李家豪 師鉑 劉國(guó)彬

隨著老齡人口基數(shù)的增加，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)發(fā)病率逐年上升。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制至今尚未明晰，既往文獻(xiàn)證實(shí)生物力學(xué)因素在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要作用[1]，由于各種原因?qū)е聝?nèi)側(cè)間室的應(yīng)力集中和軟骨變性是KOA的最終環(huán)節(jié)[2]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)是通過(guò)矯正下肢力線，使膝關(guān)節(jié)主要負(fù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至軟骨相對(duì)完整的外側(cè)間室，以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，推遲或避免行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是將內(nèi)側(cè)間室退變剝脫的軟骨面以人工材料替換，不主動(dòng)糾正下肢力線。兩種術(shù)式在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中都取得了較好的臨床療效。但內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的最佳手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議。有研究結(jié)果顯示，HTO的最佳適應(yīng)證是年輕、活動(dòng)量較大的患者;UKA更適合活動(dòng)需求低的老年患者[3-5]。然而，對(duì)于某些中間段年齡的患者，很難判斷哪種術(shù)式臨床療效較優(yōu)。盡管這兩種術(shù)式在治療理念上存在差異[6]，但都適用于此類(lèi)人群。此外，手術(shù)方法和內(nèi)植物的改進(jìn)亦導(dǎo)致此兩種手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和重疊。為此，本研究對(duì)比分析具有相似人口學(xué)條件，行脛骨高位截骨術(shù)或單髁置換術(shù)治療并獲得短期完整隨訪患者的臨床療效及影像學(xué)指標(biāo)，以期為骨科醫(yī)生選擇更合適的術(shù)式提供參考。

資料與方法

一、資料

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位明確診斷的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；(3)年齡55～65歲；(4)K-L(Kellgren-Lawrence)分級(jí)為3～4級(jí)；(5)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>100°，屈曲攣縮<15°，內(nèi)翻畸形<15°；(6)隨訪時(shí)間≥24個(gè)月。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；(2)炎性關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者；(3)膝關(guān)節(jié)前/后交叉韌帶損傷及重建手術(shù)史者；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>35 kg/m2者。

3．病例選擇與分組：2015年1月至2017年6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨二科嚴(yán)格按照研究標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)納入符合條件患者38例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：(1)HTO組：20例，其中男7例，女13例；年齡(59.4±3.1)歲；K-L 3級(jí)16例、4級(jí)4例。(2)UKA組：18例，其中男5例，女13例；年齡(60.8±2.9)歲；K-L 3級(jí)12例、4級(jí)6例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比及BMI等指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，膝關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)情況對(duì)比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、方法

1.手術(shù)規(guī)劃及步驟:(1)HTO組:由同一位高年資醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，根據(jù)Miniaci法計(jì)算術(shù)中糾正角度及撐開(kāi)距離，使術(shù)后下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)外側(cè)62.5%處的Fujisawa點(diǎn)[6]，下肢力線術(shù)前規(guī)劃示意圖見(jiàn)圖1?；颊呷∑脚P位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉起效后，消毒鋪單。于患膝脛骨平臺(tái)下方前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約7 cm手術(shù)切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，分離顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，并將其切斷，進(jìn)而顯露鵝足腱，將其分離保護(hù)。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm縱行切開(kāi)骨膜，向前剝離至髕韌帶，向后剝離至脛骨后緣，顯露截骨區(qū)。透視下鋼板預(yù)置確定水平截骨平面，電刀標(biāo)記截骨線，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1.5 cm斜行向上標(biāo)記上斜截骨線，與脛骨結(jié)節(jié)前緣平行。自水平截骨線水平脛骨內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針2枚到達(dá)外側(cè)腓骨頂點(diǎn)水平，2枚導(dǎo)針平面與脛骨平臺(tái)后傾保持一致，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度。保持足尖向上，進(jìn)而以擺鋸先沿上斜截骨線行自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向外側(cè)完全截?cái)?，然后用擺鋸沿導(dǎo)針?lè)较蛳蛲鈧?cè)截骨，保留1 cm合頁(yè)不完全截?cái)?。術(shù)中確保脛骨后方皮質(zhì)完全截?cái)?，疊層骨刀法逐漸撐開(kāi)截骨斷端，直至撐開(kāi)間隙達(dá)到術(shù)前計(jì)算距離。以撐開(kāi)器自截骨處撐開(kāi)，連接力線桿。透視下調(diào)整下肢力線通過(guò)膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛骨髁間嵴水平，位置滿意后置入鋼板(Tomofix)，鉆孔量長(zhǎng)，依次擰入長(zhǎng)度適宜的螺釘。再次透視確保內(nèi)固定物位置良好，截骨外側(cè)皮質(zhì)合頁(yè)完整，下肢力線調(diào)整滿意。慶大霉素鹽水沖洗術(shù)區(qū)，留置深層負(fù)壓引流管，逐層縫合。(2)UKA組:平臥位麻醉生效后，患肢常規(guī)消毒鋪單。于髕骨內(nèi)側(cè)上緣至髕韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方約4 cm處，依次切開(kāi)至關(guān)節(jié)囊滑膜腔，切除部分脂肪墊及脛骨平臺(tái)前側(cè)軟組織。探及股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損病灶，及正常的外側(cè)關(guān)節(jié)面和前交叉韌帶。去除關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅。用專(zhuān)用測(cè)量勺測(cè)量股骨內(nèi)側(cè)髁大小，通過(guò)G型夾連接脛骨導(dǎo)向器，沿脛骨髁間嵴內(nèi)側(cè)、前交叉韌帶內(nèi)側(cè)緣斜向后外側(cè)做水平截骨。Z字拉鉤保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶，沿截骨導(dǎo)向器行水平截骨，截除內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊，對(duì)比試模確認(rèn)脛骨假體大小。于髁間窩上方1 cm處鉆孔，插入股骨髓內(nèi)定位桿，連接股骨鉆孔導(dǎo)向器并鉆孔，去除鉆孔導(dǎo)向器后連接后髁截骨導(dǎo)向器并截骨，切除內(nèi)側(cè)殘留半月板。安裝0號(hào)研磨栓，對(duì)股骨髁遠(yuǎn)端初次研磨，骨刀修整研磨后角邊。安裝股骨及脛骨假體試模，間隙測(cè)塊于屈膝110°測(cè)量屈曲間隙，于屈膝20°測(cè)量伸直間隙。根據(jù)屈伸間隙差，再次安裝相應(yīng)研磨栓進(jìn)行二次研磨。必要時(shí)重復(fù)上述測(cè)量，進(jìn)行三次研磨，最終確保伸屈間隙相等并確定墊片厚度。安裝脛骨測(cè)試模，于脛骨平臺(tái)靠近髁間嵴處前后縱行開(kāi)槽約1 cm深，再次安裝股骨及脛骨試模。測(cè)量屈伸間隙平衡，于股骨側(cè)鉆孔，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，安裝假體(Oxford)。屈膝45°待骨水泥固化，清除多余骨水泥，放置墊片(圖2～4)。全面活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)撞擊、下肢力線正常后，于關(guān)節(jié)腔周?chē)⑸浼谆撬崃_哌卡因、甲強(qiáng)龍、氨甲環(huán)酸及利多卡因的混合液。止血沖洗，放置負(fù)壓引流管并逐層縫合。

表1 兩組患者人口學(xué)及關(guān)節(jié)炎分級(jí)對(duì)比情況

2.術(shù)后處理:術(shù)后第1天兩組患者均進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，活動(dòng)下肢諸關(guān)節(jié)。術(shù)后48 h拔除引流管，視傷口情況及患者耐受程度逐漸開(kāi)始膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion,CPM)訓(xùn)練。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白等，預(yù)防術(shù)后貧血及感染。HTO組術(shù)后1周于助行器輔助下部分負(fù)重行走，結(jié)合X線片顯示骨折愈合情況。一般術(shù)后4～6周可完全負(fù)重行走。UKA組術(shù)后麻醉清醒即刻便可完全負(fù)重下地行走。

圖1HTO患者術(shù)前規(guī)劃示意圖及術(shù)后下肢全長(zhǎng)X線片圖2UKA患者術(shù)前下肢全長(zhǎng)X線片圖3UKA術(shù)中假體安放圖4UKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片

3.觀察指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。入院及術(shù)后隨訪時(shí)查體，評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)，膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(knee socirty score,KSS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[8-9]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，首先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、WOMAC指數(shù)等計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

HTO組20例及UKA組18例患者均獲得隨訪。HTO組隨訪時(shí)間(32±6.7)(24～49)個(gè)月；UKA組隨訪時(shí)間(28±4.4)(24～38)個(gè)月。

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較:HTO組手術(shù)時(shí)間為(122.5±13.2)min，UKA組手術(shù)時(shí)間為(128.1±20.7)min，兩組患者手術(shù)時(shí)間相近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.525，P=0.616)。術(shù)中出血量相比，HTO組為(355.4±112.5)ml，較UKA組的(283.7±90.2) ml平均增加71.7 ml，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.975，P=0.016)(表2)。

2.膝關(guān)節(jié)功能情況及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比:(1)組內(nèi)對(duì)比：HTO患者末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分分別為(2.6±0.3)、(87.5±4.1)及(11.2±2.7)分，均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；UKA組患者末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、WOMAC評(píng)分分別為(1.8±0.4)、(95.5±2.2)及(9.3±1.8)分，與術(shù)前對(duì)比，各項(xiàng)評(píng)分亦改善明顯，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。(2)組間比較：HTO組及UKA組患者術(shù)前VAS評(píng)分(t=0.517,P=0.162)、膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分(t=18.311,P=0.094)以及WOMAC評(píng)分(t=12.155,P=0.747)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同樣，末次隨訪各指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

HTO組患者1例發(fā)生手術(shù)部位淺感染，經(jīng)換藥、靜脈輸注敏感抗生素治療后，愈合良好；1例延遲愈合。UKA組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

討 論

脛骨HTO是一項(xiàng)成功且被廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)畸形以及膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的成熟術(shù)式。同樣，UKA也是一種治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，近年來(lái)越來(lái)越受歡迎[10-11]。HTO與UKA是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎保膝治療中的重要部分，是關(guān)節(jié)炎階梯治療中的重點(diǎn)。盡管兩種術(shù)式手術(shù)步驟迥異，治療理念不同，但一些情況下，它們具有相同的手術(shù)適應(yīng)證。因此，很多學(xué)者將HTO與UKA視為互補(bǔ)的備選方案；但也有學(xué)者認(rèn)為此兩種術(shù)式適用于不同患者人群，其適應(yīng)證不該有任何重疊[7]。

脛骨HTO的理想適應(yīng)證是：年齡<60歲的患者；日常活動(dòng)量及活動(dòng)需求較大；膝關(guān)節(jié)疼痛伴5°～15°的輕至中度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；Ahlback分級(jí)<Ⅲ級(jí)的內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎；外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)未受累；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，屈曲>120°；無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)[12-16]。近年隨著內(nèi)固定物改善及截骨技術(shù)的進(jìn)步，HTO的適應(yīng)證已進(jìn)一步擴(kuò)大，包括前交叉韌帶功能部分丟失、膝關(guān)節(jié)韌帶松弛等[17]。UKA的理想適應(yīng)證為：?jiǎn)蝹?cè)間室骨關(guān)節(jié)炎或股骨髁缺血性壞死；外側(cè)及髕骨間室完整性較好；年齡>60歲；活動(dòng)量及需求較小；無(wú)肥胖；膝關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的靜息痛；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°，屈曲畸形<5°；內(nèi)翻畸形<10°，可被動(dòng)矯正至正?；蚪咏18-20]。國(guó)外高質(zhì)量的大樣本研究中，突破HTO及UKA手術(shù)適應(yīng)證的安全區(qū)后，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示較多患者仍可獲得滿意的臨床療效，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、日常活動(dòng)度均能顯著提高。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS、KSS及WOMAC評(píng)分比較分)

臨床實(shí)踐中，對(duì)于臨界狀態(tài)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，當(dāng)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨、叉韌帶功能較好行保膝治療時(shí)，HTO及UKA兩種術(shù)式如何選擇，仍然困惑著骨科臨床醫(yī)生。本研究結(jié)果顯示：內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨及單髁置換術(shù)均可顯著提高膝關(guān)節(jié)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且改善膝關(guān)節(jié)疼痛不適的癥狀；HTO與UKA相比，兩者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行UKA的患者術(shù)中出血量較HTO患者減少明顯；經(jīng)至少2年的臨床隨訪，兩種術(shù)式下患膝KSS評(píng)分及WOMAC評(píng)分均較術(shù)前顯著提高，但末次隨訪組間相比兩項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，適應(yīng)證選擇合適的情況下HTO或UKA兩種治療方法對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)功能均有積極作用，此結(jié)果也與國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀相符[21-23]。需手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者年齡均較大，合并基礎(chǔ)疾病概率較高。UKA術(shù)中出血量較HTO少，但其切口長(zhǎng)度、軟組織剝離范圍及程度亦較HTO大。因此，具有兩種手術(shù)適應(yīng)證的患者，具體選擇哪一種術(shù)式需綜合考慮患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能期望值、身體基礎(chǔ)條件、住院費(fèi)用等因素，并在告知患者兩種術(shù)式利弊的情況下，結(jié)合臨床及患者意愿做出決定。

本研究的局限性：(1)本研究為回顧性分析，不可避免的具有選擇偏倚；(2) 樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可靠性受影響，同時(shí)未能顯示兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率的不同以及假體生存率等指標(biāo)間的差異。

綜上所述，適應(yīng)證合適的情況下，脛骨HTO及UKA均可顯著提高關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，UKA術(shù)中出血量較HTO少，兩種術(shù)式的選擇需綜合考慮臨床及患者等多方面因素。