周星， 賴海標(biāo)， 鐘喨

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山528400）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位，據(jù)統(tǒng)計，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.06%[1]。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，為世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。孫氏鏡鈥激光碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的重要方法之一，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[2]報道，受多種因素影響，其術(shù)后仍有高達(dá)54.4%的殘余結(jié)石不能完全清除干凈，且殘余結(jié)石主要位于腎下盞處。尿石清合劑為中山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，有行氣活血化瘀、清熱利濕通淋的功效，臨床上用于治療泌尿系結(jié)石，具有良好的排石效果。本研究采用臨床隨機(jī)對照試驗，進(jìn)一步評估尿石清合劑治療孫氏鏡碎石術(shù)后腎下盞殘石的有效性和安全性，以期為該病的臨床治療提供新的思路和方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例來源及分組 選取2017年9月至2018年4月廣東省中山市中醫(yī)院住院部收治的，準(zhǔn)備接受孫氏鏡鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考人民衛(wèi)生出版社出版的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版）[3]及《實用泌尿外科學(xué)》[4]中有關(guān)腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①典型突然發(fā)作的腎絞痛，伴肉眼或鏡下血尿或僅有腰腹部鈍痛、酸脹不適。②急性發(fā)作時，腎區(qū)或輸尿管移行區(qū)有壓痛或叩痛。③彩超檢查可見結(jié)石的存在及其大小、位置、腎積水的程度。④腹部平片可顯示結(jié)石的大小、數(shù)目、形態(tài)。⑤對于陰性結(jié)石、逆行插管造影顯示輸尿管梗阻或充盈缺損，也可通過輔助CT檢查確診。⑥尿液檢查：紅細(xì)胞增多，尤其是絞痛發(fā)作或運(yùn)動后，并發(fā)感染時可見較多白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，符合氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見腰部隱痛或鈍痛，痛有定處，或腰腹部疼痛如絞，痛引少腹，頻頻發(fā)作，或溺時小便突然中斷，疼痛劇烈，上連腹部，砂石排出后疼痛緩解，痛時面色蒼白、冷汗、嘔惡，或伴尿血，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦緊或緩澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腎結(jié)石的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡為20～60歲，性別不限；④結(jié)石直徑在0.6～2.0 cm之間，結(jié)石CT值小于700HU；⑤腎、輸尿管無畸形、狹窄及手術(shù)后粘連；⑥腎功能良好；⑦能堅持并按照試驗方案完成全部療程和隨訪的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于20歲或大于60歲的患者；②合并有未糾正的凝血功能障礙患者；③合并有嚴(yán)重的心肺疾病患者；④合并有未控制的尿路感染患者；⑤嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形，影響結(jié)石定位的患者；⑥結(jié)石附近有動脈瘤的患者；⑦嚴(yán)重的糖尿病患者；⑧妊娠期或哺乳期婦女；⑨腎功能不全患者；⑩結(jié)石以下有尿路梗阻的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 孫氏鏡鈥激光碎石術(shù) 術(shù)前3周常規(guī)留置雙J管，采用氣管插管全麻的方法，取截石位，使用8.7/9.8 F孫氏鏡（杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)，型號：SN-V型）自尿道外口直視下進(jìn)入膀胱，助手用50mL注射器注水，保持視野清楚。孫氏鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以硬鏡模式進(jìn)入輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲上行至腎盂輸尿管連接部下方約1 cm，回縮外鞘，完全顯露出軟性末端。通過手柄部的操控桿調(diào)節(jié)軟性末端上下彎曲度，軸向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)內(nèi)鏡水平轉(zhuǎn)向。逐一探查腎盂、腎上中下盞，尋及結(jié)石后通過操作通道置入200μm鈥激光光纖，參數(shù)為0.5～1.0 J/20～25 Hz，利用蠶食法將結(jié)石粉碎至0.2 cm以下。退鏡，留置5 F或6 F雙J管，16/18 F雙腔尿管。術(shù)后1～2 d行腎—輸尿管—膀胱攝影（KUB）了解碎石情況及雙J管位置，術(shù)后4周復(fù)查KUB或彩超評估碎石清除率。治愈標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石＜0.4 cm，且無明顯臨床癥狀。

1.5.2 治療組 術(shù)后給予尿石清合劑治療。用法：尿石清合劑（為中山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號：粵藥制號Z20110105；主要成分包括川牛膝、車前子、滑石、梔子、廣金錢草、冬葵子、海金沙、石葦?shù)龋?，口服，每?0mL，每日3次，7 d為1個療程。患者治療1周后，復(fù)查KUB或彩超，若結(jié)石未排凈，繼續(xù)服中藥，直到復(fù)查KUB或彩超提示結(jié)石排凈。治療周期一般為4周。

1.5.3 對照組 術(shù)后給予鹽酸坦洛新緩釋膠囊治療。用法：鹽酸坦洛新緩釋膠囊（杭州康恩貝制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050285），口服，每次4 g，每日2次，7 d為1個療程?；颊咧委?周后，復(fù)查KUB或彩超，若結(jié)石未排凈，繼續(xù)服藥，直到復(fù)查KUB或彩超提示結(jié)石排凈。治療周期一般為4周。

1.5.4 注意事項2組患者于孫氏鏡術(shù)后均要求多飲水；試驗組患者于孫氏鏡術(shù)后即開始服用尿石清合劑，隨訪觀察記錄結(jié)石清除率及有關(guān)并發(fā)癥，影像學(xué)檢查陰性者為結(jié)石清除干凈，結(jié)束隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) 療效性指標(biāo)：觀察2組患者治療前及治療1周后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和血尿比色卡評分的變化情況，以及治療4周后結(jié)石排出療效和是否行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）情況。安全性指標(biāo)：觀察2組患者治療過程中有無低血壓、腎功能損害、皮疹等不良反應(yīng)情況發(fā)生。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于泌尿系結(jié)石的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：①結(jié)石排出，并收集到結(jié)石標(biāo)本；②復(fù)查腹部平片，結(jié)石陰影消失，或雖未收集到結(jié)石標(biāo)本，卻在某次排尿過程中有明顯的結(jié)石排出感，B超檢查顯示積水減少或消失。有效：①結(jié)石松散并陸續(xù)排出，或結(jié)石雖無移動，但經(jīng)治療后患側(cè)腎積水明顯減輕或消失；②復(fù)查腹部平片，結(jié)石變小或出現(xiàn)明顯的結(jié)石溶解現(xiàn)象；③并發(fā)泌尿系感染得以控制。達(dá)到以上條件之一者，即為有效。無效：①結(jié)石無移動；②繼發(fā)腎積水，泌尿系感染未減輕，甚至加重；③腎功能進(jìn)一步受損，自覺癥狀無改善。

1.8 數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計分析 將收集的資料錄入電腦，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡為（40.5±2.1）歲；結(jié)石直徑為（9.5±0.50）mm；結(jié)石CT值為（433.4±26.0）HU。對照組30例患者中，男17例，女13例；平均年齡為（38.7±2.6）歲；結(jié)石直徑為（9.7±0.50）mm；結(jié)石CT值為（421.4±25.0）HU。2組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑和結(jié)石CT值等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前及治療1周后疼痛VAS評分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療前及治療1周后疼痛VAS評分比較Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before treatmentand after treatment for one week（，s/分）

表1 2組患者治療前及治療1周后疼痛VAS評分比較Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before treatmentand after treatment for one week（，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療1周后比較

組別治療組對照組N 30 30治療前5.88±0.23 6.17±0.21治療后2.90±0.21①②4.17±0.23①

2.3 2組患者治療前及治療1周后血尿比色卡評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血尿比色卡評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周后，2組患者的血尿比色卡評分均較治療前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01），且治療組的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前及治療1周后血尿比色卡評分比較Table 2 Comparison of hematuria colorimetric card scores in the two groups before treatmentand after treatment forone week（，s/分）

表2 2組患者治療前及治療1周后血尿比色卡評分比較Table 2 Comparison of hematuria colorimetric card scores in the two groups before treatmentand after treatment forone week（，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療1周后比較

組別治療組對照組N 30 30治療前4.96±0.22 5.30±0.24治療后2.21±0.19，②③4.60±0.24①

2.4 2組患者治療4周后排石療效比較 表3結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的排石有效率為93.33%，對照組為66.67%，組間比較（Fisher卡方檢驗），治療組的排石療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療4周后排石率比較Table 3 Com parison of the effective rate for calculi excretion in the two groups after treatment for 4 weeks n（p/%）

2.5 2組患者治療4周后行ESWL比例比較 表4結(jié)果顯示：治療4周后，治療組和對照組患者行ESWL比例分別為3.33%和16.67%，組間比較（Fisher卡方檢驗），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組患者治療4周后行ESWL比例比較Table 4 Com parison of the the proportion of perform ing ESWL in the two groups after treatment for 4 weeks n（p/%）

2.6 安全性評價 治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)及副作用。

3 討論

腎結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，對于該病的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，清代陳士鐸《石室秘錄》曰：“人有小便中溺五色之石，未溺之前痛甚，已溺之后少少寬快，此即石淋也。”清代名醫(yī)葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在氣，久病在血?！苯Y(jié)石在腎停留，必使氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，使患者出現(xiàn)腰腹部脹痛或絞痛、小腹拘急、舌暗紅或有瘀斑等癥狀，若熱傷血絡(luò)，則可引起血尿。徐再春認(rèn)為，石淋為砂石與濕熱長期蘊(yùn)結(jié)下焦，阻于水道，通降失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，而氣為水液運(yùn)行的動力源泉，氣機(jī)郁滯，則水液停聚，血行不暢，進(jìn)而加重濕熱，各種病因愈結(jié)愈甚，故使該病常反復(fù)發(fā)作[6]。清代尤在涇在《金匱翼·諸淋》中也強(qiáng)調(diào)治療該病宜“開郁行氣，破血滋陰”。由此可見，對于石淋，臨證之時，應(yīng)在清熱利濕、化石通淋的基礎(chǔ)上，重視理氣活血化瘀的運(yùn)用，尤其是在出現(xiàn)腎絞痛、尿閉、尿痛的情況下，以達(dá)到理氣化瘀、通則不痛的目的。

孫氏鏡是一種新型組合式輸尿管鏡，又稱末端可彎型輸尿管腎鏡，Gao X等[7]結(jié)合軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡的技術(shù)特點，在國際上首創(chuàng)孫氏鏡技術(shù)。其創(chuàng)造性地將末端可彎曲的硬鏡與可伸縮性的外鞘相結(jié)合，使其具有較強(qiáng)的雙向彎曲功能，是世界上首款硬、軟一體輸尿管鏡[8]。孫氏鏡鈥激光碎石術(shù)是利用激光使結(jié)石粉碎，繼而將其排出體外以達(dá)到治療目的的方法，其療效顯著、損傷輕，但碎石容易排石難，且孫氏鏡鈥激光碎石術(shù)后可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，比如血尿、腎絞痛、泌尿系感染、殘石再生長等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血為瘀血”，碎石術(shù)后的“血尿”應(yīng)歸屬于中醫(yī)的瘀血范圍。此外，中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為“久痛入絡(luò)為瘀”。石淋患者一般病程較長，結(jié)石嵌頓在人體組織局部，常損傷局部結(jié)構(gòu)，引起纖維組織增生，妨礙結(jié)石的排出，結(jié)石在尿路中長期停留，尿路長期受累受壓，血液循環(huán)得不到改善，導(dǎo)致血瘀，瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，故其病機(jī)亦屬氣滯血瘀范疇。王楚橋[9]認(rèn)為，結(jié)石停留處的輸尿管黏膜及其周圍組織在不同程度上都存在炎癥、水腫、肉芽組織增生，致使結(jié)石滯留日久而不能排出，病機(jī)屬氣滯血瘀，而中醫(yī)藥具有良好的促進(jìn)結(jié)石排出、減少血尿等功效，一方面可以有效促進(jìn)結(jié)石排出，另一方面可減少碎石再次結(jié)晶而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，進(jìn)而有利于縮短病程。結(jié)石的排出必須依賴氣血運(yùn)行來推動，因此，運(yùn)用清熱利濕的同時，伍以行氣活血化瘀之品，可以更好地促進(jìn)結(jié)石的排出。

本院制劑尿石清合劑以廣東地方藥材為主組成，主要組成藥物有川牛膝、車前子、滑石、梔子、廣金錢草、冬葵子、海金沙、石葦?shù)?。廣金錢草，別名落地金錢、銅錢草、馬蹄香，性味甘、咸、微寒，能利尿通淋，善消結(jié)石，尤宜用治石淋，可用大劑量金錢草煎湯代茶飲或與海金沙、雞內(nèi)金、滑石等同用[10]。金錢草中含有甾醇[11]，其多糖成分可以有效抑制草酸鈣結(jié)晶的形成。研究[12]表明，金錢草用于石淋患者體外沖擊波碎石術(shù)后的中藥治療，能夠有效提高殘石的排出率并降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。鄒志輝等[13]發(fā)現(xiàn)金錢草總黃酮能增加大鼠尿量，增加尿液中抑石因子的含量，從而抑制大鼠草酸鈣結(jié)石形成?；?，性味甘、淡、寒，能利尿通淋，是石淋常用藥，可與海金沙、金錢草、木通等合用治療石淋，故《本草綱目》言其“上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑”[12]。石葦，性味甘、苦、微寒，能利尿通淋、涼血止血，如《古今錄驗》中石葦散，與滑石為末用米汁或蜜沖服。石葦?shù)募鍎瘘S色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌等有不同程度抑制作用[14]；《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能：“主勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道”[10]。冬葵子，性味甘、澀、涼，能利尿通淋，與海金沙、金錢草、雞內(nèi)金等合用治療石淋；《得配本草》言其能：“滑腸達(dá)竅，下乳滑胎，消腫，通關(guān)格，利二便”[10]。海金沙，性味甘、咸、寒，其性下降，能利尿通淋止痛，尤善止尿道疼痛，為治諸淋澀痛的要藥，常同雞內(nèi)金、金錢草等配伍治療石淋；《本草綱目》言其能：“治濕熱腫滿、熱淋、膏淋、血淋、石淋”；本品煎劑對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、福氏痢疾桿菌、傷寒桿菌等均有抑制作用[10]。車前子，性味甘、微、寒，能利尿通淋，有顯著的利尿作用；《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能：“止痛，利水道，除濕痹”[10]。海金沙、車前子、冬葵子均具有清利濕熱、通淋止痛的功效。懷牛膝，性平，味苦、甘、酸，歸肝、腎經(jīng)，具有利水通淋、活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引火下行之功效[15]。梔子能清熱、瀉火、涼血，治淋病、尿血，具有抑菌作用，梔子的煎劑對金黃色葡萄球菌和多種真菌有抑制作用[16]。全方諸藥合用，既能清熱利濕、通淋排石，又能行氣化瘀、調(diào)補(bǔ)肝腎，從而標(biāo)本兼治，達(dá)到清熱除濕、活血化瘀的功效。

腎結(jié)石患者在孫氏鏡鈥激光碎石術(shù)后，一般給予預(yù)防感染、α-受體阻滯劑解痙等治療，以利于殘留結(jié)石的排出，但是服用α-受體阻滯劑，少數(shù)患者會出現(xiàn)頭暈、低血壓等副作用，而服用尿石清合劑期間患者無明顯不適，通過利尿、抗炎等作用，使得殘留結(jié)石排出。

綜上所述，石淋為濕熱與砂石長期蘊(yùn)結(jié)下焦，阻于水道，通降失常，使氣滯難行，瘀結(jié)不散[17]；而尿石清合劑具有清熱除濕、活血化瘀功效，對于氣血瘀滯型腎結(jié)石具有良好的臨床療效。