翁文佳,閆俊玲,高艷青
神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染人體后,侵犯腦膜和(或)血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,是一種慢性感染性疾病。早期梅毒未進(jìn)行及時(shí)、正規(guī)和足量的驅(qū)梅治療是導(dǎo)致神經(jīng)梅毒的重要因素。神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)多樣,實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,臨床診斷困難,容易誤診誤治,如果不能及時(shí)診治,有可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。據(jù)報(bào)道,未進(jìn)行治療的梅毒患者有近20%可累及神經(jīng)系統(tǒng),其中10%可發(fā)生顯性的神經(jīng)梅毒[1-3]。本研究收集并分析了2014年4月—2017年6月我科收治的87例神經(jīng)梅毒患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科2014年4月—2017年6月收治的87例神經(jīng)梅毒患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。目前神經(jīng)梅毒診斷沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn),本研究參照2014年中國(guó)性傳播疾病指南[7]及2015年美國(guó)性傳播疾病指南[8],制定了納入標(biāo)準(zhǔn):①血液檢測(cè),梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle assay, TPPA)陽(yáng)性,快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(rapid plasma reagent test,RPR)陽(yáng)性;②腦脊液檢測(cè),白細(xì)胞計(jì)數(shù)>8×106/L和(或)蛋白量>500 mg/L患者,且排除血液污染;③通過(guò)墨汁染色、抗酸染色等排除其他病因引起腦脊液病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者;②HIV陽(yáng)性者;③妊娠期婦女。
1.2 方法 將87例患者根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒組(無(wú)癥狀組)和有癥狀神經(jīng)梅毒組(癥狀組)。收集2組患者的年齡、性別、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查[血液RPR、腦脊液RPR、TPPA及梅毒熒光抗體吸收試驗(yàn)( fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS)]等資料進(jìn)行分析。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)效能評(píng)估采用Gpower 3.1分析。
2.1 臨床表現(xiàn)
2.1.1 發(fā)病特征 87例患者中無(wú)癥狀組患者33例,癥狀組患者54例,HIV檢測(cè)均陰性。癥狀組中:視力受損及眼底病變者16例,主要包括視力下降及眼底出血等;頭痛頭暈者11例;有神經(jīng)精神癥狀者10例,包括麻痹性癡呆3例,躁狂3例,精神異常4例;表現(xiàn)為記憶力明顯下降者8例;腦血管損害者7例,表現(xiàn)為腦梗塞及下肢疼痛;聽(tīng)力受損者2例。
2.1.2 發(fā)病年齡 癥狀組發(fā)病年齡為(46.96±11.83)歲,無(wú)癥狀組發(fā)病年齡為(41.98±13.47)歲,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.133,P=0.079)。
2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查
2.2.1 血液RPR特征 血液RPR 1∶1者6例(6.9%),1∶2者5例(5.7%),1∶4者9例(10.3%),1∶8者20例(23.0%),1∶16者12例(13.8%),1∶32者13例(14.9%),1∶64者3例(3.4%),1∶128者6例(6.9%),1∶256者13例(14.9%)。無(wú)癥狀組中,15例患者RPR≤1∶8超過(guò)2年,占45.5%。將血RPR以1∶32為界限分為≤1∶32的較低滴度組與>1∶32的高滴度組,癥狀組與無(wú)癥狀組神經(jīng)梅毒的構(gòu)成比與血RPR 的滴度無(wú)明顯相關(guān)。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。由于樣本量較少,應(yīng)用Gpower進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效能分析,檢驗(yàn)效能=0.77,也提示有癥狀、無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生與RPR滴度無(wú)明顯相關(guān)。
表1 2組患者血液RPR≤1∶32與RPR>1∶32構(gòu)成比的比較[例(%)]Table 1 Comparison of the ratio of RPR≤1∶32 to RPR>1∶32 in patient’s blood between 2 groups[cases(%)]
2.2.2 腦脊液常規(guī)、生化檢查 87例患者中腦脊液白細(xì)胞異常率為82.8%(72/87),腦脊液蛋白異常率為44.8%(39/87)。癥狀組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量均高于無(wú)癥狀組,但經(jīng)t檢驗(yàn),2組患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表2。
表2 2組患者腦脊液白細(xì)胞及蛋白情況比較Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid leukocytes and protein between 2 groups
2.2.3 腦脊液梅毒特異性檢查 87例患者中腦脊液RPR的異常率為44.8%(39/87),腦脊液TPPA陽(yáng)性率為80.5%(70/87),腦脊液FTAABS IgG抗體陽(yáng)性率為87.4%(76/87),F(xiàn)TAABS IgM抗體陽(yáng)性率為3.4%(3/87)。癥狀組中腦脊液RPR陽(yáng)性者28例(51.9%),TPPA陽(yáng)性者38例(70.4%),F(xiàn)TA-ABS IgG陽(yáng)性者51例(94.4%),F(xiàn)TA-ABS IgM陽(yáng)性者2例(3.7%);無(wú)癥狀組中腦脊液RPR陽(yáng)性者11例(33.3%),TPPA陽(yáng)性者32例(97.0%),F(xiàn)TA-ABS IgG陽(yáng)性者25例(75.8%),F(xiàn)TA-ABS IgM陽(yáng)性者1例(3.0%),見(jiàn)表3。
表3 2組患者腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]Table 3 Comparison of cerebrospinal fluid related indicators between 2 groups[cases(%)]
2.3 誤診情況 癥狀組患者中,因精神神經(jīng)異常及聽(tīng)力、視力受損為首發(fā)癥狀被誤診為其他疾病者34例,誤診率高達(dá)63%;無(wú)癥狀者常常因?yàn)檠篟PR在規(guī)定的隨訪時(shí)間后仍然持續(xù)陽(yáng)性,進(jìn)一步行腦脊液篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。
神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙??梢苑譃榘Y狀性神經(jīng)梅毒及無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。癥狀性神經(jīng)梅毒有一定的臨床表現(xiàn),且合并腦脊液異常,無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒僅有腦脊液異常。
有癥狀性神經(jīng)梅毒在臨床上常常會(huì)被誤診為其他疾病[4-6]。本研究有癥狀患者中以眼部受累者最多,與既往報(bào)道神經(jīng)梅毒易引起眼部損害相符[13],臨床醫(yī)生對(duì)懷疑患有神經(jīng)梅毒的患者應(yīng)及時(shí)篩查有無(wú)眼底病變;其次為神經(jīng)精神異常。此外,本研究中有癥狀患者的誤診率高達(dá)63%,容易被誤診為腦血管疾病及精神神經(jīng)疾病等。本研究中有臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者平均發(fā)病年齡為(46.96±11.83)歲。根據(jù)本研究中癥狀性神經(jīng)梅毒的特征,臨床上發(fā)病年齡較輕的腦血管疾患及精神疾患者在診斷不明確時(shí),有必要完善梅毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,進(jìn)一步排除神經(jīng)梅毒可能。
無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒在臨床上的診斷更為復(fù)雜,它無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,主要借助病史、腦脊液相關(guān)檢查輔助性診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒病例約占神經(jīng)梅毒病例的33%[6-7],本研究中無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生率為33.9%,與既往研究相符。本研究的33例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者中,15例患者RPR≤1∶8超過(guò)2年,占45.5%,提示我們臨床上對(duì)于長(zhǎng)期RPR低滴度不變者,不能輕易診斷血清固定,應(yīng)警惕無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生,有條件的醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺檢查,避免延誤早期診斷治療而發(fā)展為癥狀性神經(jīng)梅毒。
在實(shí)驗(yàn)室檢查方面,我們將血RPR以1∶32為界限分為≤1∶32的較低滴度組與>1∶32高滴度組,癥狀與無(wú)癥狀組神經(jīng)梅毒的構(gòu)成比與血RPR 的滴度無(wú)明顯相關(guān)。由于樣本量較少,應(yīng)用Gpower進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效能分析,檢驗(yàn)效能=0.77,提示神經(jīng)梅毒臨床癥狀的有無(wú)與血清RPR滴度不具有相關(guān)性,但仍須要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。
實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是腦脊液檢查對(duì)于神經(jīng)梅毒的診斷尤為重要。神經(jīng)梅毒相關(guān)腦脊液檢查種類(lèi)多樣,包括腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量、腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室(venereal disease research laboratory, VDRL)試驗(yàn)、RPR、FTA-ABS、TPPA等,目前尚沒(méi)有大樣本研究證明哪種指標(biāo)最佳,還須要結(jié)合臨床指征綜合判讀。腦脊液VDRL試驗(yàn)是診斷神經(jīng)梅毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但它敏感性較低且試劑須新鮮配制限制了其在臨床上的應(yīng)用,目前一般用于科學(xué)研究。腦脊液RPR能否代替VDRL試驗(yàn)診斷神經(jīng)梅毒各國(guó)報(bào)道不一[9-10]。本研究中87例患者腦脊液RPR陽(yáng)性率為44.8%(39/87),可能由于樣本量限制導(dǎo)致陽(yáng)性率較低,尚不能認(rèn)為RPR可代替VDRL試驗(yàn)。另外,本研究中患者的腦脊液TPPA陽(yáng)性率為80.45%(70/87),但TPPA所測(cè)的是梅毒螺旋體特異性IgG抗體,分子量較小,易穿透腦脊液屏障,用于檢測(cè)腦脊液時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性[11],臨床上不建議用作神經(jīng)梅毒的診斷。FTA-ABS檢測(cè)梅毒螺旋體的IgG與IgM抗體,美國(guó)性傳播疾病指南中指出有癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液FTA-ABS有較高的特異性[8],陰性結(jié)果可不考慮神經(jīng)梅毒,但本研究中,癥狀組腦脊液FTA-ABS IgG陽(yáng)性率為94.4%,仍有3例患者為陰性,顯示對(duì)于有癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液FTA-ABS陰性不能排除神經(jīng)梅毒。
綜上所述,神經(jīng)梅毒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜,容易漏診誤診,臨床中對(duì)有眼部損害的梅毒患者須警惕神經(jīng)梅毒的可能。合并智能障礙者、年齡較輕及無(wú)糖尿病、高血壓血管病危險(xiǎn)因素的腦血管病患者應(yīng)結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以排除神經(jīng)梅毒。對(duì)于臨床上血清RPR長(zhǎng)期低滴度不變懷疑血清固定以及常規(guī)治療效果不佳的患者,須積極行腰穿檢查,排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。
本研究的不足之處,一方面該研究為回顧性觀察研究,可能存在混雜因素影響研究結(jié)果;另一方面,由于樣本量偏低,可能會(huì)影響組間比較的結(jié)果。近20多年來(lái),我國(guó)梅毒發(fā)病率呈上升趨勢(shì),神經(jīng)梅毒的防治已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,神經(jīng)梅毒的診治仍然任重而道遠(yuǎn)。