灌輸為主的教育模式，近年來，伴隨醫(yī)學(xué)教育不斷改革，顯著地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生實踐能力的提升，但與其崗位對素質(zhì)的實際需求仍有很大差距[5]。這種以教師為主體“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)方式，激發(fā)不了學(xué)習(xí)興趣，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不足，進(jìn)而達(dá)不到理想的教學(xué)效果。很多研究指出“教”不一定總能達(dá)到“學(xué)”的效果（尤其對于成人學(xué)習(xí)者而言)，而采用以學(xué)習(xí)者為中心的方法往往能夠達(dá)到更深層次的學(xué)習(xí)效果，改變學(xué)習(xí)者的醫(yī)療行為[6]。PBL 教學(xué)法、情景教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法等結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”，都是以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的現(xiàn)代教學(xué)方法。讓學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度從“讓我學(xué)”變成“我要學(xué)”。對照組和觀察組技能得分兩組之間無顯著性差異（P>0.05），說明參與度高、實踐性強(qiáng)的技能學(xué)習(xí)能夠激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。在課堂中讓學(xué)生參與進(jìn)來，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情比起教授知識本身更重要。因而這些教學(xué)方法值得在不同的課程中依據(jù)實際情況進(jìn)行探討、設(shè)計和應(yīng)用。

本研究結(jié)果還顯示，對照組理論得分、理論和技能成績分布均優(yōu)于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出現(xiàn)這種結(jié)果主要原因是學(xué)習(xí)態(tài)度，對照組有考研、保研、就業(yè)的壓力，觀察組入學(xué)之初已按照高考成績簽約了就業(yè)單位，這就導(dǎo)致了兩組的學(xué)習(xí)動機(jī)和主動性有了明顯差異。筆者兼職班主任的10 級4 班入學(xué)時70 人其中1 人因病退學(xué)，1 人二年級留級，畢業(yè)時2 人未達(dá)到畢業(yè)證和學(xué)士學(xué)位證發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)、1 人未達(dá)到學(xué)士學(xué)位證發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。13 級4 班入學(xué)時48 人，畢業(yè)時1 人未達(dá)到學(xué)士學(xué)位證發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。畢業(yè)時10 級4 班（68 人）和13 級4 班（48 人）兩個班，分別僅有3 人（4.41%）和2人（4.16%）報考研究生，主動對自己五年的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行了測試（按照合同訂單式學(xué)生畢業(yè)時不能考研），兩個班分別有2 名和1 名學(xué)生達(dá)到錄取標(biāo)準(zhǔn)。以上情況說明僅有少數(shù)學(xué)生學(xué)習(xí)有主動性，絕大多數(shù)學(xué)習(xí)態(tài)度消極。這樣的現(xiàn)狀，讓人對其能否勝任“守門人”的崗位產(chǎn)生擔(dān)憂。要從根本上解決這個問題，筆者建議從三方面出發(fā)，一是改變簽約方式，從源頭上解決學(xué)習(xí)態(tài)度消極的問題。從入學(xué)初僅由高考成績高低選擇用人單位的簽約方式，改成畢業(yè)時以高考成績、在校考試成績、執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試成績、實習(xí)成績、在校表現(xiàn)等各占不同百分比的簽約方式。二是完善退出機(jī)制，由于定向免費(fèi)全科生缺乏退出機(jī)制的約束，又沒有就業(yè)壓力，使部分學(xué)生學(xué)習(xí)動力不足，個別學(xué)生不能順利畢業(yè)。因此，定向免費(fèi)全科生的本科直至研究生階段的退出機(jī)制必須完善[7]。三是聘請有醫(yī)學(xué)專業(yè)特長的教師、臨床醫(yī)院醫(yī)生專家兼任班主任，配合輔導(dǎo)員主管學(xué)生學(xué)業(yè)方面管理，主要解決學(xué)生學(xué)習(xí)規(guī)劃指導(dǎo)、課程執(zhí)行監(jiān)督、課程內(nèi)容和進(jìn)程的修正[8]。通過以上措施，使學(xué)生增加學(xué)習(xí)動力，對將來要從事的工作有清晰地認(rèn)識，了解自身職業(yè)的崇高性，對增強(qiáng)學(xué)生服務(wù)基層的歸屬感、認(rèn)同感、榮譽(yù)感和責(zé)任感有重要意義。

青海省根據(jù)省情規(guī)定3 年的規(guī)培時間不計入6年的合同服務(wù)期。省衛(wèi)生廳在2016 年8 月下發(fā)了10級4 班的規(guī)培單位和名單，并要求2016 年9 月開始規(guī)培。但截止2018 年7 月10 級4 班尚有7 名學(xué)生未能參加規(guī)培，部分參加規(guī)培的醫(yī)生與用人單位簽訂了超過6 年的服務(wù)期，才被允許參加。政策變成了指導(dǎo)意見，是否執(zhí)行、如何執(zhí)行單位說了算。一系列的問題致使13 級4 班學(xué)生帶著對職業(yè)前景的未知與迷茫奔赴簽約單位。周志衡等[9]對559 名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)方向?qū)W生調(diào)查顯示，僅有237 人（42.4%）表示畢業(yè)后樂意成為全科醫(yī)師，而他們不愿意成為全科醫(yī)師的原因中排在前3 位的依次是：收入低、發(fā)展空間小和社會地位不高。因此，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)關(guān)注并積極進(jìn)行政策的制定和執(zhí)行，切實改善全科醫(yī)生的工資和福利待遇，推進(jìn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式的改革，推廣切合實際且針對性強(qiáng)的繼續(xù)教育課程。在全科醫(yī)學(xué)亟待發(fā)展的當(dāng)下，必須采取實質(zhì)性的措施，以人為本，重視全科醫(yī)生的個人發(fā)展，才可能帶動全科醫(yī)學(xué)學(xué)科和全科醫(yī)療水平的發(fā)展[10]。同時針對如青海省部分州縣海拔在4000 米以上，自然環(huán)境惡劣、工作條件艱苦的地域特點制定相應(yīng)激勵政策。責(zé)、權(quán)、利明確的政策制定和切實落實執(zhí)行，一方面可以吸引更多優(yōu)秀的學(xué)生加入全科醫(yī)學(xué)隊伍，另一方面可促使學(xué)生在校期間安心、刻苦地學(xué)習(xí)，使他們成為具備較強(qiáng)崗位勝任力的優(yōu)秀人才，將來更好地服務(wù)基層。

響應(yīng)健康中國2030 規(guī)劃綱要實現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的國家戰(zhàn)略，醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)是其中關(guān)鍵一環(huán)。農(nóng)村“訂單式”醫(yī)學(xué)生今后是農(nóng)村全科醫(yī)療服務(wù)的提供者，相比省市級大醫(yī)院?？漆t(yī)生提供某一亞?？颇撤N疾病的醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生是一個面向社區(qū)與家庭，從出生、生長健康與疾病的全過程全方位、負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)務(wù)人員。農(nóng)村基層全科醫(yī)生面對各種各樣的病人，需要豐富全面的知識儲備[11]。目前全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)在我國處于起步階段，難免存在諸多問題，只有發(fā)現(xiàn)問題解決問題才能切實達(dá)成《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》(教高［2012］7 號)[12]提出的培養(yǎng)大批面向鄉(xiāng)村、服務(wù)基層的“下得去、留得住、用得上”全科醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)要求。