王志敏 朱生樑

陳存仁師承孟河醫(yī)家丁氏內(nèi)科的創(chuàng)始人丁甘仁先生，是丁甘仁先生的得意門生，在丁甘仁先生過世后，又師承其子丁仲英，曾拜近代名醫(yī)謝利恒、國學(xué)大師章太炎為師，其自言曾像葉天士一樣，先后曾從學(xué)于17位老師，且多是名醫(yī)大家，他的學(xué)術(shù)思想深受孟河流派的影響。在20世紀(jì)30年代便被稱作“中醫(yī)界才子”，尤其擅長于診治肺腎疾病[1]。數(shù)據(jù)挖掘在目前科學(xué)研究領(lǐng)域應(yīng)用頗廣，在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)，研究者采用多種數(shù)據(jù)挖掘方法例如頻率、聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則、主成分、因子分析、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯等，對醫(yī)學(xué)典籍及名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行病機(jī)、藥物、診斷、治則等方面的研究分析，取得了不少成果，完善了既往未曾發(fā)現(xiàn)的隱藏在醫(yī)學(xué)典籍記載及大量病案后的潛在臨床用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病案來源臨床病例資料主要來源于《上海名醫(yī)醫(yī)案選萃》《津津有味譚》《康健報(bào)》《中國名醫(yī)驗(yàn)方匯編·傷風(fēng)感冒驗(yàn)方》《中國名醫(yī)驗(yàn)方匯編·咳嗽哮喘驗(yàn)方》《中國名醫(yī)驗(yàn)方匯編·小兒百病驗(yàn)方》。其內(nèi)容包括患者一般情況如姓名、性別等，主訴、病史以及相關(guān)診斷、病機(jī)、治法、方藥等內(nèi)容。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合廣州中醫(yī)藥大學(xué)編委會(huì)編著的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)五臟病學(xué)》中肺系疾病的范圍；醫(yī)案資料齊全，其中至少要有臨床表現(xiàn)、病機(jī)分析和治法、用藥情況等內(nèi)容者；同一患者在治療過程中，病情控制一直處在肺系疾病的范圍內(nèi)，未發(fā)生變異，轉(zhuǎn)化成其他系統(tǒng)癥狀為主者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因而醫(yī)案項(xiàng)目數(shù)據(jù)不完整者；在治療過程中，疾病發(fā)生變異，其他系統(tǒng)癥狀明顯，肺系疾病癥狀不顯。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的病例資料共計(jì)94診次,634味中藥。

1.3 數(shù)據(jù)清理數(shù)據(jù)規(guī)范和清理過程中，臨床癥狀和病機(jī)歸納名稱參照《中醫(yī)診斷學(xué)》五版、七版教材及平時(shí)常用的習(xí)慣性中醫(yī)術(shù)語表達(dá)方式，藥物名稱參照《中藥學(xué)》七版教材及《中華本草》。具體的數(shù)據(jù)清理過程中的規(guī)范如下：1)刪除不必要進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的項(xiàng)目：姓名、性別、藥物用法等，舌苔、脈象記錄較少，病例資料不完整，故刪去。2)統(tǒng)一中醫(yī)診斷名稱。3)規(guī)范化整理癥狀描述、藥物名稱等。4)藥物中去除先煎、后下、包煎、打粉、去毛、數(shù)枚、數(shù)片等。共規(guī)范癥狀描述詞36次，中藥96種，386次。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與數(shù)據(jù)挖掘方法將收集的病案進(jìn)行格式規(guī)范化處理后，用Microsoft Excel 97-2003表格進(jìn)行中藥頻數(shù)、頻率及構(gòu)成比分析，可發(fā)現(xiàn)其中的高頻用藥，用SPSS 21.0進(jìn)行中藥系統(tǒng)聚類分析，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)系較近的用藥組合。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)將入選的94診次的病歷中出現(xiàn)超過5次的藥物列入表格，統(tǒng)計(jì)出藥物54味，出現(xiàn)639次，頻數(shù)超30次的藥物有旋覆花、紫菀、款冬、海蛤殼；頻數(shù)超過20次的有瓜蔞皮、鵝管石、麥冬、阿膠珠、北沙參、桔梗；頻數(shù)在10次以上的藥物為生地黃、麻黃、紫蘇子、玄參、赭石、半夏、杏仁、附片；頻數(shù)在5次以上的藥物為南沙參、浙貝母、前胡、玉竹、天花粉、清水豆卷等?？梢娝幬镏谐霈F(xiàn)最多的是化痰止咳、養(yǎng)陰潤肺藥，其次是宣肺平喘、溫補(bǔ)腎陽、發(fā)散風(fēng)熱、清利濕熱、清肺涼血藥等。見表1。

2.2 中藥聚類分析結(jié)果將頻次出現(xiàn)5次以上的中藥錄入數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 21.0軟件做聚類分析。歸納出新方組合4個(gè)，高相關(guān)度藥物組合15個(gè)：C1：紫菀、款冬花、旋覆花、海蛤殼、瓜蔞皮、紫蘇子、麻黃、細(xì)辛、附片、白術(shù)、半夏、赭石、青礞石；C2：青蒿、白薇、炙鱉甲、北沙參、阿膠珠、鵝管石、生地黃、玄參、石斛、知母、麥冬、玉竹、南沙參、浙貝母、橘紅、桑葉、赤茯苓、清水豆卷；C3：天花粉、地骨皮、射干、桑白皮、牡丹皮、赤芍、仙鶴草、地榆炭、馬兜鈴；C4：前胡、荊芥、黃芩、生甘草、六神曲、桔梗、冬瓜子、遠(yuǎn)志、茯苓、五味子、杏仁。聯(lián)系較密切的藥物組合有：紫菀、款冬花、旋覆花：化痰止咳；海蛤殼、瓜蔞皮：清肺化痰；北沙參、阿膠珠、鵝管石：潤肺化痰；生地黃、玄參、石斛：養(yǎng)陰潤肺；天花粉、地骨皮、射干：清瀉肺熱；浙貝母、橘紅：化痰止咳；牡丹皮、赤芍：清熱涼血；仙鶴草、地榆炭：涼血止血；前胡、荊芥：發(fā)散風(fēng)熱；生甘草、桔梗、冬瓜子：化痰止咳；青蒿、白薇、炙鱉甲：清解虛熱；麻黃、細(xì)辛：發(fā)散風(fēng)寒；桑葉、赤茯苓、清水豆卷：發(fā)散風(fēng)熱，清利濕熱；附片、白術(shù)、半夏：溫補(bǔ)脾腎，燥濕化痰；炮姜炭、杜仲：溫補(bǔ)脾腎。見圖1。

3 討論

3.1 藥物頻次分析頻數(shù)超過20次的前10位中藥是旋覆花、紫菀、款冬花、海蛤殼、瓜蔞皮、鵝管石、麥冬、阿膠珠、北沙參、桔梗。旋覆花，苦、辛、咸，微溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)[2]，入肺經(jīng)，可化痰飲，降肺氣，適用于痰壅氣逆及痰飲蓄結(jié)所致的喘咳痰多之癥。紫菀，苦、辛、甘，微溫，歸肺經(jīng)，潤肺化痰止咳，長于潤肺下氣，開肺郁，化痰濁而止咳，凡咳嗽之癥，無論外感、內(nèi)傷、病程長短、寒熱虛實(shí)，皆可用之，尤善祛痰[2]?，F(xiàn)代研究顯示，旋覆花有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰作用，旋覆花黃酮類對組胺引起的豚鼠支氣管痙攣性哮喘有明顯的保護(hù)作用，對離體支氣管痙攣有對抗作用[2]?？疃?，辛、微苦，溫，歸肺經(jīng)，潤肺下氣，止咳化痰，本品辛溫而潤，治咳喘無論寒熱虛實(shí)，皆可隨證配伍，重在止咳，紫菀、款冬花常常配伍而用[3]。海蛤殼，咸，寒，歸肺、胃經(jīng)，清肺熱而化痰消火，用治熱痰咳喘，痰稠色黃[3]。瓜蔞皮，甘、微苦，寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，清熱化痰，寬胸理氣，善清肺熱，潤肺燥而化熱痰、燥痰，用治痰熱阻肺、咳嗽痰黃、質(zhì)稠難咯、胸膈痞滿者，燥熱傷肺，干咳無痰或痰少質(zhì)黏、咯吐不利者[3]。鵝管石，甘、咸，溫，歸肺、腎、胃經(jīng)，溫肺、壯陽，主肺寒久嗽、虛勞咳喘，治一切勞、咳嗽壅滯、胸脯痞滿[4]。北沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津，甘潤而偏于苦寒，能補(bǔ)肺陰，兼清肺熱，適用于陰虛肺燥有熱之干咳少痰、咳血或咽干音啞等癥，《本草從新》謂其“專補(bǔ)肺陰，清肺火，治久咳肺痿?！盵3]麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩，本品善養(yǎng)肺陰，清肺熱，適用于陰虛肺燥有熱的鼻燥咽干，干咳痰少，咯血，咽痛音啞等癥，《本草從新》中說其是：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺痿葉焦，短氣虛喘，火伏肺中，咯血咳血?！盵3]阿膠珠，滋陰潤肺、補(bǔ)血止血，阿膠用蛤粉炒后，可增強(qiáng)清肺化痰之效，用蒲黃炒后，可止血安絡(luò)[2]。桔梗，宣肺，祛痰，利咽，無論寒熱皆可應(yīng)用[3]。從高頻藥物可看出，陳師治療肺系疾病，選用藥物主入肺經(jīng)，清熱與養(yǎng)陰并重，化痰與止咳并舉。

表1 藥物頻數(shù)、頻率、構(gòu)成比分布表

圖1 使用單聯(lián)接的樹狀圖，重新調(diào)整距離聚類合并

3.2 高頻中藥聚類分析陳師治療肺系疾病側(cè)重于清熱養(yǎng)陰、化痰止咳，咳嗽咳痰，以旋覆花、紫菀、炙款冬、桔梗、橘紅、浙貝母、杏仁化痰止咳。外感風(fēng)寒，以麻黃、細(xì)辛宣散風(fēng)寒；肺氣上逆，氣急喘促，以紫蘇子、赭石、前胡降瀉肺氣；腎陽虧虛，不能攝納、氣急喘促者，以附片、杜仲溫補(bǔ)腎陽；陰虛肺熱，以青蒿、地骨皮、鱉甲、白薇、牡丹皮清瀉虛熱；外感風(fēng)熱，鼻塞頭痛，以清水豆卷、荊芥、桑葉發(fā)散風(fēng)熱；脾胃氣虛，納少食減，運(yùn)化不利，大便稀薄者，以白術(shù)、白茯苓健脾益氣；濕食壅滯中焦，腹脹納減，以六神曲、赤茯苓清熱利濕、化食，半夏燥濕化痰；肺熱灼傷血絡(luò)，咳嗽痰血，可加仙鶴草、地榆炭涼血止血或以炮姜炭溫補(bǔ)中焦止血；肺熱咳嗽，痰黃咽痛，以海蛤殼、瓜蔞皮、冬瓜子、生甘草、黃芩、馬兜鈴、射干、青礞石清肺止咳；陰虛咳嗽，干咳少痰或無痰，聲音嘶啞，以麥冬、北沙參、生地黃、玄參、南沙參、玉竹、天花粉、知母、石斛、五味子養(yǎng)陰潤肺。

3.3 新方組合分析采用以方測證的方法，對4個(gè)新方組合進(jìn)行簡述如下。C1方以紫菀、款冬花、旋覆花、海蛤殼、瓜蔞皮化痰止咳，麻黃、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，紫蘇子、赭石降逆平喘，附片溫腎攝納、白術(shù)健脾化濕、半夏燥濕化痰，諸藥共奏散寒溫腎、燥濕化痰、止咳平喘之效，可用于外感風(fēng)寒，痰濕阻肺、腎不攝納、肺氣上逆發(fā)作咳喘者；C2方以青蒿、白薇、炙鱉甲清解虛熱，北沙參、阿膠珠、生地黃養(yǎng)陰，橘紅、鵝管石化痰，桑葉、清水豆卷、赤茯苓發(fā)散風(fēng)熱、清熱利濕，其主要作用是發(fā)散風(fēng)熱、養(yǎng)陰潤肺、清熱利濕，適用于風(fēng)溫初起，兼濕熱之邪壅滯中焦；C3方是桑白皮、射干清瀉肺熱，天花粉、地骨皮養(yǎng)陰清熱，牡丹皮、赤芍、仙鶴草、地榆炭涼血止血，馬兜鈴清熱化痰，主要治療作用是清肺瀉熱、涼血止血，適用于邪熱壅肺，灼傷血絡(luò)，迫血妄行導(dǎo)致的咳嗽痰血；C4方以前胡、荊芥發(fā)散風(fēng)熱，黃芩、生甘草、冬瓜子清瀉肺熱，桔梗、遠(yuǎn)志、杏仁、五味子宣斂結(jié)合、化痰止咳，茯苓、六神曲健脾化痰消食，其主要治療作用是發(fā)散風(fēng)熱、清瀉肺熱，適用于外感風(fēng)熱、化熱入里、肺失宣肅而咳嗽痰多者。

4 小結(jié)

今通過頻數(shù)分析及聚類分析結(jié)果總結(jié)陳存仁治療肺系疾病臨床經(jīng)驗(yàn)可見，陳存仁認(rèn)為肺系疾病病位在肺，五臟關(guān)之，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！本唧w表現(xiàn)為肺腎陽虛，無力蒸化，寒痰內(nèi)蘊(yùn)，或者肺陰不足，虛火上炎，灼津?yàn)樘?，或者外感寒熱，邪入肺絡(luò)，氣機(jī)不利，或者脾虛不化，釀濕生痰，痰阻氣機(jī)，所以陳存仁治療肺病，從痰論治，化痰止咳為主，針對病因，或祛風(fēng)散寒，發(fā)散風(fēng)熱，或健脾利濕，溫補(bǔ)脾腎，或養(yǎng)陰生津或清熱利濕。孟河醫(yī)家崇尚“醇正和緩，糾錯(cuò)正偏”的學(xué)術(shù)風(fēng)格，丁甘仁用藥輕靈和緩，認(rèn)為“和則無猛峻之劑，緩則無急切之功”[1]。陳存仁學(xué)宗孟河，師承丁氏，用藥也延續(xù)了“輕可去實(shí)”的特點(diǎn)，用藥輕靈平和，病案中藥物常用量2～12 g，江南地區(qū)人群體質(zhì)偏柔弱[5]，故而用藥少用大汗大下涌吐之法，以避免傷正，在表者輕散，在里者清潤，藥物雖輕，切中病機(jī)，故而效如桴鼓。本文在陳存仁治療肺系疾病用藥方面做了初步的數(shù)據(jù)挖掘研究，但限于病例數(shù)，在一定程度上可能影響分析的精度，研究成果供臨床參考，尚需經(jīng)臨床驗(yàn)證。