蘇文武， 田菊升， 高修安

（1.佛山市婦幼保健院中醫(yī)科，廣東佛山528000，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸推拿科，廣東廣州510375）

射精后精液從凝固膠凍狀轉(zhuǎn)變?yōu)橐后w狀稱為精液液化，液化過程一般在15～30min內(nèi)完成，若超過30min仍未液化，則為液化異常。根據(jù)世界衛(wèi)生組織第4版《人類精液及精子—宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊》[1]要求，患者禁欲2～7 d后采用手淫法取精，標(biāo)本經(jīng)常規(guī)精液檢查超過60min后仍不液化或不完全液化即可診斷為精液不液化癥。精液不液化可導(dǎo)致精子密度過高、精子無法釋放、精子存活率降低、精子活動(dòng)度下降，最終引起精液質(zhì)量變差、精卵結(jié)合受阻，導(dǎo)致不育。精液不液化常見原因主要是蛋白溶解酶分泌不足及微量元素缺乏[2]。研究指出精液不液化癥常見因素包括慢性前列腺炎（CP）、精索靜脈曲張（VC）、解脲支原體（UU）感染、抗精子抗體陽性（AsAB+）及其他[3]。目前，男科普遍采用藥物對精液不液化癥進(jìn)行治療，但臨床上尚缺乏一種安全無創(chuàng)的非藥物治療方法。三九灸是天灸療法中的一種，是指從冬至算起的三個(gè)九天使用辛辣走竄中藥打粉調(diào)和后敷貼在特定穴位上，通過刺激局部皮膚及滲透到皮下組織，從而起到激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、防病治病的作用。本研究采用三九灸治療男性精液不液化癥取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2016年1月至2019年1月在佛山市婦幼保健院中醫(yī)科、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科接受三九天灸治療的男性精液不液化癥患者80例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織第4版《人類精液及精子—宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合男科治療學(xué)》[4]中有關(guān)精濁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①22歲＜年齡＜40歲，禁欲3～5 d后采用手淫法取精，獲得精液量≥2mL，連續(xù)2次精液常規(guī)檢查精液液化時(shí)間＞60min者；②CP患者經(jīng)常規(guī)治療后精液檢查精漿彈性蛋白酶（PMNElastase）＜1 000 ng/mL，單側(cè)睪丸VC患者未行手術(shù)治療前，UU感染者經(jīng)抗感染治療后復(fù)查UU轉(zhuǎn)陰，AsAb+患者經(jīng)常規(guī)治療后復(fù)查AsAB轉(zhuǎn)陰；③超聲檢查睪丸、附睪、陰莖等生殖器官發(fā)育正常，超聲檢查輸精管、尿道通暢，抽血檢查雄激素、雌激素等基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法手淫取精或連續(xù)2次取精精液量＜2mL的患者；②年齡＜22歲，或年齡＞40歲的患者；③CP患者精液檢查PMN-Elastase＞1 000 ng/mL，雙側(cè)睪丸VC患者，單側(cè)睪丸VC患者手術(shù)治療后，UU感染未轉(zhuǎn)陰患者，AsAB+未轉(zhuǎn)陰患者；④外科查體發(fā)現(xiàn)包莖者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸炎、附睪炎、輸精管堵塞、輸尿管結(jié)石患者，抽血檢查發(fā)現(xiàn)雄激素過低患者，尿道炎、膀胱炎患者；⑤既往有腮腺炎、疝氣病、逆行射精、性傳播疾病患者；⑥不愿意接受天灸敷貼治療的患者，或正在接受針灸、物理治療的患者；⑦對藥物或膠布貼敷過敏的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 在三九天灸貼敷治療期間，從一九日開始即口服藥物至三九日停止，7 d為1個(gè)療程，共服藥3個(gè)療程；具體包括：葡萄糖酸鋅片（海南制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H46020030，規(guī)格：70mg/片）1片/次，1次/d；生精膠囊（遵義廖元和堂藥業(yè)公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20027672，規(guī)格：0.4 g/粒）3次/d，4粒/次。治療過程中若出現(xiàn)便秘、口干、夢多屬服藥后正常反應(yīng)，囑患者多飲水；若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者及時(shí)治療并立即終止研究。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行三九天灸貼敷治療。具體操作：取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、曲骨、雙脾俞、雙腎俞、雙足三里?；颊哒疚唬t(yī)者將白芥子、補(bǔ)骨脂、細(xì)辛及其他辛溫走竄中藥打粉后混合袋內(nèi)搖勻，以生姜汁調(diào)和成直徑0.5 cm圓餅狀藥膏放置在透氣膠布中心后貼敷在穴位上，每次貼敷40min到1 h，于一九、二九、三九當(dāng)日白天各貼敷1次，7 d為一療程，以患者皮膚微微發(fā)紅、局部癢痛但無水泡出現(xiàn)為宜。貼敷10 min內(nèi)囑患者于醫(yī)院靜坐等候，若出現(xiàn)局部疼痛難忍應(yīng)立即撕下藥膏及膠布，局部冰敷處理后視皮膚紅腫程度涂抹燒傷膏。整個(gè)治療過程中囑患者勿進(jìn)食高蛋白食物、飲酒及熬夜，若發(fā)現(xiàn)貼敷處皮膚出現(xiàn)較多水泡、皮膚過敏及疼痛難忍等情況，需及時(shí)就醫(yī)處理，同時(shí)終止試驗(yàn)。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2組患者治療前1周禁欲3～5 d，檢查當(dāng)日囑患者手淫法取精2～3mL放置在無菌玻璃管中，于37℃恒溫水箱中放置后取部分標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)精液檢查，1周后再次取精進(jìn)行常規(guī)精液檢查。檢查指標(biāo)包括精液液化時(shí)間、精子存活率。精子總活力百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率。治療結(jié)束后取精2次復(fù)查上述所有指標(biāo)。上述精液常規(guī)檢查指標(biāo)參考2011年《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》[5]正常精液參考值下限：精液液化時(shí)間＜60min、精子存活率≥58%、精子存活力百分率≥40%、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率≥32%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、病程、患男科疾病類別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后精液檢查結(jié)果比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者精液液化時(shí)間、精子存活率、精子總活力百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者精液液化時(shí)間、精子存活率、精子總活力百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善精液液化時(shí)間及存活率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Com parison of the generaldata in the two groups（）

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Com parison of the generaldata in the two groups（）

組別觀察組對照組N 40 40年齡（t/歲）最小28 27最大40 39平均33.4±1.4 33.5±1.6病程（t/月）最短34最長87平均5.4±1.5 5.3±1.7患男科疾病類別（n/例）CP 15 16 VC 17 16 UU感染56 AsAb+32

表2 2組患者治療前后精液檢查結(jié)果比較Table 2 Com parison of the semen exam ination results in the two groups before and after treatment（）

表2 2組患者治療前后精液檢查結(jié)果比較Table 2 Com parison of the semen exam ination results in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后N 40 38 40 39精液液化時(shí)間（t/min）＞60 15.3±2.5①②＞60 43.2±5.5①精子存活率（p/%）23.5±4.3 81.4±9.4①②23.6±4.4 53.6±7.5①精子總活力百分率（p/%）18.8±3.2 51.4±6.2①19.3±3.1 52.1±6.3①前向運(yùn)動(dòng)精子百分率（p/%）11.2±2.3 40.1±4.1①11.7±2.0 39.8±4.2①

2.3 2組患者失訪和不良反應(yīng)情況比較

研究過程中，觀察組剔除2例，對照組剔除1例。觀察組治療過程中有1例患者腹部貼敷后穴位皮膚局部出現(xiàn)水泡，經(jīng)無菌挑破排出組織液及碘伏消毒處理后，并無大礙；另有1例患者因貼敷過程中，進(jìn)食海鮮、并飲酒，出現(xiàn)局部紅癢而退出研究；最終共納入38例。對照組口服藥物治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，有1例患者治療期間同時(shí)服用其他中藥飲片，故予以剔除，最終共納入39例；觀察組無不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 精液液化對精子質(zhì)量的重要性

正常男性的精液由睪丸產(chǎn)生，在附睪成熟，經(jīng)輸精管、前列腺和精囊腺等附屬腺體輸送至尿道口射出。精液在未射出人體前呈液態(tài)保存在睪丸內(nèi)不斷新陳代謝，射精前經(jīng)輸精管道與其他成分混合，射精排出體外后為了能夠有效地粘附在陰道內(nèi)并防止性交活動(dòng)的影響，精液迅速凝固成膠凍狀。精液在體外約15～30min完全液化；精液液化充分能保證精子從精液團(tuán)內(nèi)部完全釋放，減少精子在陰道內(nèi)部過度停留造成的損耗，使精子在較快時(shí)間內(nèi)活躍向上游動(dòng)與卵子相遇受精。因?yàn)榫阂夯浞峙c否直接關(guān)系到精子的釋放、精子在體外的存活、精子游動(dòng)能力及精卵結(jié)合的結(jié)局，故精液液化過程不僅是射精后精子在體外存活的關(guān)鍵，而且對后續(xù)精卵結(jié)合及胚胎著床還有著十分重要的作用。男性患者禁欲2～7 d后采用手淫法射精，常規(guī)精液檢查＞60min后仍不液化稱為精液不液化癥。精液不液化癥患者射精后精子困在精液團(tuán)內(nèi)部無法釋放發(fā)生凋亡，造成精子質(zhì)量嚴(yán)重下降、精子存活率偏低、精子活動(dòng)能力不足，精子無法快速向上游動(dòng)與成熟卵泡結(jié)合完成受精。因此，精液不液化癥是導(dǎo)致男性生育力下降、造成男性不育癥的重要原因之一[2-4]。研究[6-9]表明，精液不液化的分子機(jī)制主要是凝固因子與液化因子間的平衡被打破；生理機(jī)制可能是精漿中缺乏足夠鋅元素，降低了參與液化酶及部分蛋白的活性；病理機(jī)制可能是感染或疾病因素導(dǎo)致蛋白酶分泌減少或造成酶的破壞（包括α-淀粉酶、糜蛋白酶、氨基肽酶、膠原酶樣酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、唾液酸轉(zhuǎn)移酶、溶菌酶等），使精液團(tuán)中纖維蛋白溶解精液無法液化呈凝固狀態(tài)。

生精膠囊具有補(bǔ)腎益精、滋陰壯陽的作用，常用于治療男子少精、弱精及精液不液化等癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，生精膠囊可促進(jìn)睪丸細(xì)胞增殖、增加精子數(shù)量、提高精子活力及降低精子畸形率；臨床研究表明，生精膠囊能改善精液質(zhì)量、有效治療精液液化異常[10-14]。另外，由于鋅作為一種重要微量元素參與精液液化及凝固過程[15-17]。故本研究采用生精膠囊聯(lián)合葡萄糖酸鋅片口服治療精液不液化癥作為對照組。

3.2 三九灸貼敷輔助治療精液不液化癥的可能機(jī)制

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為男科疾病中合并出現(xiàn)精液不液化癥與腎陰陽間的平衡被打破密切相關(guān)，當(dāng)腎陽這一生殖動(dòng)力出現(xiàn)匱乏時(shí)則無法對腎陰生殖物質(zhì)進(jìn)行推動(dòng)，從而出現(xiàn)陽不化氣、陰聚成形，精液粘稠液化發(fā)生異常。從冬至一九開始，自然界中陽氣最弱、陰氣最盛，人體病理狀態(tài)與自然界相呼應(yīng)，此時(shí)精液不液化癥男科病患體內(nèi)處于腎陰重而腎陽虛弱狀態(tài)。中藥白芥子性溫?zé)?，具有散結(jié)通絡(luò)功效；細(xì)辛辛溫散寒，歸足少陰腎經(jīng)；補(bǔ)骨脂辛溫，具有補(bǔ)腎溫陽、健脾益胃的功效。以上3種藥物配伍其他辛溫走竄中藥按照一定比例打粉后，再用辛辣的生姜汁調(diào)成藥餅貼敷在穴位后更能發(fā)揮出它們溫里散寒、通絡(luò)散結(jié)溫陽補(bǔ)腎的作用。中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、曲骨等穴歸屬任脈，位于人體腹部，可以通調(diào)任脈；足三里是足陽明胃經(jīng)合穴，同時(shí)也是人體保健要穴，具有燥濕健胃、強(qiáng)壯體質(zhì)功效；脾俞、腎俞是脾腎之精輸注于體表的部位，具有健脾補(bǔ)腎、振奮陽氣的功效。本研究在三九天自然界陽氣弱時(shí)采用辛溫大熱中藥打粉后混合生姜汁，利用辛溫發(fā)散中藥貼敷在精液不液化癥患者特定穴位上，可迅速引起下腹部皮膚潮紅發(fā)熱，借助生姜汁的發(fā)散作用藥力逐層滲透不斷刺激下腹部，溫?zé)嵝晾贝碳た捎行Ъ涌煜赂共啃∧c及大腸蠕動(dòng)、增加腸管表面血管通透性、使血液快速向盆腔中流動(dòng)，進(jìn)而糾正盆底部充血、瘀血、血流緩慢的狀態(tài)，增加泌尿生殖腺體（前列腺、精囊腺）的血液供應(yīng)，起到促進(jìn)局部新陳代謝、輔助糾正精液凝固和液化失衡的作用。

本研究表明，治療后，2組患者精液液化時(shí)間、精子存活率、精子總活力百分率、前向運(yùn)動(dòng)精子水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善精液液化時(shí)間及存活率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，采用藥物結(jié)合三九灸治療較單純采用藥物治療精液不液化癥，更有利于患者精液液化恢復(fù)正常，并可輔助提高精子存活率，從而改善精液質(zhì)量；同時(shí)由于天灸療法不良反應(yīng)少、操作簡便，值得在日常門診中推廣使用。