東瑞娟，馬 峰，李洋平，于 艷，劉 洋，孫世仁

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是主動(dòng)脈夾層術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為 17.7%～67%［1］，影響患者短期及長(zhǎng)期病死率［2］。 主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的患者中多為輕中度，但其中高達(dá)8%的患者需要接受連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）［3］。 盡管近年來(lái)手術(shù)技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及CRRT技術(shù)不斷進(jìn)步，這類患者短期病死率依然較高，約達(dá)50%～60%［4］。CRRT在臨床危重癥的救治中發(fā)揮重要作用，在治療過(guò)程中具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可持續(xù)緩慢清除毒素、清除炎性因子、調(diào)節(jié)免疫等優(yōu)點(diǎn)，可提高患者生存率及保護(hù)腎臟功能［5］。但在CRRT治療主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性腎損傷介入時(shí)機(jī)方面尚缺乏可靠證據(jù)，因此，尋找影響不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)行CRRT對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者預(yù)后的影響因素非常重要。本文對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)AKI并行CRRT治療的病例進(jìn)行回顧性研究，分析治療時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響，以期為臨床工作提供進(jìn)一步的理論支持。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 2010年12月至2016年12月，于本院確診為主動(dòng)脈夾層并接受手術(shù)治療患者1315 例，術(shù)后 386 例（29.3%）患者發(fā)生 AKI，其中103例（7.8%）接受CRRT治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的胸主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南（Circulation，2010），發(fā)病至行手術(shù)時(shí)間＜14 d、由CT血管成像確診為主動(dòng)脈夾層且術(shù)后行CRRT治療患者。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南，48 h內(nèi)肌酐升高≥26.5 μmol／L 或 7 d 內(nèi) Cr升高≥基線值 1.5 倍；尿量＜0.5 ml／（h·kg）持續(xù) 6 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整（n＝2）；②術(shù)前行CRRT 治療（n＝4）；③心臟術(shù)后48 h內(nèi)死亡（n＝13）；④失訪（n＝1）。 最終納入 83例患者進(jìn)行分析，手術(shù)結(jié)束后的2 d內(nèi)（≤2 d）開始行CRRT治療者為早期透析治療組（n＝46），手術(shù)后至開始行CRRT治療時(shí)間＞2 d者為晚期透析治療組（n＝37）。

1.2 方法

1.2.1 CRRT治療指征 ①無(wú)尿；②對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的少尿患者（12 h尿量＜200 ml）；③高鉀血癥（血鉀濃度＞6.5 mmol／L）；④嚴(yán)重代謝性酸中毒（血 pH＜7.2）；⑤容量超負(fù)荷（尤其是對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的肺水腫）；⑥術(shù)后血肌酐進(jìn)行性升高（血肌酐＞300 μmol／L）；⑦尿毒癥的臨床并發(fā)癥（如腦病、心包炎、神經(jīng)病變）。

1.2.2 CRRT治療 頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管建立血管通路，以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)方式，機(jī)器為Prismaflex，濾器為 M100（膜面積 0.9 m2），血流量180～200 ml／min，置換液速度 2 L／h。 抗凝方案包括無(wú)肝素、低分子肝素、枸櫞酸。腎功能恢復(fù)情況定義為90 d存活患者腎功能恢復(fù)并脫離透析連續(xù)2周，在90 d腎功能沒(méi)有恢復(fù)的患者則認(rèn)為轉(zhuǎn)為慢性，需要長(zhǎng)期腎臟替代治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前：患者年齡、性別、是否合并高血壓病、術(shù)前血肌酐值、左室射血分?jǐn)?shù)值；術(shù)中：心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（cardiopulmonary bypass，CBP）時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中紅細(xì)胞輸注量；術(shù)后：急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）、利尿劑使用情況、血管活性藥物使用情況、機(jī)械通氣。利尿劑使用是指術(shù)后靜脈使用速尿、托拉塞米；血管活性藥物是指術(shù)后使用包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素藥物；機(jī)械通氣是指術(shù)后氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.4 隨訪 以手術(shù)日期為隨訪起點(diǎn)，觀察患者術(shù)后28 d、60 d、90 d生命狀態(tài)及腎功能恢復(fù)情況。主要終點(diǎn)事件為90 d死亡率；次要終點(diǎn)事件為28 d死亡率、60 d死亡率、腎功能恢復(fù)情況、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。腎功能恢復(fù)情況為90 d存活患者腎功能恢復(fù)并脫離透析連續(xù)2周。CRRT時(shí)間為患者住院期間CRRT治療的總時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，X2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較生存曲線的差異。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 共納入83例患者，其中男72例，女11例；年齡22～64歲。兩組之間性別、年齡、高血壓合并癥、左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)中CBP時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、紅細(xì)胞輸注量、術(shù)后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血管活性藥物使用及機(jī)械通氣差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與晚期透析治療組相比，早期透析治療組術(shù)前血肌酐值較高（182 μmol／L vs.126 μmol／L），術(shù)后利尿劑使用較少（45.65% vs.70.27%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 終點(diǎn)事件 與晚期透析組相比，早期透析組90 d死亡率降低，ICU治療時(shí)間較短，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。早期透析治療組與晚期透析治療組28 d死亡率、60 d死亡率分別為37% vs.49%，43% vs.57%，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在CRRT治療時(shí)間、腎功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，兩組之間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 生存曲線 與晚期透析治療組相比，早期透析治療組患者90 d死亡率較低（43% vs.68%），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03），結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者90 d累積生存曲線

表1 兩組患者基線資料、術(shù)中及術(shù)后資料比較

表2 兩組患者預(yù)后比較

3 討 論

AKI是主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能與炎癥反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素相關(guān)，并且認(rèn)為AKI的進(jìn)展是患者死亡的危險(xiǎn)因素［6］。主動(dòng)脈夾層患者常合并高血壓，腎臟處于高灌注狀態(tài)，而夾層常可累及腎動(dòng)脈，控制性降壓治療的同時(shí)可能會(huì)減少患者腎動(dòng)脈供血，導(dǎo)致AKI的發(fā)生［7］。目前，根據(jù)2012年KDIGO指南中以血肌酐作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案通常為去除病因，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對(duì)癥支持治療，對(duì)于嚴(yán)重腎功能損害、高血鉀、酸中毒及心功能損害者，應(yīng)及時(shí)給予CRRT。CRRT可以緩慢持續(xù)地清除體內(nèi)多余水分及毒素，可通過(guò)體外循環(huán)的方式代替腎臟功能，已成為急重癥治療的有效方法之一［8］。盡管隨著主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)及CRRT技術(shù)不斷成熟與完善，但術(shù)后相關(guān)AKI的死亡率仍較高［5］。有研究結(jié)果顯示及早開始CRRT治療可改善患者腎功能［9］。

但是目前對(duì)于CRRT治療介入時(shí)機(jī)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，“早”與“晚”的定義種類也有多種。Shiao等以ICU至行CRRT時(shí)間長(zhǎng)短分為＜1 d組，2～3 d組，＞4 d組比較患者住院病死率間的差異，發(fā)現(xiàn)2～3 d組病死率最低［10］。 Crescenzi［11］等的研究以尿量作為判斷指標(biāo)，共納入1658例患者，早期是指患者尿量＜0.5 ml／（kg·h），并持續(xù) 6 h 后開始，晚期則定義為少尿持續(xù)12 h。結(jié)果顯示，早期行CRRT治療對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯影響。Wierstra［12］等的一篇meta分析納入36項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，早期開始CRRT治療并不能改善危重癥AKI患者生存率，也不能縮短住院時(shí)間。過(guò)早治療可能會(huì)出現(xiàn)各種程度的并發(fā)癥導(dǎo)致過(guò)度治療，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩治療更可能因延誤治療導(dǎo)致病情加重，腎功能損傷進(jìn)行性進(jìn)展，導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，尋找CRRT治療的最佳時(shí)機(jī)已引起不少學(xué)者的關(guān)注。

本研究通過(guò)回顧性收集本院主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)AKI并接受CRRT治療患者的相關(guān)資料，分析CRRT介入時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，早期透析治療組患者術(shù)前血肌酐較高，利尿劑使用率較低，有研究表明，患者術(shù)前血肌酐水平升高是影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且可以預(yù)測(cè)術(shù)后48 h AKI的發(fā)生［13］。本研究中，患者術(shù)前血肌酐升高可能更快更早出現(xiàn)AKI，需要及時(shí)CRRT治療，并且在早期透析治療組中，由于CRRT的介入，減少了利尿劑的使用。

與晚期透析治療組相比，早期透析治療組90 d死亡率下降。一項(xiàng)meta分析顯示，早期CRRT對(duì)患者生存有益［14］。一項(xiàng)單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在AKI危重癥患者中，早期透析可降低 90 d死亡率［15］。在這項(xiàng)研究中，共納入了231例患者，早期組定義為診斷AKI 2期8 h內(nèi)啟動(dòng)CRRT治療，晚期組為診斷AKI 3期12 h內(nèi)，或存在啟動(dòng)CRRT治療的絕對(duì)指征，早期透析降低了90 d死亡率，這與筆者的研究結(jié)果相似。但是，在一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，共納入620例在ICU治療的符合KDIGO-AKI 3期的患者，隨機(jī)分為早、晚組，隨機(jī)化分配后立即接受CRRT治療為早期組，出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫、氮質(zhì)血癥、少尿超過(guò)72 h中任何一種情況后開始啟動(dòng)CRRT治療為晚期組，60 d死亡率在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在CRRT治療時(shí)間、ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［16］。Bagshaw等的研究納入100例重癥AKI的患者，發(fā)生AKI 12 h內(nèi)行CRRT治療的為早期組，12 h后的為標(biāo)準(zhǔn)組，研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)組在7 d的觀察期內(nèi)有部分患者腎功能逐漸恢復(fù)而無(wú)需 CRRT［17］。在本研究中，早期透析組90 d死亡率較晚期透析組明顯降低，雖然早期透析組28 d死亡率、60 d死亡率較晚期透析組低，但兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近年來(lái)，隨著CRRT治療的廣泛開展，因腎臟原因?qū)е滤劳龅牟±@著減少，主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI患者的近期預(yù)后主要與術(shù)后是否發(fā)生低血壓、心包積液、并發(fā)意識(shí)障礙等有關(guān)［18-19］。所以兩組之間28 d死亡率、60 d死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而心臟術(shù)后發(fā)生AKI可能增加患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，且與AKI嚴(yán)重程度正相關(guān)，即使患者的腎功能完全恢復(fù)，這種風(fēng)險(xiǎn)依然存在。因此筆者認(rèn)為，患者近期死亡原因主要與原發(fā)病的嚴(yán)重程度及心腦血管并發(fā)癥相關(guān)，早期行CRRT治療可以更好的維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，有效清除毒素及炎性介質(zhì)，減少這些因素的器官損傷，可降低患者90 d死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI并行CRRT治療患者死亡率約50%，這與其他研究的結(jié)論一致［20］。早期透析組患者腎功能恢復(fù)率為57%，晚期組為59%，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與筆者的研究樣本量較小有關(guān)，在本研究腎功能恢復(fù)情況為90 d存活患者腎功能恢復(fù)并脫離透析連續(xù)2周。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為即使AKI后腎功能完全恢復(fù)，其遠(yuǎn)期發(fā)生終末期腎病等風(fēng)險(xiǎn)增加。與晚期透析治療組相比，早期透析治療組ICU治療時(shí)間較短，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。早期治療組在CRRT治療時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間更短，即使兩組之間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者考慮可能與早期CRRT治療可清除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)及毒素水平，減輕其對(duì)器官的損傷有關(guān)。關(guān)于主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者超過(guò)90 d遠(yuǎn)期預(yù)后死亡率及腎功能恢復(fù)情況，有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

本研究通過(guò)回顧性分析患者臨床資料，為主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI患者行CRRT治療決策尋求客觀證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供數(shù)據(jù)支持。本研究不足之處在于為單中心回顧性研究，存在臨床資料不完善及某些程度的選擇性偏倚。這些問(wèn)題需在未來(lái)多中心前瞻性研究中進(jìn)一步改善，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。