李松林 盧群山 張蒙 郭興之 苗壯 羅德素 劉培來

隨著保膝治療理念在我國的快速傳播，脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)已成為伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的有效且應(yīng)用廣泛的治療方法。與全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)不同，HTO是保留患者原有關(guān)節(jié)，通過矯正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線阻止軟骨的進(jìn)一步磨損，減輕患者疼痛感，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，從而避免或盡可能推遲關(guān)節(jié)置換的一種保膝手術(shù)[1-2]。HTO作為治療膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和保留膝關(guān)節(jié)功能等特點(diǎn)。然而，由于截骨面暴露，HTO術(shù)中及術(shù)后出血仍無法避免。HTO術(shù)后出血可導(dǎo)致血腫、切口延遲愈合、貧血和異體輸血[3-6]。而同種異體輸血可能帶來發(fā)熱、感染、過敏和溶血等并發(fā)癥[7-8]。因此，如何減少HTO術(shù)后出血，值得深入研究與探討。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶蛋白溶解藥物，可通過增加纖維蛋白凝塊的穩(wěn)定性起到止血的作用，在TKA和全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)(total hip arthroplasty，THA)中的應(yīng)用已取得了良好的效果[9-10]。但是，關(guān)于氨甲環(huán)酸在HTO中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究主要探討術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對HTO術(shù)后患者失血量的影響及其安全性。

資料與方法

一、資料

回顧分析2015年5月至2017年1月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科接受HTO治療的患者的臨床資料。所有患者均由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)。其中2015年5月至2016年4月接受治療的患者未應(yīng)用氨甲環(huán)酸；2016年5月至2017年1月接受HTO治療的患者術(shù)前常規(guī)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸。納入患者共30例，根據(jù)氨甲環(huán)酸使用方案分為氨甲環(huán)酸組與對照組，每組15例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行HTO者；(2)術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)氨甲環(huán)酸的應(yīng)用方案不符合本研究方案者；(3)術(shù)前存在貧血者(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)。兩組患者在年齡、性別、患膝側(cè)別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI),術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白蛋白、血容量和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated coagulation time of whole blood，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體等凝血指標(biāo)以及患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。血容量通過Nadler方程計(jì)算得出：術(shù)前血容量=K1×身高(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3；男性患者：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3[11]。見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：全部患者均由同一名手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。手術(shù)方式采用脛骨高位內(nèi)側(cè)開放楔形撐開截骨術(shù)(open wedge high tibia osteotomy,OWHTO)。全身麻醉后患者取仰臥位，大腿根部扎下肢充氣止血帶，壓力設(shè)置為45 kPa，用于術(shù)中止血。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。先取術(shù)膝前方常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡操作器械，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)間室及髁間窩，刨除增生滑膜，若外側(cè)關(guān)節(jié)面無明顯軟骨磨損則行HTO。沖洗關(guān)節(jié)腔后退出關(guān)節(jié)鏡操作器械，縫合切口。取脛骨近端關(guān)節(jié)面下1 cm中前1/3處做一長約5 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足肌腱和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層并行骨膜下剝離。透視下于關(guān)節(jié)面下方5 cm處(鵝足肌腱上緣)置入2枚克氏針并指向腓骨小頭尖端，沿克氏針方向行脛骨高位截骨，以術(shù)前計(jì)劃撐開角度撐開。透視后確認(rèn)力線滿意，安裝Tomofix鎖定鋼板并固定。透視檢查內(nèi)固定位置。若矯正內(nèi)翻畸形過大(>12°)或撐開距離過大(>14 mm)，造成“合頁”處骨折等情況，則在截骨處植入人工骨材料磷酸三鈣。沖洗切口，放置統(tǒng)一型號引流管，松止血帶，逐層縫合切口。氨甲環(huán)酸組于術(shù)前30 min靜脈滴注含氨甲環(huán)酸(浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，中國)2 g生理鹽水溶液100 ml。對照組未給予氨甲環(huán)酸。

表1 氨甲環(huán)酸組與對照組患者術(shù)前基本資料的比較

注：APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原

2.術(shù)后處理：術(shù)后對患肢給予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后2～30 d每日口服利伐沙班10 mg預(yù)防下肢血栓形成，術(shù)后1 d解除彈力繃帶并拔除引流管?；颊咝g(shù)后1 d開始進(jìn)行股四頭肌肌力練習(xí)；術(shù)后第1～4周扶拐進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng),負(fù)重以15～20 kg為宜；術(shù)后5～6周增加負(fù)重量；術(shù)后第7周開始完全負(fù)重行走。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中植骨情況并進(jìn)行比較；術(shù)后1 d檢查血常規(guī)和凝血指標(biāo)，記錄引流量，計(jì)算總失血量?？偸а?術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)+輸血量。若患者血紅蛋白<80 g/L則行輸血，計(jì)算輸血率、切口并發(fā)癥發(fā)生率及深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)發(fā)生率。術(shù)后1個(gè)月對患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)和美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分評價(jià)。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期一般情況

兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中是否植骨等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

二、術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)和失血量

兩組患者術(shù)后1 d血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積均較術(shù)前下降，氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1 d的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后1 d白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1 d的APTT和D-二聚體水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1 d的PT和FIB水平高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1 d引流量和失血量少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

三、并發(fā)癥發(fā)生情況

氨甲環(huán)酸組患者未發(fā)生切口并發(fā)癥，對照組患者中1例發(fā)生切口延遲愈合，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)DVT；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后未行輸血，對照組1例患者輸血，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

四、術(shù)后隨訪情況

兩組患者術(shù)后1個(gè)月VAS評分和膝關(guān)節(jié)功能HSS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

討 論

骨關(guān)節(jié)炎在老年人群的發(fā)病率較高。目前，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法主要有TKA、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)以及HTO[12]。而對于外側(cè)軟骨和半月板相對正常的伴有內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，HTO已被證實(shí)具有良好的療效和較高的患者滿意度[1-2]。HTO作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種微創(chuàng)保膝手術(shù)方法，可以保留患者膝關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)。由于截骨線位于局部血流豐富的脛骨近端，骨膜和其他纖維軟組織不能附著于截骨間隙松質(zhì)骨周圍，只有皮下脂肪層和皮膚才能起到預(yù)防出血的作用，HTO術(shù)后失血量多不可避免。術(shù)后的失血與術(shù)后貧血、出血、血腫形成和輸血等并發(fā)癥緊密相關(guān)，而這些因素可能對術(shù)后的治療效果、患者滿意度和治療費(fèi)用產(chǎn)生直接影響[13-16]。目前，很少有研究對HTO圍手術(shù)期的血液管理進(jìn)行評估[17-19]。

表2 氨甲環(huán)酸組與對照組患者圍手術(shù)期一般情況比較

表3 氨甲環(huán)酸組與對照組患者術(shù)后1 d血液學(xué)指標(biāo)和失血量的比較

注：APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；FIB：纖維蛋白原

表4 氨甲環(huán)酸組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：DVT：深靜脈血栓形成

表5 氨甲環(huán)酸組與對照組患者術(shù)后1個(gè)月VAS評分與

注：VAS：視覺模擬評分；HSS：美國特種外科醫(yī)院

氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶原抑制劑，通過在創(chuàng)口表面與暴露的纖溶酶原賴氨酸結(jié)合部位強(qiáng)力吸附，使其達(dá)到飽和狀態(tài)，阻斷纖溶酶與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白的有效結(jié)合，使纖維蛋白不能降解，從而達(dá)到止血的目的[20]。雖然氨甲環(huán)酸已被廣泛應(yīng)用于各種骨科手術(shù)[9-10,21-22]，以減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量與輸血量，同時(shí)不增加DVT等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其在HTO中的應(yīng)用研究較少[17-19]。據(jù)報(bào)道，在纖溶系統(tǒng)的起始階段將其阻止可達(dá)到最佳的止血效果[23]。手術(shù)過程中的失血會(huì)激活纖溶系統(tǒng)，所以靜脈應(yīng)用止血藥的時(shí)間點(diǎn)應(yīng)在術(shù)前。

本研究旨在探討術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少HTO術(shù)后失血的有效性及安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后失血量和引流量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少HTO圍手術(shù)期失血量。Suh等[17]在一項(xiàng)回顧性研究中將15例接受氨甲環(huán)酸治療的HTO患者與15例未接受氨甲環(huán)酸治療的對照組HTO患者進(jìn)行了比較，對其中氨甲環(huán)酸組患者在關(guān)閉切口后經(jīng)引流管局部注射含氨甲環(huán)酸2 g的生理鹽水溶液20 ml，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后引流量及術(shù)后1 d血紅蛋白下降幅度均較對照組小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用靜脈滴注氨甲環(huán)酸的方式，是因?yàn)镠TO與TKA不同，其截骨面和切口與周圍軟組織相通， 而TKA切口周圍縫合后是一個(gè)相對密閉的腔隙，因此對HTO患者局部給藥可能會(huì)導(dǎo)致藥物滲透到切口周圍組織間隙，引起術(shù)后肢體腫脹和切口內(nèi)壓力增高，這在理論上不利于切口愈合。Kim等[19]在另一項(xiàng)回顧性研究中對氨甲環(huán)酸組患者以10 mg/kg 的劑量分別在充止血帶前、術(shù)后6 h和術(shù)后24 h通過靜脈滴注氨甲環(huán)酸，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1，2，5 d血紅蛋白水平均高于對照組(P<0.001)，術(shù)后1，2，5 d血紅蛋白減少值及引流量均小于對照組(P<0.001)。這一結(jié)果與本研究單純在手術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸得到的結(jié)果一致，且氨甲環(huán)酸組與對照組差異更為顯著，這可能是由于氨甲環(huán)酸存在劑量依賴性[24]，多次給藥比單次給藥可使患者達(dá)到更高的血藥濃度。

DVT是骨科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)作兇險(xiǎn)，致死率高[25]。Poeran等[26]通過對872 416例接受關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸不會(huì)增加甚至在一定程度上可降低圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生率。Xu等[27]對211項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)在TKA和THA術(shù)中靜脈或局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并未增加術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于應(yīng)用氨甲環(huán)酸以減少HTO術(shù)后失血量的安全性研究，目前報(bào)道較少。Palanisamy等[18]對86例圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的HTO患者進(jìn)行觀察，未發(fā)現(xiàn)有癥狀的DVT患者。Kim等[19]對75例應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者在術(shù)后5 d行CT靜脈造影評估，未發(fā)現(xiàn)DVT患者。本研究中，氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1 d 的PT及FIB水平均低于對照組患者。該結(jié)果一方面與氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶原抑制劑，可影響纖溶活性及外源性凝血途徑指標(biāo)有關(guān)；另一方面也可能與采血時(shí)間是在術(shù)后1 d，此時(shí)氨甲環(huán)酸在體內(nèi)尚未完全代謝有關(guān)。本研究中未見DVT和有癥狀的肺栓塞患者，在一定程度上表明氨甲環(huán)酸在HTO圍手術(shù)期的應(yīng)用是相對安全的。

在患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，本研究發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1個(gè)月VAS評分和HSS評分與對照組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Karaaslan等[28]對接受膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶修復(fù)的患者行靜脈注射氨甲環(huán)酸，可減輕患者早期疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Palanisamy等[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸的HTO患者術(shù)后第2天的VAS評分低于對照組。本研究結(jié)果與之不同，可能是由于本研究僅對患者術(shù)后1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評價(jià)，而在術(shù)后早期氨甲環(huán)酸可以減少手術(shù)部位出血量，減輕肢體腫脹，改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，減輕疼痛感。然而，這種存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果可能與臨床無關(guān)，因此，應(yīng)用氨甲環(huán)酸能否改善HTO患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能尚不確定。

綜上所述，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少HTO患者術(shù)后失血量，而且不增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在一定的局限性：首先，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，且樣本量較小；第二，本研究僅對總失血量及引流量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，對于隱形失血量并未進(jìn)行觀察與記錄；第三，本研究對不同劑量氨甲環(huán)酸與失血量的關(guān)系未進(jìn)行分析。未來還需要進(jìn)行樣本量更大的前瞻性隨機(jī)對照研究，以推薦最佳的氨甲環(huán)酸應(yīng)用方案，并進(jìn)一步論證其有效性和安全性。