黃紆寰

（撫州市中醫(yī)院內(nèi)科，江西撫州 344000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary，COPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為呼吸氣流受限，具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率[1]。該病多發(fā)于中老年人，患者表現(xiàn)為反復(fù)性咳嗽、勞力性呼吸困難、喘息、咯痰，呈進(jìn)行性加重的氣流受限且不可完全逆轉(zhuǎn)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）則在慢阻肺較穩(wěn)定基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰量增多、咯黃濃痰、喘憋無(wú)法平臥及發(fā)熱等明顯加重的表現(xiàn)[2]。AECOPD的西醫(yī)治療主要采用抗生素抗感染，配合氣管擴(kuò)張藥物、糖皮質(zhì)激素吸入等為輔，但抗生素的反復(fù)長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性，療效往往不理想[3，4]。中醫(yī)將AECOPD列入“肺脹”“痰飲”“哮喘”等范疇，筆者采用定喘湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療AECOPD效果良好，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2017年10月至2019年1月本院病房及門診收治的80例明確診斷為AECOPD的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年更新版）》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。AECOPD嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。根據(jù)第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行疾病分級(jí)。Ⅰ級(jí)：FEV1%預(yù)計(jì)值≥80；Ⅱ級(jí)：FEV1%預(yù)計(jì)值范圍為50～79；Ⅲ級(jí)：FEV1%預(yù)計(jì)值范圍為30～49；Ⅳ級(jí)：FEV1%預(yù)計(jì)值＜30。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》肺脹病屬于痰熱郁肺型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加本研究并簽署知情同意書；③年齡50～85歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心血管、腫瘤、結(jié)核病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、血液系統(tǒng)疾病者；②精神病患者；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^(guò)敏者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤患嚴(yán)重皮膚病，如皰疹、癤及皮膚有破損糜爛者；⑥體質(zhì)極其虛弱者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，具體如下：①抗感染：注射用頭孢唑肟鈉（廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號(hào)：171126）2 g，溶于100 mL生理鹽水，1 h靜滴完，每隔12 h 1次，療程7～10 d；②面罩低流量、鼻導(dǎo)管吸氧治療；③化痰：靜脈滴注鹽酸氨溴索葡萄糖注射液（石家莊鵬海制藥股份有限公司，批號(hào)：1711032204），每次30 mg，每天1～2次；④解痙平喘：靜脈滴注氨茶堿（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1801160111）0.25 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中，1次/d；⑤體溫＞39.0℃患者給予退熱治療。根據(jù)具體病情酌情調(diào)整上述常規(guī)治療。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予定喘湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療：①定喘湯加減組方成分如下：炙麻黃6 g、旱半夏10 g、桑白皮15 g、杏仁10 g、冬花10 g、桔梗10 g、黃芩12 g、蘇子10 g、瓜蔞皮15 g、地龍15 g、甘草4 g。根據(jù)患者的具體臨床癥狀不同，對(duì)上述組方進(jìn)行適當(dāng)加減。由我院煎藥室用智控煎藥機(jī)代煎，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚各1次，飯后溫服。②穴位貼敷的藥物組成：炙麻黃、苦杏仁、貝母、黃芪、地龍等比例混合，共研細(xì)末，過(guò)100目篩，用生姜汁調(diào)成稠膏狀，做成直徑約1.2 cm、厚約0.25 cm大小的藥餅。取穴：肺俞、定喘、天突、豐隆，將藥餅敷貼在選定穴位上，用穴位貼敷貼固定，貼敷2～4 h，每天1次。在貼敷期間，忌煙酒、生冷及辛辣刺激之品。貼敷后若皮膚局部有發(fā)紅或留有印記，不需處理，少數(shù)皮膚起水泡者，應(yīng)注意保護(hù)，避免抓破、感染；如水泡過(guò)大，及時(shí)對(duì)癥處理。

1.5.3 療程 2組患者均治療10 d。

1.6觀察指標(biāo)①比較2組患者的臨床療效；②比較治療后2組患者咳嗽、咯痰、喘促、哮鳴音的改善程度；③比較治療前后2組患者的感染指標(biāo)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）及C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評(píng)價(jià)患者咳嗽、咯痰、喘促、肺部哮鳴音各指標(biāo)，計(jì)分方式為：0級(jí)（無(wú)）=0分，Ⅰ級(jí)（輕）=1分，Ⅱ級(jí)（中）=2分，Ⅲ級(jí)（重）=3分。改善程度：①改善1級(jí)：治療后患者癥狀較治療前降低1級(jí)；②改善2級(jí)：治療后患者癥狀較治療前降低2級(jí)；③改善3級(jí)：治療后患者癥狀較治療前降低3級(jí)。采用尼莫地平法評(píng)價(jià)患者療效：n為癥狀積分減少率，n=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床控制：患者咳、痰、喘及肺部哮鳴音等臨床癥狀恢復(fù)至急性發(fā)作前水平，n≥95%，其他客觀監(jiān)測(cè)參數(shù)基本正常；②顯效：患者上述臨床癥狀顯著減輕，70%≤n＜95%，其他客觀監(jiān)測(cè)參數(shù)明顯改善；③有效：患者上述臨床癥狀有所減輕，30%≤n＜70%，其他客觀監(jiān)測(cè)參數(shù)有所改善；④無(wú)效：患者上述臨床癥狀無(wú)改善或加重，n＜30%，且其他客觀監(jiān)測(cè)參數(shù)無(wú)改善或加重。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinicalcurative effect in the two groups n（p/%）

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組40例患者中，男21例，女19例；年齡51～85歲，平均（68.4±5.0）歲；病程10～26 h，平均（19.52±8.13）h。對(duì)照組40例患者中，男22例，女18例；年齡50～84歲，平均（67.5±4.6）歲；病程10～27 h，平均（19.68±8.26）h。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為92.50%，對(duì)照組為75.00%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療后各癥狀改善程度比較表2結(jié)果顯示：治療10 d后，2組患者的各項(xiàng)癥狀均有改善，且觀察組咳嗽、咯痰、喘促及哮鳴音的改善程度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后感染指標(biāo)的比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10 d后，2組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善各項(xiàng)感染指標(biāo)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療后各癥狀改善程度比較Table 2 Comparison of the improvement degree of all the symptoms in the two groups after treatment n（p/%）

表3 2組患者治療前后感染指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of the levels of the infection indexes in the two groups before and after treatment

表3 2組患者治療前后感染指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of the levels of the infection indexes in the two groups before and after treatment

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組N 治療后6.22±2.13①②9.31±3.30①4.98 0.00 40 40 t P WBC[n/（×109·L-1）]治療前12.76±2.16 12.74±2.15 0.04 0.97治療后7.61±3.54①②10.30±3.88①3.24 0.00 N%（p/%）治療前85.21±1.52 85.78±1.64 1.61 0.11治療后67.23±1.13①②72.35±1.28①18.97 0.00 CRP[ρ/（mg·L-1）]治療前37.35±6.20 36.48±7.18 0.58 0.56

3 討論

AECOPD是臨床常見的以咳嗽、胸悶、呼吸困難等為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的形勢(shì)下，人們賴以生存的環(huán)境質(zhì)量日趨惡化，同時(shí)居民生活方式及飲食習(xí)慣的改變，致AECOPD的患病率和病死率均居高不下。研究[8]顯示，全球40歲以上AECOPD發(fā)病率已高達(dá)9%～10%。由于我國(guó)人口基數(shù)大，AECOPD患病人數(shù)眾多，嚴(yán)重影響著我國(guó)人民的整體健康水平，因此急需尋找到一種安全高效的治療方法以促進(jìn)AECOPD患者生活質(zhì)量的提升，使患者的生命安全得到保證。臨床常采用氧療、抗感染、平喘等治療AECOPD，但AECOPD患者出現(xiàn)明顯加重的病情如發(fā)熱、咯黃濃痰、喘憋無(wú)法平臥等，且長(zhǎng)期服用抗生素使患者產(chǎn)生耐藥性，療效不佳。名醫(yī)吳師機(jī)在《理瀹駢文》指出外貼膏藥與內(nèi)服湯藥具有殊途同歸之效[9]，此外現(xiàn)代研究指出[10]經(jīng)皮給藥可避免胃腸道及肝臟功能受損的不良反應(yīng)。因此本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用定喘湯加減聯(lián)合穴位貼敷治療AECOPD，兩者聯(lián)合顯示出較好疊加效應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。

AECOPD的最常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，WBC與N%是臨床常用于監(jiān)測(cè)AECOPD患者感染的敏感指標(biāo)[11]，其中，中性粒細(xì)胞在機(jī)體非特異性免疫中具有重要作用。中性粒細(xì)胞可在機(jī)體遭受病原體特別是化膿性細(xì)菌感染時(shí)第一時(shí)間發(fā)揮抵抗作用，當(dāng)機(jī)體局部發(fā)生炎癥時(shí)，中心粒細(xì)胞可迅速被趨化因子吸引至病灶，與此同時(shí)在機(jī)體骨髓中存在約2萬(wàn)5千億個(gè)中心粒細(xì)胞可大量進(jìn)入外周血循環(huán)。而在COPD患者中，由于大多為老年人，機(jī)體各項(xiàng)功能下降，在急性加重期時(shí)白細(xì)胞可表現(xiàn)為正常水平，但中性粒細(xì)胞數(shù)量可上升至較高水平。CRP是機(jī)體急性感染的重要指標(biāo)之一，相關(guān)研究[12，13]表明，CRP相較于血沉、白細(xì)胞等具有更高的敏感度，同時(shí)在機(jī)體炎性狀態(tài)刺激下，CRP可大量被肝臟合成，巨噬細(xì)胞及肺上皮組織也可分泌CRP，機(jī)體CRP能夠在急性狀態(tài)下加強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，同時(shí)還能粘附、結(jié)合在病原體表面以啟動(dòng)免疫吞噬功能。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療AECOPD方面具有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，AECOPD的主要病機(jī)特點(diǎn)為痰熱蘊(yùn)結(jié)、肺失宣降、肺氣郁閉，可導(dǎo)致AECOPD患者出現(xiàn)氣道炎癥、進(jìn)行性氣道惡化和氣道重塑的關(guān)鍵性病理環(huán)節(jié)。目前認(rèn)為COPD患者早期病灶部位在肺臟，常合并其他臟器病變，在COPD急性加重期僅僅采用止咳平喘藥物治療效果欠佳。景璇等[14]指出，對(duì)于COPD急性加重期患者而言，在止咳平喘基礎(chǔ)上給予穴位敷貼，可使患者氣喘咳嗽緩解，還可達(dá)到補(bǔ)肺納氣的功效。穴位敷貼最早見于《五十二病方》，現(xiàn)代藥物研究[15]證明，穴位敷貼能夠減少口服藥物時(shí)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，同時(shí)經(jīng)皮給藥能夠避免胃腸道不良反應(yīng)，使藥物緩慢吸收，增加作用時(shí)間。對(duì)于COPD急性加重期患者，本研究中選用的定喘湯隨癥加減具有清熱化痰、宣肺平喘之功效，方中炙麻黃宣肺平喘，黃芩清宣肺熱，蘇子、杏仁化痰降逆平喘，桑白皮清肺化痰、降氣平喘，地龍補(bǔ)肺健脾，甘草止咳潤(rùn)肺，旱半夏、瓜蔞皮同時(shí)兼?zhèn)涿庖哒{(diào)節(jié)功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]證實(shí)，黃芩具有一定抗菌作用。其中，對(duì)氣道金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌抑制效果最強(qiáng)，而黃芩苷還具有抗真菌及病毒的作用。甘草甜素具有糖皮質(zhì)激素類似作用，同時(shí)可鎮(zhèn)咳祛痰、緩解氣道高反應(yīng)狀態(tài)。此外本研究在定喘湯基礎(chǔ)上給予患者穴位貼敷可以刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，養(yǎng)精補(bǔ)腎，調(diào)整五臟六腑的病理狀態(tài)和生理功能，從而達(dá)到以膚固表，以表托毒，以經(jīng)通臟，以穴驅(qū)邪和扶正強(qiáng)身的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，治療10 d后觀察組咳嗽、咯痰、喘促及哮鳴音的改善程度顯著高于對(duì)照組，觀察組WBC、N%及CRP水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明定喘湯聯(lián)合穴位敷貼能夠提升COPD急性加重期患者的治療效果，改善臨床癥狀，抑制機(jī)體感染。

綜上所述，定喘湯聯(lián)合穴位敷貼治療AECOPD患者效果良好，可有效緩解臨床癥狀及提升治療效果，可能與抑制機(jī)體感染有關(guān)。