張學武

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙導致的血尿酸升高，尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官引起的一組綜合征，包括無癥狀高尿酸血癥、痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風石形成、痛風性腎?。ò愿吣蛩嵫Y腎病、急性高尿酸腎病、尿酸性腎結(jié)石）等。長期血尿酸升高也會對患者心腦血管造成嚴重不良影響。近年來，高尿酸血癥與痛風在我國的患病率逐年上升，尤其是青年男性患病率明顯升高。痛風已逐漸成為嚴重威脅人們健康的常見多發(fā)病。更由于高尿酸血癥或痛風常常與高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、各種心腦血管疾病合并存在，加重了腎臟及心臟等重要器官的損害，因此，重視高尿酸血癥及痛風的早期診斷和系統(tǒng)的規(guī)范化治療十分必要。

一、高尿酸血癥患者是否一定發(fā)生痛風關(guān)節(jié)炎？

高尿酸血癥是痛風發(fā)作的重要因素，且血尿酸濃度與痛風發(fā)生關(guān)系密切。值得注意的是并非所有高尿酸血癥患者均發(fā)生痛風。研究顯示血尿酸升高程度及時間與患者痛風發(fā)病有相關(guān)性，血尿酸≥600μmol/L（10mg/dl）時痛風的發(fā)生率為30.5%；而血尿酸<420μmol/L（7mg/dl）時痛風的發(fā)生率僅為0.6%。

二、是否所有高尿酸血癥患者必須藥物治療？

嚴格把握降尿酸藥物的應用時機十分重要，目前大量研究認為，對于存在痛風石、合并腎功能不全、存在尿酸結(jié)石、痛風反復發(fā)作的患者以及必須應用利尿劑治療的患者應該給予降尿酸藥物治療。而對于無合并癥的患者，若在1年內(nèi)關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作，也應給予降尿酸藥物治療。降尿酸藥物一般在急性炎癥控制1～2周后開始應用，血尿酸應維持在≤360 μmol/L（6 mg/dl）。

2009年我國制定的無癥狀高尿酸血癥治療共識指出，對于無痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作且無心血管危險因素（包括高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒏咧Y、冠心病、腦卒中、心力衰竭、腎功能異常）的患者，當血尿酸高于540μmol/L時應給予藥物治療；而對于無痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作但有心血管危險因素的患者，當血尿酸高于480μmol/L時即應給予藥物治療。降血尿酸藥物包括抑制尿酸生成的別嘌呤醇和非布司他，以及促進尿酸排泄的苯溴馬隆 。

三、合并腎損害的高尿酸血癥患者如何合理用藥？

長期高尿酸血癥患者除可能發(fā)生關(guān)節(jié)炎外，部分患者出現(xiàn)腎臟損傷，包括由于長期血尿酸升高出現(xiàn)的輕微腎損傷，腎結(jié)石及腎積水等?；颊呖赡艹霈F(xiàn)蛋白尿、血尿、腎小管功能受損甚至腎功能不全。在降尿酸藥物的使用上，如果患者腎功能正常，別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆可以正常服用。苯溴馬隆可用于輕度腎功能不全的患者，腎功能嚴重受損患者別嘌醇應減量服用。對于合并腎結(jié)石的高尿酸血癥患者應盡量避免使用苯溴馬隆。近年來，非布司他由于其很好的療效和安全性而備受關(guān)注，由于非布司他可以通過腎臟和腸道排泄，該藥物可用于輕中度腎功能不全或輕中度肝功能受損的患者，且無需減少用量。合并腎臟損傷的痛風關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的患者，在控制炎癥時應盡量避免或減少非甾體抗炎藥的使用，因為上述藥物可加重腎臟受損。

四、如何避免藥物引起的高尿酸血癥？

目前引起血尿酸升高的原因尚不清楚，可能存在遺傳因素。引起急性痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因很多，包括不當飲食、創(chuàng)傷、手術(shù)、出血、感染和使用某些藥物等。臨床上使用的某些藥物可以引起高尿酸血癥或誘發(fā)急性痛風性關(guān)節(jié)炎，上述藥物包括利尿劑、抗癆藥、化療藥物或免疫抑制劑等。

利尿劑如呋塞米和氫氯噻嗪等，以及含有利尿劑的降壓藥，這類藥物會降低腎臟排泄尿酸的能力，引起血尿酸升高，從而引起或誘發(fā)痛風。

部分抗高血壓藥：β受體阻滯劑如美托洛爾、鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等，都可使腎血流減少，尿酸排泄減少，從而引起或誘發(fā)痛風。

抗結(jié)核藥：結(jié)核患者久用吡嗪酰胺和乙胺丁醇而不合用利福平時，多數(shù)患者會出現(xiàn)血尿酸升高，也常常誘發(fā)痛風。吡嗪酰胺和乙胺丁醇都會抑制尿酸的排出而升高血尿酸，但利福平對吡嗪酰胺引起的關(guān)節(jié)痛有較好的療效，可能與利福平抑制尿酸的吸收、加速尿酸的排泄有關(guān)。

免疫抑制劑：典型的藥物是環(huán)孢素。一些風濕免疫病患者，以及接受器官移植且服用環(huán)孢素的患者也是痛風的高危人群，尤其腎功能不全的換心或換腎的患者更不容易控制尿酸。這是因為環(huán)孢素會減少尿酸的排出。

部分抗菌藥：喹諾酮類、青霉素等抗菌素大多由腎臟排泄，但喹諾酮類、青霉素等抗菌藥的排出增多會影響尿酸的排出，使體內(nèi)尿酸水平升高。

綜上所述，臨床常用的部分藥物可引起血尿酸升高，對于高尿酸血癥患者應盡量避免使用，而改為其他更合理的藥物。在新近國外關(guān)于高尿酸血癥治療的共識中，對利尿劑的使用做了如下規(guī)定，即如果患者應用利尿劑是為控制血壓升高，建議改用其他類降壓藥；如果為控制心功能不全使用利尿劑，建議繼續(xù)使用。

五、應長期監(jiān)測高尿酸血癥患者藥物治療的療效

高尿酸血癥的原因目前尚不十分清楚，使用降尿酸藥物時應定期監(jiān)測藥物療效并注意藥物副作用。無論使用非布司他、別嘌醇或苯溴馬隆，均應使血尿酸降至理想水平并建議長期維持（≤360μmol/L），而存在腎結(jié)石的患者血尿酸應降至更低水平。通過上述治療和監(jiān)測，可以使患者的病情得到很好的控制，避免重要臟器的損傷。