王世琴

怎么胸前打一拳，沒太用力，就可能將人打死，聽起來有些不可思議。該現象在醫(yī)學上被稱為心臟震蕩（commotio cordis），指一些無基礎心臟病的患者，突然被低動能、非穿透性力量擊打胸部心前區(qū)，造成的心臟停搏、心室纖顫及猝死，也被稱為心臟震蕩猝死綜合征、或commotio cordis事件。

一、什么是心臟震蕩

心臟震蕩通常指傷者在運動過程中，胸部突然受到投射物撞擊后，立即昏倒，或移動幾步后倒地，發(fā)生心室顫動，發(fā)生過程僅幾秒鐘，但傷情卻十分嚴重，多數傷者死亡。該綜合征主要發(fā)生于兒童和青少年，多數在娛樂性或競技性運動中發(fā)生，普通日?；顒又邪l(fā)生者罕見；最常見于棒球賽，亦可見于曲棍球、壘球、兜網球、空手道及其它有硬物或肢體碰撞胸部的運動。

研究發(fā)現這種胸壁被打擊后誘發(fā)的心室顫動，屬于鈍性心臟損傷，但又完全不同于心臟挫傷，后者損傷范圍很廣，從心內膜下或心外膜下的出血點或瘀斑，直致片狀透壁心肌梗死。而心臟震蕩的傷者尸檢時心臟甚至主要臟器，均見不到損傷的痕跡，甚至心肌細胞也無損傷，血化驗檢查心肌損傷指標也不升高。過去由于致死的機制不清，從尸檢中也找不出任何猝死的證據，曾一度造成神秘和恐懼感。

二、為什么會發(fā)生心室顫動？

人的心臟存在一個易損期，即心電周期中一個特定的時期。在此時期內給予心室的刺激極易引起一連串的室性心動過速甚至室顫。這個時期大致在體表心電圖為T波升支的位置上。在心室的復極過程中，相鄰近的心肌組織存在著復極程序的差異。在易損期內，一部分心室肌已完全恢復了應激和傳導的正常功能，而另一部分心肌，雖然也已恢復了應激功能，甚至它的應激狀態(tài)處于超常期，但是由于鈉通道并未完全恢復，在應激后這部位心肌的除極波小而緩慢，激動的傳導速度也緩慢，也就是存在著一個單向傳導阻滯區(qū)。如果恰恰此時有一個刺激（例如早搏），則極易繼發(fā)一系列的折返激動，從而導致室性心動過速或室顫。

病理生理學研究顯示，心臟震蕩的發(fā)病需要許多有關的變量“精確的同步發(fā)生”。一項以豬為模型的研究證明，鈍力擊打胸前部的時間及位置均需絕對精準，才能引發(fā)心室纖顫及猝死。雖然說鈍力擊打胸前心臟部位能夠引起心室纖顫，但是最常見的區(qū)域是左心室的中央位置，其它的胸前區(qū)的打擊則較少發(fā)生心室纖顫。

三、心臟震蕩有何表現？

心臟震蕩屬于一種特殊類型的鈍性心臟損傷，但其發(fā)病過程及臨床特點又完全不同于一般的心臟損傷。在沒有基礎心臟疾病的情況下，外部物體無意識地對胸部鈍性、非穿透性的擊打（沒有損傷肋骨、胸骨或心臟）觸發(fā)的室顫或猝死事件才稱為心臟震蕩。主要表現為胸部擊打后，迅速倒地，心跳、呼吸迅速停止，不及時搶救可發(fā)生猝死。致死原因主要是心律失常事件，由機械力作用于局部心肌導致電活動不穩(wěn)定，進而引起室顫。第一個決定因素為打擊部位，應直接打擊心臟（靠近心影中央部位）。第二個決定因素為打擊的時機，必須發(fā)生在一個很窄的窗口，T波升支達峰前10～20毫秒（只占心臟周期1%）。

有研究表明大約50%的心臟震蕩事件發(fā)生于年輕的競技性運動員（多數11～20歲），見于各種團體運動，壘球、棒球、冰球、足球和曲棍球；另外25%的心臟震蕩事件發(fā)生于家里、操場或野外的娛樂性運動。還有大約25%的心臟震蕩事件與運動無關，比如被馬踢、操場飛行物體的撞擊。心臟震蕩通常是致命的，美國的研究中，僅有約25%的個體經過心肺復蘇或除顫存活。

四、心臟震蕩如何急救？

心臟震蕩患者應優(yōu)先進行電除顫。自動體外心臟除顫器是針對以下兩種患者而設計的：一是心室顫動：心臟的電活動處于嚴重混亂的狀態(tài)，心室無法有效泵出血液；二是心動過速：心臟因為跳動太快而無法有效打出充足的血液，通常心動過速最終會變成心室顫動。若不矯正，這兩種心律失常會迅速導致腦組織損傷和死亡。每拖延一分鐘，患者的生存率即降低10%。當遇到心臟震蕩的病人時，應該是立即施行CPR（心肺復蘇）→呼叫120 ，同時用自動體外心臟除顫器（AED）除顫 → CPR 5個周期 → 直到蘇醒。

（一）心肺復蘇術的要點：

1. 發(fā)現心跳、呼吸停止，立即進行心肺復蘇術，以挽救生命。

2. 心肺復蘇術包括口對口人工呼吸和胸外心臟按壓。

3. 口對口人工呼吸的操作要點：頭后仰，打開氣道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口氣后，向口腔內吹氣，每分鐘12～14次。

4. 胸外心臟按壓的操作要點：在胸骨下段垂直下壓5cm左右，每分鐘至少100次。

5. 單人徒手心肺復蘇術，胸外心臟按壓與人工呼吸按15：2進行；雙人心肺復蘇按5：1進行。

（二）心肺復蘇終止指標：

1. 病人已恢復自主呼吸和心跳。

2. 心肺復蘇進行30min以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。

3. 確定病人已臨床死亡，醫(yī)生判斷預期無復生的可能。

五、如何預防心臟震蕩？

（一）認識心臟震蕩。發(fā)生于運動過程中的心臟震蕩傷，導致運動員死亡的現象并不少見。公眾和醫(yī)療團體需認識心臟震蕩為年輕人猝死的重要病因，應知曉避免胸部擊打的重要性，教育競技性運動員如何避免球直接擊打胸部。

（二）改善商業(yè)用球的設計，降低球的硬度，可為軟核或非實心球。動物實驗證明，設計為軟橡膠的棒球即使是在最容易誘發(fā)心臟震蕩的撞擊速度和部位，也能明顯地減低心臟震蕩的發(fā)生率。還有一項研究是以球速50公里/小時的模擬棒球擊打豬，結論是預后與力道成反比關系，而與球的硬度成正比關系；一般棒球產生心室纖顫的機率是35%，木質棒球是90%，極軟棒球是8%，較軟棒球是22%，稍軟棒球是29%。

（三）胸部保護裝置的使用也很重要。胸部保護措施能夠防止運動員的胸部直接損傷，但人的模擬實驗證明，市售的幾種胸部保護裝置尚不能減少心臟震蕩傷發(fā)生，其設計均沒有減少打擊時心臟左心室峰壓而減少心室顫動的出現；所以目前研究的焦點是胸壁裝置的合適厚度以及硬度，以分散降低撞擊后的能量。

（四）公共場所和訓練場應廣泛放置自動體外心臟除顫器（AED）。由于對心臟震蕩的認識不足及心肺復蘇措施不當，心臟震蕩發(fā)生后的救治成功生存率約為15%左右。多數學者認為對這類致死性創(chuàng)傷，現場立即胸外除顫，可能是唯一有效的救治措施。動物實驗研究也發(fā)現，心室顫動發(fā)生后1～2分鐘，除顫成功率分別為100%和92%，心室顫動發(fā)生4分鐘后僅有46%除顫成功，6分鐘后僅為 25%。盡管如此，由于心臟震蕩的發(fā)病特點，廣泛應用除顫措施來救治心臟震蕩傷目前尚并不現實，因而研究和實施切實可行的措施，應對預防心臟震蕩傷的發(fā)生，顯得更為重要。