張大為 牟欣欣 韓煦 高涓

1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院； 2.遼寧大學(xué)馬克思主義學(xué)院； 3.上海商學(xué)院商務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

公共衛(wèi)生服務(wù)均等化與績(jī)效優(yōu)化的實(shí)現(xiàn)涉及政府、公共衛(wèi)生服務(wù)的需方（居民）、供方（社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的問(wèn)題研究，一般需要對(duì)公平性、效率（績(jī)效性）等方面的測(cè)算問(wèn)題進(jìn)行分析。國(guó)外學(xué)者對(duì)衛(wèi)生公共服務(wù)的公平性問(wèn)題有一些研究成果，如Wagstaff和Doorslaer等(1994)運(yùn)用患病率等指標(biāo)來(lái)檢測(cè)居民健康狀況的不公平程度。財(cái)政投入產(chǎn)出效率的評(píng)價(jià)非常復(fù)雜，財(cái)政投入效果的傳導(dǎo)面比較寬，因而基于財(cái)政效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)必然是龐雜的體系?；诿裆?cái)政效率的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化評(píng)價(jià)屬于多元統(tǒng)計(jì)范疇，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)體系在構(gòu)建方法上存在一些不可避免的問(wèn)題，亟待構(gòu)建合理的指標(biāo)體系予以修正。

一、構(gòu)建醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法

1.文獻(xiàn)研究法。通過(guò)輸入檢索關(guān)鍵詞為公共公共衛(wèi)生服務(wù)、公共公共衛(wèi)生服務(wù)均等化（the equality of public health services）、均等化指標(biāo)（the index of the equality），績(jī)效優(yōu)化等在CNKI、維普、萬(wàn)方和PubMed、Springer等數(shù)據(jù)庫(kù)收集國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)項(xiàng)目均等化過(guò)程評(píng)價(jià)的研究?jī)?nèi)容及方法為本文研究提供理論基礎(chǔ)。

2.專家咨詢法。組織醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域及高校、遼寧省社科院及省委黨校等具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論造詣?shì)^深的專家進(jìn)行專家咨詢與訪談，并綜合文獻(xiàn)研究得到的結(jié)果，初步確定了遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

3.層次分析法（AHP），又稱多層次權(quán)重解析方法，該方法將定性與定量相結(jié)合，解決多目標(biāo)決策問(wèn)題將人的思維與數(shù)學(xué)解題邏輯相統(tǒng)一，并進(jìn)行有效地判斷和綜合評(píng)價(jià)。目前已經(jīng)是非常成熟的方法，在決策領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛。

4.模糊綜合評(píng)價(jià)法。根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的隸變度理論將定性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為定量評(píng)價(jià)，能夠較好地解決難以量化的問(wèn)題，對(duì)各種非確定性問(wèn)題的解決具有一定的適用性。

二、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步構(gòu)建

根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)的可獲得性，借鑒解堊（2009）和樊立華，孫濤（2014）所構(gòu)建的基本公共服務(wù)均等化指標(biāo)體系，本文并組織醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域及高校、遼寧省社科院及省委黨校等具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論造詣?shì)^深的專家進(jìn)行專家咨詢與訪談，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60份，共收回調(diào)查問(wèn)卷60份，回收率為100%，這說(shuō)明專家積極系數(shù)較高。專家權(quán)威系數(shù)CR=（Ca+Cs）/2，一般認(rèn)為CR≥0.7為可接受信度，本研究最大值為0.9，平均值為0.76，說(shuō)明專家權(quán)威程度比較高。依據(jù)對(duì)專家反饋的調(diào)查問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并綜合文獻(xiàn)研究得到的結(jié)果，初步確定了遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并根據(jù)專家意見(jiàn)修正。修正后的指標(biāo)體系由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，42個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成（參見(jiàn)表2-1）。

表2-1 遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系表

利用均等化服務(wù)覆蓋性轄區(qū)兒童免疫接種覆蓋率（%）轄區(qū)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查覆蓋率（%）轄區(qū)老年人健康管理覆蓋率（%）服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量健康檔案建檔率（%）舉辦健康教育講座參加人次數(shù)疫苗接種率（乙肝疫苗等）（%）高血壓、糖尿病患者健康管理率（%）轄區(qū)傳染病報(bào)告及時(shí)率（%）協(xié)助開展飲用水安全教育普及率（%）滿意效度患者滿意度門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用同比增減（%）住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用同比增減（%）病人等候時(shí)間同比增減（%）醫(yī)療服務(wù)人員滿意度醫(yī)師人均每天擔(dān)負(fù)診療人次同比增減（%）醫(yī)師人均每天擔(dān)負(fù)住院床日同比增減（%）

三、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的ANP權(quán)重確定

層次分析法（AHP），又稱多層次權(quán)重解析方法，該方法將定性與定量相結(jié)合，解決多目標(biāo)決策問(wèn)題將人的思維與數(shù)學(xué)解題邏輯相統(tǒng)一，并進(jìn)行有效地判斷和綜合評(píng)價(jià)。層次分析法的基本思路與人對(duì)于復(fù)雜的決策問(wèn)題的思維和判斷是一致的。這種思維過(guò)程可以歸結(jié)為以下三個(gè)有層次的步驟：最上層為目標(biāo)層，中間層是準(zhǔn)則層，最下層為指標(biāo)層。遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標(biāo)層，保障均等化等4個(gè)一級(jí)指標(biāo)為準(zhǔn)則層，財(cái)政支持等13個(gè)一級(jí)指標(biāo)構(gòu)成指標(biāo)層。

準(zhǔn)則層內(nèi)各指標(biāo)級(jí)不同準(zhǔn)則層下的各指標(biāo)存在一定程度的互相依賴性，為明確各指標(biāo)間相互關(guān)系，本研究依據(jù)第一輪問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，設(shè)計(jì)第二輪調(diào)查問(wèn)卷，共發(fā)出36份問(wèn)卷，回收了30份問(wèn)卷，請(qǐng)專家根據(jù)可獲得的信息及自身的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識(shí)，按照Saaty的“1～9標(biāo)度法”對(duì)13個(gè)指標(biāo)層的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較來(lái)進(jìn)行的。在問(wèn)卷調(diào)查表中，將各指標(biāo)的相互影響按照“非常不顯著”、“不顯著”、“一般”、“顯著”、“非常顯著”分別賦予1、3、5、7、9 的分值，請(qǐng)專家組成員按照各指標(biāo)間相互影響的顯著程度進(jìn)行評(píng)分。由于兩兩判斷矩陣數(shù)目較多，在此不一一列出。

1.首先對(duì)專家評(píng)分進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。專家意見(jiàn)的的一致性指標(biāo)CI值和利用平均隨機(jī)一致性指標(biāo)RI修正后的CR值。本研究的CR值均小于0.1，可認(rèn)為判斷矩陣通過(guò)了一致性檢驗(yàn)。

2.構(gòu)建并計(jì)算超矩陣。（1）構(gòu)建超矩陣。將全部元素組及其元素按照一定的順序放入一個(gè)矩陣中，從而獲得超級(jí)矩陣。（2）超矩陣加權(quán)。ANP網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的各個(gè)元素之間并不是相互獨(dú)立的，而是相互作用、相互影響的，所以上述構(gòu)建超矩陣的列向量一般不等于1。為了使超矩陣的列向量和等于1，就要對(duì)其進(jìn)行修正。超矩陣的加權(quán)就是把超矩陣中某一位置的權(quán)重矩陣乘以加權(quán)矩陣相應(yīng)位置的權(quán)重所得到的。這樣就得到一個(gè)列歸一化的加權(quán)超矩陣。（3）超矩陣求極限。對(duì)所得到加權(quán)超矩陣求極限，得到的極限矩陣各列數(shù)值相同，表示達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，每行的數(shù)值即為各個(gè)元素最后的權(quán)重。

3.確定指標(biāo)權(quán)重。遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是一個(gè)復(fù)雜的綜合分析系統(tǒng)，其超矩陣極限排序考慮了所有因素之間的直接及間接影響，通過(guò)計(jì)算超矩陣的極限得到了各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，結(jié)果如表3-1所示：

表3-1 指標(biāo)權(quán)重排序表

通過(guò)對(duì)各級(jí)指標(biāo)權(quán)重的統(tǒng)計(jì)計(jì)算分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)影響最大的三項(xiàng)指標(biāo)依次為：財(cái)政支持、服務(wù)覆蓋性、政策保障，這三項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重達(dá)到53.1%，超過(guò)總權(quán)重的1/2。

四、遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用研究

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及參照政府相關(guān)文件，參考其他領(lǐng)域等級(jí)劃分，并征詢專家意見(jiàn)，本文將評(píng)價(jià)等級(jí)分為優(yōu)秀（75-100分）、良好（50-75分）、中等（25-50分）、較差（0-25分），并取各等級(jí)的中間值作為每個(gè)等級(jí)的分?jǐn)?shù)。

本文依據(jù)上述由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，42個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用之前構(gòu)建的指標(biāo)體系采用模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)前期選取的遼寧省14個(gè)地級(jí)市的28個(gè)基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心、18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行抽樣問(wèn)卷調(diào)查分析中隨機(jī)抽取的6個(gè)樣本（4個(gè)基層社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心，2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行試評(píng)價(jià)，限于篇幅過(guò)程就不再贅述，評(píng)價(jià)綜合得分結(jié)果如下：沈陽(yáng)和大連的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)均大于80分從而達(dá)到優(yōu)秀程度，撫順和錦州的2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及沈陽(yáng)市遼中區(qū)的1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到良好，朝陽(yáng)1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到中等。從評(píng)價(jià)結(jié)果的總體趨勢(shì)上看，總體經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的市區(qū)所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展公共服務(wù)均等化的過(guò)程評(píng)價(jià)較其他地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好些，進(jìn)而實(shí)證了本文構(gòu)建的遼寧省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績(jī)效評(píng)價(jià)體系的適用性。鑒于上述評(píng)價(jià)結(jié)果，遼寧省應(yīng)該通過(guò)各類專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付和一般轉(zhuǎn)移支付重點(diǎn)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)相對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政支持力度，如采取多項(xiàng)渠道增加一般性轉(zhuǎn)移支付比例；嚴(yán)格規(guī)范并加強(qiáng)對(duì)新型合作醫(yī)療等專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金的監(jiān)督；探索發(fā)展橫向轉(zhuǎn)移支付的新路徑等。