張春振，方敏華，張 永，王鎮(zhèn)龍

改良體-肺（Blalock-Taussig，B-T）分流術(shù)是指應(yīng)用人工管道建立主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的交通，對(duì)于部分無(wú)法獲得一期矯治手術(shù)的紫紺型復(fù)雜先天性心臟病，不但能改善臨床癥狀，而且可以促進(jìn)肺動(dòng)脈的發(fā)育，為后期進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。改良B-T分流術(shù)后早期分流失效是一個(gè)常見(jiàn)和危險(xiǎn)的并發(fā)癥［1-2］，直接影響手術(shù)效果。為了減少B-T分流術(shù)后早期分流失效的發(fā)生率，筆者比較了術(shù)后不同抗凝方法的臨床效果，以期安全有效地減少改良B-T分流手術(shù)后早期分流失效的發(fā)生，提高手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月至2017年12月期間55例行改良B-T分流術(shù)患者的臨床資料，其中男31例，女24例，年齡3個(gè)月～10歲（33.4±21.5）月，體重 3.5～ 23（8.2±7.4）kg。 根據(jù)手術(shù)后不同的抗凝治療方案，55例患者分為兩組：組Ⅰ38例，為術(shù)后間斷肝素抗凝；組Ⅱ17例，為術(shù)后持續(xù)肝素抗凝。所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖和心血管CT血管成像檢查，其中8例行心血管照影檢查。術(shù)前診斷包括法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）合并肺動(dòng)脈狹窄（pulmonary stenosis，PS）24例，室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum， PA／IVS）3例，功能性單心室（single ventricle，SV）合并 PS 8例，右心室雙出口（double outlet of right ventricular， DORV）合并 PS 8例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）合并PS 5例，TGA合并PA 3例，矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（correct TGA，CTGA）合并PA 2例，其他PS合并心內(nèi)嚴(yán)重畸形雙心室修復(fù)困難的2例。合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arterious，PDA）10例。 術(shù)前指標(biāo)：血氧飽和度（SaO2）50%～75%（50.4±7.1）%，紅細(xì)胞比容（HCT）0.30～0.79（0.49±0.13），肺動(dòng)脈 McGoon 比值 0.55～1.2（0.8±0.2），肺動(dòng)脈指數(shù) 52.5～135.5（100.5 ±22.9 ）mm2／m2。 具體患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 不同抗凝組患者臨床資料

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)經(jīng)胸骨正中切口，非體外循環(huán)下進(jìn)行。采用Gore-Tex管道行右側(cè)無(wú)名動(dòng)脈-右肺動(dòng)脈分流術(shù)。分流管道大小的選擇采用以下標(biāo)準(zhǔn)：5 kg以下為直徑 3.5 mm 1 例，4 mm 2 例，5～10 kg為5 mm 38例，10 kg以上為6 mm 14例。同期動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎9例，開(kāi)放1例。

1.3 圍手術(shù)期抗凝治療方案 組Ⅰ為2015年前接受手術(shù)治療的38例患者，抗凝方案是術(shù)中夾閉動(dòng)脈前靜脈給予100 IU／kg肝素，術(shù)后返回ICU后觀察是否有出血傾向，術(shù)后2 h后給予間斷靜脈肝素抗凝（62.5 IU／kg），4 次／d。 組Ⅱ?yàn)?2015 年后接受手術(shù)治療的17例患者，抗凝方案改變?yōu)樾g(shù)中夾閉動(dòng)脈前靜脈給予100 IU／kg肝素，此后持續(xù)靜脈肝素抗凝［10 IU／（kg·h）］。 兩組患者術(shù)后 3 d常規(guī)華法林抗凝治療，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio， INR） 1.7～2.0時(shí)停用肝素。 術(shù)后早期分流失效定義為分流術(shù)后24 h內(nèi)突然出現(xiàn)的動(dòng)脈血氧飽和度下降，心前區(qū)分流的雜音消失，多普勒超聲心動(dòng)圖顯示分流管或肺動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床資料采用方差檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后圍術(shù)期死亡3例，其中2例術(shù)中循環(huán)指標(biāo)不穩(wěn)定，術(shù)后多臟器功能衰竭，考慮與術(shù)前嚴(yán)重紫紺、肺動(dòng)脈發(fā)育太差有關(guān)，另1例為左側(cè)肺動(dòng)脈缺如，術(shù)后無(wú)法脫離呼吸機(jī)，后嚴(yán)重感染死亡，均與抗凝方式無(wú)關(guān)系；急性心衰和肺水腫1例；早期分流失效5例（9.1%），其中 TOF 2例，DORV／PS 1例，cCTGA／PA 1例，SV／PS 1例。早期分流失效的患者分流管道直徑：4 mm 2例，5 mm 3例。組Ⅰ術(shù)后早期分流失效明顯高于組Ⅱ（4／38，10.5% vs.1／17，5.9%，P＜0.01）。術(shù)后死亡率、急性心衰和肺水腫發(fā)生率、出血導(dǎo)致的再次開(kāi)胸手術(shù)發(fā)生率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 不同抗凝組患者術(shù)后結(jié)果

3 討 論

1943年Alfred Blalock和Helen Taussig首先在臨床上應(yīng)用B-T分流手術(shù)治療嚴(yán)重紫紺的先天性心臟病患者，此后手術(shù)方法不斷改進(jìn)。目前改良BT分流術(shù)仍是一種臨床應(yīng)用最廣泛的姑息手術(shù)［3］。

術(shù)后早期（術(shù)后24 h內(nèi)）分流失效是改良B-T分流術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響術(shù)后早期的死亡率和中長(zhǎng)期的效果。目前認(rèn)為分流術(shù)后管道的栓塞和狹窄是導(dǎo)致術(shù)后突然死亡的主要因素。Guzzetta等［1］報(bào)道，術(shù)后分流管道堵塞患者應(yīng)用體外膜氧合、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間和手術(shù)死亡率都明顯增高。

術(shù)后早期分流失效主要原因是分流管血栓導(dǎo)致管道閉塞或分流管遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈扭曲、栓塞［3］。Gedicke等［2］報(bào)道76例兒童改良B-T分流術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)急性分流管堵塞9例（11.8%），術(shù)前高紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、低體重和術(shù)后保留PDA是堵塞的高危因素。O＇Connor等［4］報(bào)道分流失效的原因包括管道栓塞占33%，管道或肺動(dòng)脈扭曲占38%，栓塞同時(shí)扭曲的占19%，不明原因的占10%。筆者等以往的研究顯示，低體重、分流管大小、術(shù)中不良事件是術(shù)后早期分流管道堵塞的危險(xiǎn)因素［5］。因此，防止術(shù)后早期分流管道堵塞是減少分流失效的一個(gè)關(guān)鍵因素。圍手術(shù)期抗凝治療是臨床上預(yù)防改良B-T分流管道堵塞的一個(gè)常用方法。既往研究發(fā)現(xiàn)在分流術(shù)中夾閉主動(dòng)脈前給予肝素能降低分流管道的堵塞。也有相關(guān)報(bào)道術(shù)后早期給予阿司匹林能降低嬰兒B-T分流術(shù)后血栓的發(fā)生率，降低手術(shù)死亡率。此外，適當(dāng)?shù)难合♂專乐笻CT過(guò)高，也能降低分流管道的堵塞發(fā)生率。

Guzzetta等［1］報(bào)道，術(shù)后分流管道堵塞患者術(shù)前的凝血活酶時(shí)間，INR和部分凝血活酶時(shí)間都明顯低于未發(fā)生堵塞的患者，提示抗凝治療在防止分流管道堵塞的重要作用。改良B-T分流術(shù)后給予5～10 IU／（kg·h）的肝素已經(jīng)成為共識(shí)［6-7］。 但是，圍手術(shù)期大劑量的肝素應(yīng)用存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，分流手術(shù)后早期是發(fā)生管道堵塞的一個(gè)關(guān)鍵時(shí)間窗。與非體外循環(huán)下行改良B-T分流術(shù)后2 h后給予肝素比較，術(shù)中和術(shù)后持續(xù)肝素抗凝，早期分流失效的發(fā)生率明顯降低。同時(shí)只要嚴(yán)格手術(shù)操作，持續(xù)肝素應(yīng)用并不增加術(shù)后胸引量、再次開(kāi)胸止血等出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

筆者的體會(huì)是，早期分流失效是改良B-T分流術(shù)后的常見(jiàn)和危重的并發(fā)癥，其中分流管道堵塞是個(gè)關(guān)鍵因素。嚴(yán)格手術(shù)操作，保證吻合口的通暢和防止管道扭曲，同時(shí)圍手術(shù)期持續(xù)肝素抗凝，能明顯降低早期分流失效的發(fā)生率，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以在臨床實(shí)踐中得到推廣應(yīng)用。

本研究尚存在一定的局限性：①臨床資料采用的是歷史對(duì)照，可能存在手術(shù)者不同，即使手術(shù)者相同，也存在技術(shù)更加熟練等一些干擾因素，影響研究結(jié)果；②本研究中病例的差異性較大，僅以年齡而言，跨度就從3個(gè)月到10歲，這也會(huì)影響研究結(jié)果。