張麗敏， 于倩， 王清賢

（唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山063000）

消化道腫瘤術(shù)后胃癱是消化道腫瘤術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲，以惡心、嘔吐、腹脹痛為主癥的胃動(dòng)力紊亂綜合征，是腫瘤術(shù)后合并的一種功能性疾病。其發(fā)病機(jī)制與手術(shù)中抑制興奮神經(jīng)元、激活交感神經(jīng)元和胃、迷走神經(jīng)受到破壞有關(guān)[1]。目前，西藥治療以促進(jìn)胃動(dòng)力藥為主，如甲氧氯普胺、莫沙必利、多潘立酮?，F(xiàn)代研究[2]顯示，對(duì)于消化道腫瘤術(shù)后，給予肌注甲氧氯普胺注射液可以緩解惡心、腹脹癥狀，縮短胃管留置時(shí)間。但是，西藥只是針對(duì)胃癱其中的一個(gè)病機(jī)，不能兼顧所有的發(fā)病機(jī)制，其臨床療效受到限制。中醫(yī)把消化道腫瘤術(shù)后胃癱歸屬于“嘔吐”范疇，其發(fā)病機(jī)制是脾升胃降功能失常[3]。由于大部分患者不能接受中藥的口味，而隔藥灸兼顧了中草藥、穴位、熱效3個(gè)方面，更能發(fā)揮其治療胃癱的作用。本研究以四花穴隔藥灸治療消化道腫瘤術(shù)后胃癱取得了較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2017年5月至2018年11月唐山市中醫(yī)醫(yī)院病房收治的88例脾胃氣虛型消化道腫瘤術(shù)后胃癱患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各44例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際胰腺手術(shù)研究組[4]、中山醫(yī)院秦新裕等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①消化道腫瘤手術(shù)病史；②出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部脹滿等癥狀；③患者術(shù)后7 d仍不能進(jìn)食，胃引流量每日大于600mL，持續(xù)10 d以上；④胃腸蠕動(dòng)減弱或消失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定的脾胃氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20～70歲之間；③兩周未使用其他促胃動(dòng)力藥物；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示有胃流出道機(jī)械性梗阻；②有導(dǎo)致胃癱的其他疾病，如糖尿病、皮炎、甲狀腺功能低下等；③合并嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；④術(shù)后使用影響胃平滑肌收縮藥；⑤有嚴(yán)重皮膚過敏疾?。虎藓喜⒕窦膊?、嚴(yán)重血液病、腎功能不全、心功能不全；⑦未簽署知情同意書的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 包括禁食，持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡、持續(xù)腸外營養(yǎng)支持、抑制胃酸。1.5.2治療組 給予四花穴隔藥灸治療。選穴：四花穴出自《骨蒸病灸方》，位于第7、10胸椎棘突下旁開1.5寸，亦即膈俞、膽俞2穴。藥餅制作組成為補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪24 g、當(dāng)歸6 g、柴胡12 g、升麻12 g、黨參18 g、陳皮12 g、甘草6 g、檳榔12 g、烏藥12 g、制附子10 g，碎成粉末，用300目的篩網(wǎng)過篩后以姜汁調(diào)勻，略成糊狀，捏壓成厚約5mm，直徑約2.0 cm的藥餅。將藥餅放置于穴位上，用點(diǎn)燃后的清艾條（江蘇康美制藥有限公司，批號(hào)：170904）進(jìn)行懸灸。每個(gè)穴位灸10 min，共灸50min。每日1次，每周5次，共治療6周。

1.5.3 對(duì)照組 給予甲氧氯普胺注射液（國藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023103）10mg，肌注，每日1次，共治療6周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 胃癱主要癥狀指數(shù)量表（GCSI）GCSI主要包括早飽，胃脹，惡心、嘔吐，食欲不振。每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為6個(gè)等級(jí)，由輕到重分別給予0、1、2、3、4、5分的評(píng)分。

1.6.2 胃液引流量及胃管留置時(shí)間 觀察患者治療后第1、3、7和14天胃液引流量。觀察患者治療后胃管留置時(shí)間。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)[6]制定。臨床痊愈：胃輕癱主要癥狀總積分減少≥95%以上；顯效：胃輕癱主要癥狀總積分減少≥70%以上；有效：胃輕癱主要癥狀總積分減少≥30%以上；無效：胃輕癱主要癥狀總積分減少＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 共收集病例88例。治療組44例患者中，男23例，女21例；平均年齡（61.15±9.98）歲；胃癱分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)19例，C級(jí)19例；腫瘤病理類型：胃癌22例，胰腺癌10例，十二指腸癌9例，膽管癌1例，結(jié)腸癌1例，食管癌1例。對(duì)照組44例患者中，男25例，女19例；平均年齡（62.11±10.01）歲；胃癱分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)20例，C級(jí)18例；腫瘤病理類型：胃癌21例，胰腺癌11例，十二指腸癌8例，膽管癌2例，結(jié)腸癌1例，食管癌1例。2組患者的性別、年齡、病情等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較 研究過程中，有4例患者因病情加重終止治療，其中，治療組2例，對(duì)照組2例，最終治療組42例、對(duì)照組42例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后GCSI評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者GCSI評(píng)分（早飽，胃脹，惡心、嘔吐，食欲不振）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的GCSI評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后不同時(shí)段胃液引流量比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者胃液引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者在胃液引流量方面均明顯改善（P＜0.05）；且治療14 d后，治療組在改善胃液引流量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后GCSI評(píng)分比較Table 1 Com parison ofGCSIscore in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后GCSI評(píng)分比較Table 1 Com parison ofGCSIscore in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N 42 42 42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后早飽4.47±0.97 0.95±0.09①②4.41±0.91 2.12±1.18①胃脹4.56±1.05 0.96±0.11①②4.46±0.98 2.12±1.18①惡心嘔吐4.52±1.07 0.97±0.06①②4.49±1.88 2.12±1.98①食欲不振4.68±1.14 1.03±0.04①②4.61±0.95 2.26±1.23①

表2 2組患者治療前后不同時(shí)段胃液引流量比較Table 2 Com parison of the gastric juice drainage volume in the two groups before and after treatment（，V/mL）

表2 2組患者治療前后不同時(shí)段胃液引流量比較Table 2 Com parison of the gastric juice drainage volume in the two groups before and after treatment（，V/mL）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組N 42 42治療前687.45±335.96 689.40±345.90治療第3天374.55±121.04①609.45±245.97治療第7天184.51±87.06①531.48±187.89治療第14天19.67±8.13①②143.60±70.96①

2.5 2組患者胃管留置時(shí)間比較 表3結(jié)果顯示：治療組胃管留置時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者臨床療效比較 表4結(jié)果顯示：治療組總有效率為92.86%，對(duì)照組為73.81%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

消化道腫瘤術(shù)后胃癱是術(shù)后胃癱綜合征的一種，是一種術(shù)后功能性胃排空障礙，其發(fā)病原因與手術(shù)次數(shù)與方式、麻醉技術(shù)后鎮(zhèn)痛、精神因素有關(guān)[7]。其發(fā)病機(jī)制與胃迷走神經(jīng)切除、反射性胃腸麻痹、術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、胃電節(jié)律改變、內(nèi)分泌激素紊亂有關(guān)[8]。目前，西醫(yī)治療是在基礎(chǔ)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，胃腸動(dòng)力藥以多巴胺第2（D2）受體拮抗劑、5-羥色胺第4（5-HT4）受體激動(dòng)劑為主，代表藥為甲氧氯普胺。有研究[9]顯示，肌肉注射甲氧氯普胺注射液可以明顯改善各種病因所致的惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、胃部脹滿、胃酸過多等癥狀，尤其對(duì)殘胃排空延遲癥、迷走神經(jīng)切除后胃排空延緩有一定療效。胃排空障礙多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹痛、早飽、食欲不振等癥狀，而且胃管引流液減少緩慢，留置胃管時(shí)間延長。因此，以這些指標(biāo)觀察臨床療效，更能反映術(shù)后胃癱的病情變化情況。

表3 2組患者胃管留置時(shí)間比較Table 3 Com parison of the indwelling time ofgastric tube in the two groups（，t/d）

表3 2組患者胃管留置時(shí)間比較Table 3 Com parison of the indwelling time ofgastric tube in the two groups（，t/d）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組N 42 42胃管留置時(shí)間8.45±5.96①12.40±7.90

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Com parison of the clinic curative effect in the two groups n（p/%）

消化道腫瘤術(shù)后胃癱中醫(yī)基本病機(jī)是胃氣上逆，其發(fā)病原因與外感、飲食、情志、素體病后有關(guān)。消化道腫瘤術(shù)后，陽氣受損，陽氣不足，脾氣不能升清，導(dǎo)致中焦脾升胃降功能失常。陽氣不足影響到腎，可以導(dǎo)致腎陽不全，水邪上泛，從而導(dǎo)致胃氣上逆。影響到上焦之宗氣，會(huì)導(dǎo)致大氣下陷，清氣不升，濁氣不降，從而導(dǎo)致胃氣上逆。治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)中焦脾胃樞紐功能，使脾升胃降。

崔氏四花穴為唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出，原書已遺失，《針灸聚英》和《針灸資生經(jīng)》簡化為“膽俞穴、膈俞穴”，而《蘇沈良方》和《外臺(tái)秘要》保持了原文取穴的標(biāo)準(zhǔn)。四花穴位于背部，可以調(diào)節(jié)陽氣，是氣機(jī)上下之樞紐，可以治療不通則痛的痛癥、骨蒸潮熱之證，虛損性疾病，也可以治療脾胃功能失調(diào)之嘔吐?，F(xiàn)代腧穴定位將膽俞、膈俞兩穴合稱為四花穴。膽俞為膽之背俞穴，膽為奇恒之府，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“凡十一藏者，皆取決于膽也”。表明膽在五臟六腑中極其重要。膈俞為八脈交會(huì)穴之血會(huì)，膈，心之下、脾之上也，膈膜也。俞，輸也。膈俞名意指膈膜中的氣血物質(zhì)由本穴外輸膀胱經(jīng)。本穴物質(zhì)來自心之下、脾之上的膈膜之中，故名膈俞。膈俞對(duì)于恢復(fù)中焦樞紐功能至關(guān)重要。研究[10]顯示，針刺四花穴可以明顯緩解消化系統(tǒng)疾病的惡心、嘔吐及腹脹痛癥狀。四花穴火針療法可以增強(qiáng)晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）化療患者機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平[11]。本研究藥餅制作的藥物組成為補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，具有補(bǔ)中氣，升脾陽、降胃氣之功，治療內(nèi)傷熱中證，與消化道腫瘤后胃癱具有共同的病機(jī)即脾升胃降失調(diào)。研究[12]顯示，口服補(bǔ)中益氣湯可以明顯緩解消化道腫瘤術(shù)后乏力、腹脹、惡心，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。本研究選擇隔藥灸，藥餅的藥物組成為補(bǔ)中益氣湯，在艾灸、藥物刺激、穴位傳導(dǎo)的三重作用下，可恢復(fù)經(jīng)氣的正常運(yùn)行，從而達(dá)到氣機(jī)升降正常的狀態(tài)。

綜上所述，隔藥灸崔氏四花穴能改善消化道腫瘤術(shù)后患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛癥狀，縮短胃管留置時(shí)間，臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用及進(jìn)一步深入研究。