翁文佳，閆俊玲，高艷青

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體感染人體后，侵犯腦膜和（或）血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是一種慢性感染性疾病。早期梅毒未進(jìn)行及時(shí)、正規(guī)和足量的驅(qū)梅治療是導(dǎo)致神經(jīng)梅毒的重要因素。神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，臨床診斷困難，容易誤診誤治，如果不能及時(shí)診治，有可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。據(jù)報(bào)道，未進(jìn)行治療的梅毒患者有近20%可累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中10%可發(fā)生顯性的神經(jīng)梅毒[1-3]。本研究收集并分析了2014年4月—2017年6月我科收治的87例神經(jīng)梅毒患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科2014年4月—2017年6月收治的87例神經(jīng)梅毒患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。目前神經(jīng)梅毒診斷沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照2014年中國(guó)性傳播疾病指南[7]及2015年美國(guó)性傳播疾病指南[8]，制定了納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液檢測(cè)，梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（treponema pallidum particle assay, TPPA）陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（rapid plasma reagent test,RPR）陽(yáng)性；②腦脊液檢測(cè)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞8×106/L和（或）蛋白量＞500 mg/L患者，且排除血液污染；③通過(guò)墨汁染色、抗酸染色等排除其他病因引起腦脊液病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；②HIV陽(yáng)性者；③妊娠期婦女。

1.2 方法 將87例患者根據(jù)有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒組（無(wú)癥狀組）和有癥狀神經(jīng)梅毒組（癥狀組）。收集2組患者的年齡、性別、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查[血液RPR、腦脊液RPR、TPPA及梅毒熒光抗體吸收試驗(yàn)（ fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS）]等資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)效能評(píng)估采用Gpower 3.1分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 發(fā)病特征 87例患者中無(wú)癥狀組患者33例，癥狀組患者54例，HIV檢測(cè)均陰性。癥狀組中：視力受損及眼底病變者16例，主要包括視力下降及眼底出血等；頭痛頭暈者11例；有神經(jīng)精神癥狀者10例，包括麻痹性癡呆3例，躁狂3例，精神異常4例；表現(xiàn)為記憶力明顯下降者8例；腦血管損害者7例，表現(xiàn)為腦梗塞及下肢疼痛；聽(tīng)力受損者2例。

2.1.2 發(fā)病年齡 癥狀組發(fā)病年齡為（46.96±11.83）歲，無(wú)癥狀組發(fā)病年齡為（41.98±13.47）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.133，P=0.079）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血液RPR特征 血液RPR 1∶1者6例（6.9%），1∶2者5例（5.7%），1∶4者9例（10.3%），1∶8者20例（23.0%），1∶16者12例（13.8%），1∶32者13例（14.9%），1∶64者3例（3.4%），1∶128者6例（6.9%），1∶256者13例（14.9%）。無(wú)癥狀組中，15例患者RPR≤1∶8超過(guò)2年，占45.5%。將血RPR以1∶32為界限分為≤1∶32的較低滴度組與＞1∶32的高滴度組，癥狀組與無(wú)癥狀組神經(jīng)梅毒的構(gòu)成比與血RPR 的滴度無(wú)明顯相關(guān)。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。由于樣本量較少，應(yīng)用Gpower進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效能分析，檢驗(yàn)效能=0.77，也提示有癥狀、無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生與RPR滴度無(wú)明顯相關(guān)。

表1 2組患者血液RPR≤1∶32與RPR＞1∶32構(gòu)成比的比較[例（%）]Table 1 Comparison of the ratio of RPR≤1∶32 to RPR＞1∶32 in patient’s blood between 2 groups[cases(%)]

2.2.2 腦脊液常規(guī)、生化檢查 87例患者中腦脊液白細(xì)胞異常率為82.8%（72/87），腦脊液蛋白異常率為44.8%（39/87）。癥狀組腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白定量均高于無(wú)癥狀組，但經(jīng)t檢驗(yàn)，2組患者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者腦脊液白細(xì)胞及蛋白情況比較Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid leukocytes and protein between 2 groups

2.2.3 腦脊液梅毒特異性檢查 87例患者中腦脊液RPR的異常率為44.8%（39/87），腦脊液TPPA陽(yáng)性率為80.5%（70/87），腦脊液FTAABS IgG抗體陽(yáng)性率為87.4%（76/87），F(xiàn)TAABS IgM抗體陽(yáng)性率為3.4%（3/87）。癥狀組中腦脊液RPR陽(yáng)性者28例（51.9%），TPPA陽(yáng)性者38例（70.4%），F(xiàn)TA-ABS IgG陽(yáng)性者51例（94.4%），F(xiàn)TA-ABS IgM陽(yáng)性者2例（3.7%）；無(wú)癥狀組中腦脊液RPR陽(yáng)性者11例（33.3%），TPPA陽(yáng)性者32例（97.0%），F(xiàn)TA-ABS IgG陽(yáng)性者25例（75.8%），F(xiàn)TA-ABS IgM陽(yáng)性者1例（3.0%），見(jiàn)表3。

表3 2組患者腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]Table 3 Comparison of cerebrospinal fluid related indicators between 2 groups[cases(%)]

2.3 誤診情況 癥狀組患者中，因精神神經(jīng)異常及聽(tīng)力、視力受損為首發(fā)癥狀被誤診為其他疾病者34例，誤診率高達(dá)63%；無(wú)癥狀者常常因?yàn)檠篟PR在規(guī)定的隨訪(fǎng)時(shí)間后仍然持續(xù)陽(yáng)性，進(jìn)一步行腦脊液篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的神經(jīng)精神系統(tǒng)障礙?？梢苑譃榘Y狀性神經(jīng)梅毒及無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。癥狀性神經(jīng)梅毒有一定的臨床表現(xiàn)，且合并腦脊液異常，無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒僅有腦脊液異常。

有癥狀性神經(jīng)梅毒在臨床上常常會(huì)被誤診為其他疾病[4-6]。本研究有癥狀患者中以眼部受累者最多，與既往報(bào)道神經(jīng)梅毒易引起眼部損害相符[13]，臨床醫(yī)生對(duì)懷疑患有神經(jīng)梅毒的患者應(yīng)及時(shí)篩查有無(wú)眼底病變；其次為神經(jīng)精神異常。此外，本研究中有癥狀患者的誤診率高達(dá)63%，容易被誤診為腦血管疾病及精神神經(jīng)疾病等。本研究中有臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者平均發(fā)病年齡為（46.96±11.83）歲。根據(jù)本研究中癥狀性神經(jīng)梅毒的特征，臨床上發(fā)病年齡較輕的腦血管疾患及精神疾患者在診斷不明確時(shí)，有必要完善梅毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步排除神經(jīng)梅毒可能。

無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒在臨床上的診斷更為復(fù)雜，它無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，主要借助病史、腦脊液相關(guān)檢查輔助性診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒病例約占神經(jīng)梅毒病例的33%[6-7]，本研究中無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生率為33.9%，與既往研究相符。本研究的33例無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者中，15例患者RPR≤1∶8超過(guò)2年，占45.5%，提示我們臨床上對(duì)于長(zhǎng)期RPR低滴度不變者，不能輕易診斷血清固定，應(yīng)警惕無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)生，有條件的醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺檢查，避免延誤早期診斷治療而發(fā)展為癥狀性神經(jīng)梅毒。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，我們將血RPR以1∶32為界限分為≤1∶32的較低滴度組與＞1∶32高滴度組，癥狀與無(wú)癥狀組神經(jīng)梅毒的構(gòu)成比與血RPR 的滴度無(wú)明顯相關(guān)。由于樣本量較少，應(yīng)用Gpower進(jìn)行統(tǒng)計(jì)效能分析，檢驗(yàn)效能=0.77，提示神經(jīng)梅毒臨床癥狀的有無(wú)與血清RPR滴度不具有相關(guān)性，但仍須要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是腦脊液檢查對(duì)于神經(jīng)梅毒的診斷尤為重要。神經(jīng)梅毒相關(guān)腦脊液檢查種類(lèi)多樣，包括腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量、腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室（venereal disease research laboratory, VDRL）試驗(yàn)、RPR、FTA-ABS、TPPA等，目前尚沒(méi)有大樣本研究證明哪種指標(biāo)最佳，還須要結(jié)合臨床指征綜合判讀。腦脊液VDRL試驗(yàn)是診斷神經(jīng)梅毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它敏感性較低且試劑須新鮮配制限制了其在臨床上的應(yīng)用，目前一般用于科學(xué)研究。腦脊液RPR能否代替VDRL試驗(yàn)診斷神經(jīng)梅毒各國(guó)報(bào)道不一[9-10]。本研究中87例患者腦脊液RPR陽(yáng)性率為44.8%（39/87），可能由于樣本量限制導(dǎo)致陽(yáng)性率較低，尚不能認(rèn)為RPR可代替VDRL試驗(yàn)。另外，本研究中患者的腦脊液TPPA陽(yáng)性率為80.45%（70/87），但TPPA所測(cè)的是梅毒螺旋體特異性IgG抗體，分子量較小，易穿透腦脊液屏障，用于檢測(cè)腦脊液時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性[11]，臨床上不建議用作神經(jīng)梅毒的診斷。FTA-ABS檢測(cè)梅毒螺旋體的IgG與IgM抗體，美國(guó)性傳播疾病指南中指出有癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液FTA-ABS有較高的特異性[8]，陰性結(jié)果可不考慮神經(jīng)梅毒，但本研究中，癥狀組腦脊液FTA-ABS IgG陽(yáng)性率為94.4%，仍有3例患者為陰性，顯示對(duì)于有癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液FTA-ABS陰性不能排除神經(jīng)梅毒。

綜上所述，神經(jīng)梅毒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜，容易漏診誤診，臨床中對(duì)有眼部損害的梅毒患者須警惕神經(jīng)梅毒的可能。合并智能障礙者、年齡較輕及無(wú)糖尿病、高血壓血管病危險(xiǎn)因素的腦血管病患者應(yīng)結(jié)合病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以排除神經(jīng)梅毒。對(duì)于臨床上血清RPR長(zhǎng)期低滴度不變懷疑血清固定以及常規(guī)治療效果不佳的患者，須積極行腰穿檢查，排除無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒。

本研究的不足之處，一方面該研究為回顧性觀察研究，可能存在混雜因素影響研究結(jié)果；另一方面，由于樣本量偏低，可能會(huì)影響組間比較的結(jié)果。近20多年來(lái)，我國(guó)梅毒發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，神經(jīng)梅毒的防治已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，神經(jīng)梅毒的診治仍然任重而道遠(yuǎn)。