劉芬之 南曉靜 李 靜 郝 軍

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)病，KOA是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病。主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生[1]。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹伴活動受限。隨著我國社會進入老齡化,該病的發(fā)病率有所上升，且女性較男性多[2],嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。膝骨關(guān)節(jié)病合并滑膜炎是指關(guān)節(jié)軟骨退變或損傷時，破壞的軟骨細胞分解出有害的物質(zhì)，刺激滑液，引起滑膜炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的代謝物質(zhì)滲出，使關(guān)節(jié)液的代謝失常，引起關(guān)節(jié)水腫[4]。其主要癥狀是膝關(guān)節(jié)疼痛以前外側(cè)較重，關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，對患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量造成很大影響。目前西醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)合并滑膜炎的方法主要有口服非甾體類抗炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔穿刺、抽吸及藥物注射，關(guān)節(jié)鏡治療等方法[5]，但易反復(fù)發(fā)作。筆者從2018年7月—2018年12月，對選取的79例骨關(guān)節(jié)病合并滑膜炎患者在中藥熏洗的基礎(chǔ)上分別予以常規(guī)手法按摩及平樂正骨治筋手法，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年7月—2018年12月收治的79例骨關(guān)節(jié)病合并滑膜炎患者，年齡55～75歲，平均(63.79±6.78)歲；病程0.4～1年；左膝26例,右膝23例,雙膝30例。本研究方案符合倫理學(xué)要求，開展之前獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。按隨機數(shù)字表法將全部患者分為治療組39例和對照組40例。治療組年齡平均(63.84±6.70)歲，對照組年齡平均(63.77 ±6.83 )歲，2組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、髕骨上2 cm處周徑等指標上無顯著差異性，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料對比 (例，

1.2 診斷標準參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南2018版》[6]中有關(guān)KOA的診斷標準，近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛，X線片(站立位或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，年齡≥50歲，晨僵時間≤30 min，活動時有骨摩擦音(感)。排除伴嚴重高血壓、心腦血管及由其他因素引發(fā)的關(guān)節(jié)滑膜炎。

1.3 納入標準1)符合上述診斷標準；2)年齡50～70歲；3)無心臟病、高血壓、糖尿病等；4)同意參與本項觀察并簽署知情同意書。

1.4 排除標準1)X線檢查有其他關(guān)節(jié)疾病者；2)合并有開放性創(chuàng)口者；3)炎癥性感染所致疼痛、紅腫、腫脹者；4)因服用過其他藥物而影響本試驗療效者；5)妊娠期或哺乳期婦女；6)由于各種原因中途放棄者，或觀察期間接受其他療法無法判定療效者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法入院后醫(yī)生經(jīng)過全方位檢查評估后確定治療方案。治療組和對照組患者均給予我院外洗藥協(xié)定方膝痛寧(牛膝15 g，川芎15 g，大黃5 g，桂枝6 g，紅花10 g，黃柏15 g，炒蒼術(shù)15 g，茜草20 g，薏苡仁15 g)熏洗。由我院統(tǒng)一煎熬制成藥液，袋裝備用，隨意調(diào)節(jié)時間和溫度，感覺過熱或過涼等不適時及時告知，熏洗完畢仔細觀察熏洗部，根據(jù)醫(yī)囑每次熏洗前將藥液加熱至設(shè)定溫度(45～48 ℃)，每日2次，每次30 min。熏洗前詢問患者是否有藥物過敏現(xiàn)象，查看熏洗部位皮膚有無損傷，在熏洗過程中皮膚是否燙傷，熏洗后多飲水，注意熏洗部位保暖，避免受涼。對照組熏洗完畢休息10 min后根據(jù)《推拿學(xué)》[7]中的常規(guī)手法進行治療，每日1次，每次15～20 min 。治療組熏洗后行平樂治筋手法[8]：1)首先采用揉藥法用拇指指腹將祖?zhèn)魈匦幤咧檎菇钌?藥準字)少許分別涂抹于內(nèi)外膝眼處，用拇指指腹在內(nèi)外膝眼處的皮膚做順時針旋轉(zhuǎn)摩擦，其余四指固定于肢體上，手法易輕，只起到摩擦作用，不能使局部皮膚活動，旋摩直徑約3 cm，每次旋摩50～100圈；2)囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于微曲狀態(tài)，腘窩下墊軟枕，先松膝關(guān)節(jié)周圍的股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌附著部使用揉摩、捏拿手法法進行治療。在膝關(guān)節(jié)周圍局部水平按揉數(shù)次，根據(jù)病情以拇指或拇指、食指協(xié)同其他手指做垂直于筋肉走向的撥動或推拉或在關(guān)節(jié)周圍順皮膚紋理揉按，手法要沉穩(wěn)，適中；3)運用活筋法被動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)，施法過程中要讓患者主動配合做患肢的伸展，使患肢向遠端舒展；4)最后用通筋活絡(luò)法以安撫疏通周身的氣血，即用拇指或肘尖點按阿是穴、委中穴、血海、梁丘、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、足三里等穴，每次5～10 min，每日1次。

1.5.2 觀察指標所有患者均在入院時及治療1個療程(21 d)后進行膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評分，疼痛評分采用視覺模擬評分量表(visual analogue score,VAS)。膝關(guān)節(jié)功能采用HSS功能評定標準，總分為100分，疼痛30分，功能活動22分，關(guān)節(jié)活動度18分，肌力10分，無畸形10分、無不穩(wěn)定10分，使用拐杖或有關(guān)節(jié)伸直時減分，分值越大表明功能越好。

1.5.3 療效評定標準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]評定療效。臨床治愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，主要的理化檢查指標正常；顯效：部分癥狀消除或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)活動不受限，理化檢查指標基本正常，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效：主要癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，主要理化檢測指標有所改善，X 線顯示有好轉(zhuǎn)；無效：主要癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較1個療程后2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛都較治療前顯著降低，且治療組患者疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (例，

注: 治療前與對照組相比，1)P>0.05；治療后與對照組相比，2)P<0.05；與治療前相比，3)P<0.05

2.2 2組患者HSS評分比較1個療程后2組患者膝關(guān)節(jié)功能較治療前明顯改善，且治療組患者膝關(guān)節(jié)功能較對照組更好(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HSS評分比較 (例，

注: 治療前與對照組相比，1)P>0.05；治療后與對照組相比，2)P<0.05；與治療前相比，3)P<0.05

2.3 2組患者治療效果比較治療組總有效率為89.74%，高于對照組總有效率77.50%，P<0.05。見表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液、功能活動受限為主要癥狀的非感染性炎癥性疾病[10]。主要是因其關(guān)節(jié)腔大，滑膜面積廣泛，受到損傷后，滑膜血管擴張，產(chǎn)生大量滲出液，血漿和血細胞外滲，同時滑膜細胞分泌活躍，產(chǎn)生黏液素。滲出液中含有紅細胞、白細胞、膽紅質(zhì)、脂肪、黏液素和纖維蛋白等[11]，嚴重者呈血性。關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，如不及時處理，可發(fā)生滑膜肥厚、粘連、軟骨萎縮等[12]。近年來國內(nèi)外的一些研究表明導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的重要環(huán)節(jié)主要是血管反應(yīng)，除此之外某些如免疫系統(tǒng)、纖維蛋白系統(tǒng)以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性代謝產(chǎn)物的釋放等因素的參與也是發(fā)生此病的充分病因[13]。膝骨關(guān)節(jié)病合并滑膜炎是骨關(guān)節(jié)病中常見病，主要是由于過度使用膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致周圍肌肉牽張，軟骨下骨小梁的微小骨折，骨膜神經(jīng)末梢受刺激，骨畸形所致的韌帶張力過高或積液 ，軟骨下骨重建引起的靜脈充血，實際上不同的病人可以有不同的機制占主要作用，這就解釋了為什么不同的病人對同一種治療的反應(yīng)可以不同?；じ缓窠?jīng)纖維，因此滑膜炎是造成骨關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，隨著疼痛的進展，滑膜炎的表現(xiàn)逐漸突出，并且可以成為疼痛的主要原因，骨關(guān)節(jié)炎的炎癥造成軟骨破壞后釋放的蛋白多糖和軟骨碎片引起炎性介質(zhì)釋放，刺激了疼痛感覺受體細胞，從而可直接造成軟骨的破壞。關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，關(guān)節(jié)液的吸收與分泌失衡，滑膜受到關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液中炎性因子的刺激，進一步阻礙滑膜靜脈及淋巴回流。因此臨床上多出現(xiàn)腫痛、關(guān)節(jié)活動屈伸不利等癥狀，所謂不通則痛也。平樂正骨—國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，起源于河南省洛陽市平樂村，行醫(yī)220 余年，遍布海內(nèi)外，已經(jīng)成為近現(xiàn)代影響最大的骨傷科學(xué)術(shù)流派[14]。平樂治筋手法[15]根據(jù)“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”的原理，以手法按摩推拿可行氣活血，舒筋通絡(luò)，既可通利關(guān)節(jié)，又可強筋壯骨。《手法釋義》也載有：“按者，謂以手往下抑之也，摩者，謂徐徐揉摩之也，此法蓋為皮膚筋肉受傷，但腫硬麻木，而為骨斷者設(shè)也”。平樂治筋手法以活血通絡(luò)、消腫止痛、強筋壯骨為原則，選取陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、鶴頂穴、內(nèi)外膝眼等穴位直接作用于患者病變的膝關(guān)節(jié)，且無創(chuàng)傷，效果明顯。中藥熏洗是借用中藥熱力可使患處直接吸收發(fā)揮藥理作用，藥力和熱力有機結(jié)合，從皮到肉，從筋到骨，由外到內(nèi)，層層滲透，減輕水腫和炎癥反應(yīng)，促進炎腫消退，達到鎮(zhèn)痛、促進關(guān)節(jié)及肢體功能活動恢復(fù)的目的[16]。本研究結(jié)果提示，治療組采用我院平樂治筋手法聯(lián)合中藥熏洗，能有效緩解患者因膝骨性關(guān)節(jié)炎帶來的痛苦。