殷如， 鮑金雷， 孫博倫， 趙東旭

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，吉林長春130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長春130117）

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，我國60周歲及以上人口達(dá)到24 949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中65周歲及以上人口16 658萬人，占總?cè)丝诘?1.9%[1]。到2020年我國65歲以上老齡人口將達(dá)1.67億人，約占全世界老齡人口6.98億人的24%[2]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人的健康問題成為社會關(guān)注的熱點之一[3]。目前，失眠正逐漸成為困擾廣大老年人身體和心理健康的一大問題[4]。研究[5-7]表明，養(yǎng)老院老年糖尿病患者睡眠障礙患病率高，睡眠質(zhì)量較差，受到生理因素、心理因素、社會因素和居住環(huán)境等因素的影響，因此需要加強(qiáng)對老年人進(jìn)行睡眠質(zhì)量的教育和指導(dǎo)。失眠的治療分為藥物治療和非藥物治療，但藥物治療容易產(chǎn)生一定的副作用，比如影響患者正常的睡眠功能，使其產(chǎn)生藥物依賴、傷肝傷腎等[8]。穴位按摩作為提高睡眠質(zhì)量的非藥物療法，應(yīng)用在本科護(hù)生[9]、飛行人員[10]等人群中，均取得良好的效果。本研究運(yùn)用穴位按摩療法對養(yǎng)老院失眠的老年糖尿病患者進(jìn)行為期6周的治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年10月至12月在長春市祥祗園養(yǎng)老院確診為糖尿病的失眠老年患者共60例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）制定的《2018 ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[11]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會制定的《糖尿病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[12]。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國睡眠醫(yī)學(xué)會主編的《國際睡眠障礙分類》第3版[13]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在60歲以上，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入住養(yǎng)老院時間超過3個月及以上者；④睡眠狀況自評量表（SRSS）評分≥23分；⑤視力、聽力無明顯障礙的患者；⑥意識清楚；⑦沒有服用失眠藥物或服用藥物已經(jīng)停止1個月及以上的患者；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②法律規(guī)定的殘疾患者（如：盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾等）；③極度衰弱、長期臥床等無法完成穴位按摩治療的患者；④正在參加其他藥物臨床試驗的患者；⑤拒絕參與本研究的患者；⑥脫落病例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 按照養(yǎng)老院常規(guī)睡眠知識健康指導(dǎo)睡眠。睡前用熱水泡腳30min、睡前保持心平氣和的心態(tài)、睡前上廁所、營造適宜的睡眠環(huán)境、限制白天睡眠時間、晚飯不宜過飽、每天按時就寢、找到一種安心睡覺的舒適睡姿等。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行穴位按摩訓(xùn)練的指導(dǎo)。具體方法分為8節(jié)：第1節(jié)用拇指推按印堂穴；第2節(jié)用雙手拇指分別按揉左右腿的足三里穴；第3節(jié)用兩手拇指分別按揉兩側(cè)三陰交穴；第4節(jié)用左右手分別按摩兩腳的涌泉穴；第5節(jié)用右手拇指尖在百會穴點按，待局部產(chǎn)生重脹麻感后立即改用拇指腹旋摩，如此反復(fù)交替進(jìn)行；第6節(jié)用拇指指端按揉神門穴；第7節(jié)用拳頭錘擊刺激失眠穴；第8節(jié)用拇指指腹按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。每節(jié)做60下，每天早上、中午、晚上各做1次，按摩時用力要均勻、柔和、持久，以局部產(chǎn)生酸麻脹痛感為準(zhǔn)，共進(jìn)行6周。

穴位按摩由經(jīng)過中醫(yī)知識培訓(xùn)的護(hù)理學(xué)研究生實施，考慮到老年糖尿病失眠患者受教育程度、自理能力和身體狀況，將穴位按摩分為兩個階段進(jìn)行。第一階段為1周，第一周分3次講座，每次40min左右。第一次講解取穴方法和按摩注意事項，并發(fā)放穴位按摩指導(dǎo)手冊。第二次對老年糖尿病失眠患者逐個進(jìn)行單獨(dú)的穴位指導(dǎo)和練習(xí)。第三次進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固。第二階段為5周，由老年糖尿病失眠患者自己每天在房間內(nèi)進(jìn)行穴位按摩，每周開展一次講座進(jìn)行穴位按摩的鞏固和指導(dǎo)。

1.6 質(zhì)量控制

在治療的不同階段采取了有效措施來保證參加穴位按摩的老年糖尿病患者的依從性。①研究者保證有充足的時間來監(jiān)督老年糖尿病患者按摩情況。②養(yǎng)老院提供多媒體教室來開展講座和進(jìn)行穴位按摩，發(fā)放穴位按摩指導(dǎo)材料和穴位按摩登記表。講座時間避開養(yǎng)老院日?；顒樱缥乃囇莩?、手工制作、義工服務(wù)等，對于因特殊情況未到的老年人到其房間進(jìn)行指導(dǎo)和按摩監(jiān)督。③研究者每周定期去患者房間詢問按摩情況，檢查穴位按摩登記表填寫情況，要求患者每周上交表格，對依從性好的患者進(jìn)行小禮品的獎勵。記錄老年糖尿病患者講座簽到情況和穴位按摩登記表情況，確保患者可以每天完成穴位按摩。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 睡眠狀況自評量表（SRSS）[14]該量表由中國心理衛(wèi)生協(xié)會常務(wù)理事、中國健康心理學(xué)雜志執(zhí)行主編李建明教授編制，信度（克龍巴赫α系數(shù)）r=0.641 8；效度r=0.562 5，P值＜0.000 1。SRSS共有10個項目，每個項目分5級評分（1～5），評分愈高，說明睡眠問題愈嚴(yán)重。此量表最低分為10分（基本無睡眠問題），最高分為50分（最嚴(yán)重）?？偡?jǐn)?shù)愈低，說明睡眠問題愈少；總分?jǐn)?shù)愈高，說明睡眠問題愈重、愈多。

1.7.2 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100） 生存質(zhì)量采用WHOQOL-100生存質(zhì)量量表[15，16]，從所處環(huán)境狀態(tài)、社交能力、生理功能、心理能力四個方面進(jìn)行評價，均為0～100分，100分表示生存質(zhì)量最好。該量表具有較好的信度和效度。

1.7.3 便攜式移動睡眠記錄儀（ACT） 由加拿大Jawbone公司于2015年生產(chǎn)，研究使用的產(chǎn)品型號是UP3，移動端可以記錄佩戴者的總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)[17]。

1.8 資料收集

治療前，采用一般資料調(diào)查表、SRSS、WHOQOL-100和ACT來逐個對治療組和對照組老年糖尿病患者進(jìn)行資料收集，獲取患者的基線資料。問卷調(diào)查使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語及解釋語言，保證資料的準(zhǔn)確無誤。便攜式移動睡眠記錄儀由研究者負(fù)責(zé)指導(dǎo)佩戴。6周后，指導(dǎo)治療組和對照組老年糖尿病患者再次進(jìn)行SRSS、WHOQOL-100和ACT資料收集，以評價穴位按摩對養(yǎng)老院老年人睡眠質(zhì)量的影響。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡（85.06±5.927）歲；文化程度為小學(xué)及以下6例、中學(xué)15例、?？萍耙陨蠟?例。對照組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡（83.37±6.735）歲；文化程度為小學(xué)及以下7例、中學(xué)14例、?？萍耙陨蠟?例。2組患者的性別、年齡、文化程度等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，共有3位老人退出，治療組1例，因生病住院退出；對照組2例，1位因搬離養(yǎng)老院退出，1位因生病住院退出。最終治療組29例、對照組28例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2組患者治療前后SRSS各項評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者SRSS總分及各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SRSS各項評分均有不同程度的改善（P＜0.05），且治療組在改善SRSS總分及睡眠不足、覺醒不足、睡眠時間、入睡困難、早醒、失眠后反應(yīng)6個因子評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者生存質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生存質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善生存質(zhì)量評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后SRSS各項評分比較Table 1 Com parison of SRSS scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后SRSS各項評分比較Table 1 Com parison of SRSS scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組n 29 29 28 28時間治療前治療后治療前治療后睡眠不足3.33±0.99 2.00±0.63①②3.25±0.87 2.29±0.99①睡眠質(zhì)量2.67±1.07 1.91±0.70①2.43±1.86 2.25±1.77覺醒不足3.00±1.35 1.82±1.08①②2.92±1.53 2.53±1.32①睡眠時間3.33±0.49 2.18±0.60①②3.26±0.39 3.05±0.28①入睡困難3.50±0.80 2.18±0.60①②3.30±0.92 3.18±0.71①睡眠不穩(wěn)3.00±1.41 2.55±0.93①3.27±1.20 3.03±1.10早醒3.17±1.27 2.09±1.04①②3.17±1.27 3.00±1.156①惡夢夜驚2.58±0.99 2.18±0.98①3.01±0.60 2.95±0.47服藥情況2.42±1.51 1.64±0.92①2.56±1.32 2.23±1.11失眠后反應(yīng)3.75±1.49 2.36±1.57①②3.57±1.68 3.08±1.47①總分30.83±4.78 20.82±3.95①②30.52±5.00 28.34±3.98①

表2 2組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較Table 2 Com parison of the score of quality of life in the two groups before and after treatment（，s/分）

表2 2組患者治療前后生存質(zhì)量評分比較Table 2 Com parison of the score of quality of life in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 29 29 28 28時間治療前治療后治療前治療后所處環(huán)境狀態(tài)50.02±3.41 77.93±4.86①②51.00±4.21 66.78±5.73①社交能力49.76±4.54 72.74±5.63①②50.10±4.13 62.28±5.79①生理功能47.43±5.15 68.75±5.99①②48.06±5.04 58.98±4.16①心理能力55.69±4.98 78.92±5.67①②54.75±5.34 67.72±5.89①

表3 2組患者治療前后便攜式移動睡眠記錄儀監(jiān)測結(jié)果比較Table 3 Com parison of the portable sleep recorder ACTmonitoring results in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后便攜式移動睡眠記錄儀監(jiān)測結(jié)果比較Table 3 Com parison of the portable sleep recorder ACTmonitoring results in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 29 29 28 28時間治療前治療后治療前治療后總睡眠時間（t/min）295.08±27.73 352.74±29.26①②294.81±27.79 312.03±20.37①睡眠效率（p/%）64.54±6.99 85.29±4.97①②63.99±5.98 72.46±4.64①睡眠潛伏期（t/min）82.83±31.72 28.79±11.43①②81.09±30.68 62.97±12.78①覺醒時間（t/min）95.76±39.01 45.93±15.07①②96.86±40.75 69，83±16.71①覺醒次數(shù)（n/次）3.89±1.34 2.65±0.93①②3.78±1.54 3.06±0.99①

2.5 2組患者治療前后便攜式移動睡眠記錄儀各項指標(biāo)比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者便攜式移動睡眠記錄儀監(jiān)測的各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者睡眠記錄儀監(jiān)測各項指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

穴位按摩是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，它以祖國醫(yī)學(xué)的理論作為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說為基礎(chǔ)，以按摩為主要施治，是用來防病治病的一種手段[18]。中醫(yī)理論認(rèn)為，睡眠是由心神主導(dǎo)，在人體五臟六腑相互協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上共同完成，其與人體五臟六腑功能、經(jīng)絡(luò)穴位和氣血運(yùn)行有很大的關(guān)系[3]。穴位按摩通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，使按摩者的經(jīng)絡(luò)暢通，氣血運(yùn)行興旺，并且通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射，進(jìn)而影響按摩者五臟六腑的功能，可以使按摩者達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)人體機(jī)能、平衡陰陽、放松肌肉、解除疲勞、防病治病的目的[9]。

本研究在中醫(yī)理論和臨床實踐基礎(chǔ)上確定了失眠按摩穴位，取穴為印堂穴、足三里穴、三陰交穴、涌泉穴、百會穴、神門穴、失眠穴和內(nèi)關(guān)穴。印堂穴位于人體額部，在兩眉頭的中間，有明目通鼻、寧心安神的作用，有研究[19]用印堂穴和前額貼敷療法來治療失眠癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對于患者的主客觀睡眠質(zhì)量有很好的改善作用。有研究歸納了國內(nèi)用針灸治療失眠的文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療失眠所選穴位按頻次高低，依次是神門、三陰交、百會、足三里、內(nèi)關(guān)穴[20]。其中，神門穴可以調(diào)節(jié)自律神經(jīng)，補(bǔ)益心氣，安定心神。有研究對住院的失眠冠心病患者采用按摩神門穴的方法來干預(yù)睡眠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)按摩神門穴可以明顯提高患者的睡眠質(zhì)量[21]。三陰交為足三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會穴，有安神之效，可幫助睡眠；百會穴在人體頭頂正中線與雙耳耳尖連線的相交處，與大腦聯(lián)系緊密，是督脈之腧穴，經(jīng)常按摩百會穴可以達(dá)到清心健腦、行氣活血、寧心安神的作用[22]；足三里隸屬于足陽明胃經(jīng)，是人強(qiáng)壯保健的要穴，可以疏理脾胃，扶正培元，促進(jìn)新陳代謝；內(nèi)關(guān)穴可以幫助人們較好地進(jìn)入睡眠狀態(tài)，治療失眠、舒緩壓力、改善胸悶等身體狀況。此外，涌泉穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴之一，位于足底部，可以滋陰補(bǔ)水，用熱的手心搓腳心，可以使水火交融，達(dá)到陰陽平衡。有研究對涌泉穴艾灸配合穴位貼敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以對睡眠質(zhì)量有很好的改善作用[23]。失眠穴位于足跖部后跟的正中點，可以止痛消腫，寧心安神。總之，本研究選用多種穴位進(jìn)行按摩，可以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、驅(qū)邪扶正的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后養(yǎng)老院老年糖尿病失眠患者睡眠質(zhì)量得到了明顯的改善。治療后，2組患者的SRSS各項評分均有不同程度的改善（P＜0.05），且治療組在改善SRSS總分及睡眠不足、覺醒不足、睡眠時間、入睡困難、早醒、失眠后反應(yīng)6個因子評分方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，2組患者的生存質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善生存質(zhì)量的所處環(huán)境狀態(tài)、社交能力、生理功能、心理能力評分方面均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

治療后，2組患者睡眠記錄儀監(jiān)測各項指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與以往研究結(jié)果類似[9]，說明穴位按摩可以有效改善養(yǎng)老院老年糖尿病患者的睡眠質(zhì)量。這可能是穴位按摩使按摩者神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，使機(jī)體復(fù)合胺的釋放變多，而復(fù)合胺可以使機(jī)體得到放松，促進(jìn)人體獲得更好的睡眠[24]。

另外，有研究[25]發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺可以促進(jìn)人體的慢波睡眠，穴位按摩可以增加5-羥色胺的含量，改善人體睡眠質(zhì)量。有節(jié)律性的按摩手法可以加強(qiáng)神經(jīng)、肌肉以及大腦皮層的抑制過程，使人體得到放松，對大腦的緊張和疲勞狀態(tài)有一定的解除效果[26]。

綜上所述，運(yùn)用多種穴位進(jìn)行按摩，可以有效改善養(yǎng)老院老年糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量。穴位按摩簡單且容易實施，安全、經(jīng)濟(jì)、無痛苦，老年糖尿病患者容易堅持，可以作為一種保健康復(fù)的有效措施在養(yǎng)老院推廣普及。