丁博文 權(quán)紅光 王 雋

直腸癌是一種常見惡性腫瘤，目前其發(fā)生率及死亡率均不斷上升[1]。在我國(guó)，直腸癌的發(fā)病率逐年升高，其中中下段直腸癌發(fā)生占直腸癌的85%，稱為低位直腸癌[2]。手術(shù)治療是低位直腸癌的主要方法[3]。傳統(tǒng)手術(shù)方法為Miles手術(shù)[4]，隨著手術(shù)技巧的不斷完善及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，DST雙吻合技術(shù)及支撐吻合技術(shù)已逐漸應(yīng)用于低位直腸癌中[5]，但目前2種技術(shù)應(yīng)用于低位結(jié)腸癌手術(shù)的研究較少。因此，本文回顧性分析了2種吻合方式應(yīng)用于低位結(jié)腸癌手術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2015年12月收治的79例低位結(jié)腸癌患者，所有患者均要求行保肛手術(shù)，其中男性49例，女性30例，年齡范圍為45～72歲，平均年齡為(59.2±5.8)歲；病程范圍為1～7年，平均病程為(4.2±1.0)年；體重范圍為47.8～87.3 kg，平均體重為(64.3±5.9)kg；術(shù)前病理分型：乳頭狀腺癌共16例，管狀腺癌51例，黏液腺癌6例，印戒細(xì)胞癌6例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，2組患者的性別、年齡、病程、體重、病理分型等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者的一般資料對(duì)比

1.2 方法

觀察組患者給予支撐吻合技術(shù)，先將腫瘤及直腸肛管進(jìn)行游離，在距離腫瘤下緣2～4 cm處用直角鉗，并采用2%碘伏棉球經(jīng)肛管進(jìn)行消毒、沖洗，之后在直角鉗的下緣將近側(cè)腸管切斷，在游離拖下近側(cè)的結(jié)腸內(nèi)8 cm處，置入支撐吻合管，采用雙7號(hào)線結(jié)扎1次，再用單7號(hào)線進(jìn)行縫扎固定。待充分?jǐn)U肛后，在骶前置入2根引流管。在遠(yuǎn)側(cè)肛管及直腸殘端0.5～1.0 cm處，采用7號(hào)線連續(xù)荷包縫合1周，再經(jīng)肛將近側(cè)結(jié)腸及支撐吻合管經(jīng)盆腔肛管拖出，之后將荷包線收緊、打結(jié)；外固定支撐吻合管，術(shù)后10 d左右，將外固定線拆除，肛門支撐吻合管脫落。術(shù)后14 d，對(duì)吻合口情況進(jìn)行檢查。

對(duì)照組患者采用DST雙吻合技術(shù)，線將乙結(jié)腸游離至盆底并超越尾尖，在腫瘤下2～4 cm處，用腸道弧形切割閉合器將直腸閉合，在近側(cè)切斷直腸，將腫瘤段的直乙結(jié)腸進(jìn)行切除，在近端結(jié)腸給予荷包縫合，置入腸道管狀吻合器。待充分?jǐn)U肛后，經(jīng)患者肛門置入一管狀吻合器，使其頭端將直腸閉合段頂住，將吻合器桿身尾端螺栓逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使錐形導(dǎo)頭從直腸盲段的釘合部中央的后方刺出后套入抵釘座內(nèi)，將吻合器桿身尾端螺栓進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將直腸斷端與結(jié)腸進(jìn)行靠攏，當(dāng)桿身紅色標(biāo)記進(jìn)入綠色區(qū)時(shí)，表明完成對(duì)合。之后打開保險(xiǎn)，握緊手柄，用力進(jìn)行擊發(fā)，聽到咔嚓聲時(shí)，表明結(jié)腸直腸吻合完成；之后將吻合器退出，經(jīng)肛門注氣，對(duì)吻合口的嚴(yán)密性進(jìn)行檢查，若漏氣則立即加強(qiáng)縫合。

2組術(shù)后均給予靜脈抗感染、禁飲禁食，止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后14 d觀察患者的吻合口情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)根據(jù)《結(jié)腸癌診療規(guī)范》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，對(duì)比2組患者的治療效果，經(jīng)治療后患者臨床癥狀、傷口愈合及腫塊消失為顯效；治療后患者臨床癥狀及體征均改善為好轉(zhuǎn)；治療后患者臨床癥狀或體征無(wú)改善甚至加重為無(wú)效；(2)對(duì)比2組患者的腫瘤情況(腫瘤下緣跟底部距肛緣的長(zhǎng)度、腫瘤下界距斷端的最短距離)、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；(3)對(duì)比2組患者治療期間的不良反應(yīng)及術(shù)后3年的局部復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的治療效果對(duì)比

觀察組的總有效率為97.4%，對(duì)照組為70.0%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=10.872，P=0.001)，見表2。

表2 2組患者的治療效果對(duì)比/例

2.2 對(duì)比2組患者的腫瘤情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用

2組的腫瘤下緣跟底部距肛緣的長(zhǎng)度及住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的腫瘤下界距斷端的最短距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，見表3。

表3 對(duì)比2組患者的腫瘤情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用

2.3 2組患者術(shù)后3年的局部復(fù)發(fā)率及治療期間并發(fā)癥對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，對(duì)照組預(yù)防性造瘺3例、吻合口瘺3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%(6/40)，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=6.331，P=0.026)。觀察組術(shù)后3年無(wú)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組的12.5%(5/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=0.048)。

3 討論

低位直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，多是因不良的生活習(xí)慣造成的[7-8]。直腸癌發(fā)生率位于癌癥的第2位，且在直腸癌中，約有60%患者為低位結(jié)腸癌[9]。目前，有越來(lái)越多的患者存在低位結(jié)腸癌[10]。目前，隨著結(jié)腸癌治療技術(shù)的不斷進(jìn)步及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，低位結(jié)腸癌手術(shù)已逐漸改為在徹底切除腫瘤的前提下，盡量將肛門的排便、控制功能進(jìn)行保留[11]。在低位結(jié)腸癌的治療中，即可使用DST雙吻合技術(shù)，又可使用支撐吻合技術(shù)，目前，二者在低位結(jié)腸癌的治療中研究較少，因此本文分析了二者用于低位直腸癌患者的療效及安全性。

本文結(jié)果表明，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，表明支撐吻合技術(shù)用于低位結(jié)腸癌的療效優(yōu)于DST雙吻合技術(shù)，主要是由于支撐吻合技術(shù)可對(duì)DST技術(shù)殘端進(jìn)行有效補(bǔ)救，當(dāng)吻合器不能將遠(yuǎn)端腸管閉合時(shí)，可改為經(jīng)肛行荷包縫合遠(yuǎn)端腸管殘端，在吻合過(guò)程中充分利用支撐管[12]；觀察組的腫瘤下界距斷端的最短距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，主要是由于應(yīng)用支撐吻合技術(shù)時(shí)，可在直視下縫合肛門。此外，支撐吻合技術(shù)的縫合線距離腸管斷端為0.2～0.3 cm，對(duì)遠(yuǎn)端腸管的游離長(zhǎng)度較DST吻合器短，其腫瘤下界距斷端的最短距離較對(duì)照組長(zhǎng)。觀察組的住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，主要是由于支撐吻合技術(shù)的材料成本低于10元，價(jià)格低廉，材料費(fèi)用較DST雙吻合器低1萬(wàn)元，從而降低了住院的費(fèi)用[13]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，主要是由于支撐吻合法可擴(kuò)張、擠壓吻合口周圍組織，減少盆腔空腔，有利于肉芽的填充。此外，支撐腸管的內(nèi)鏡為3 cm時(shí)，有利于腸內(nèi)容物的充分引流，從而避免了由于引流不暢導(dǎo)致的吻合口漏[14]；同時(shí)支撐吻合技術(shù)在出現(xiàn)吻合口漏時(shí)，有利于引流及吻合口漏的愈合；而對(duì)遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行處理時(shí)，DST吻合器需消耗0.7 cm的遠(yuǎn)端腸管，且在患者存在肌肉強(qiáng)度大、肥胖、殘端距離齒狀線低于1 cm或盆腔太窄時(shí)，需反復(fù)性吻合操作，其會(huì)加重局部損傷，從而增加了吻合口漏的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)于嚴(yán)重的腫瘤梗阻，不能對(duì)患者行清潔灌腸時(shí)，會(huì)有糞便在近端的腸腔殘存，而使用支撐吻合技術(shù)時(shí)，在保肛的基礎(chǔ)上，可以降低預(yù)防性造口瘺的發(fā)生[15]。觀察組術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，主要是由于支撐吻合技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)范圍較大，可徹底切除腫瘤，從而降低低位結(jié)腸癌術(shù)后3年的腫瘤復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，與DST雙吻合技術(shù)相比，支撐吻合技術(shù)可提高低位直腸癌手術(shù)的療效，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后3年腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。本研究病例資料較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行下一步研究。