劉維庚 孫學(xué)軍 田德福

胃間質(zhì)瘤是一種潛在惡性?xún)A向的侵襲性腫瘤，治療方案是，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，首先采用手術(shù)全切除治療，然后根據(jù)患者病情及身體狀況制定放化療方案[1-2]。手術(shù)治療主要有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡、胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合胃鏡。但腹腔鏡、胃鏡、腹腔鏡聯(lián)合胃鏡3種微創(chuàng)手術(shù)是否存在具體的手術(shù)指征，與患者術(shù)后近遠(yuǎn)期預(yù)后是否相關(guān)，還需進(jìn)一步研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月至2017年1月在寶雞高新人民醫(yī)院、西安交大第一附屬醫(yī)院及陜西省第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的61例胃間質(zhì)瘤患者病例資料，所有患者均經(jīng)術(shù)前胃鏡、超聲檢查及術(shù)后病理檢查確診為胃間質(zhì)瘤，其中男性37例，女性24例；年齡32～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸道間質(zhì)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前行超聲胃鏡檢查；首次行腫瘤病灶切除術(shù)；腫瘤直徑1.0～5.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具備手術(shù)指征者；腫瘤直徑>5.5 cm；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；術(shù)后失訪者；病例資料不全者。21患者行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡切除術(shù)(雙鏡聯(lián)合組)；20例行腹腔鏡切除術(shù)(腹腔鏡組)；20例行胃鏡切除術(shù)(胃鏡組)。本研究所有對(duì)象均知情且簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲胃鏡、CT等檢查明確腫瘤位置及腫瘤大小，累及范圍及與周?chē)M織關(guān)系。

雙鏡聯(lián)合切除術(shù)：患者取仰臥位，氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉。建立CO2氣腹，做三孔操作孔，分別于劍突下作1.0～1.5 cm切口，左側(cè)肋緣鎖骨外側(cè)作0.5 cm切口，右側(cè)肋緣與右側(cè)鎖骨中線加點(diǎn)作1.0 cm切口。經(jīng)口置入胃鏡，在胃鏡下觀察病灶位置、大??；并采用亞甲藍(lán)染色環(huán)周標(biāo)記病灶邊緣2.0 cm范圍，在腹腔鏡下，通過(guò)超聲刀充分游離染色標(biāo)記區(qū)域周?chē)捻g帶及網(wǎng)膜，Endo-GIA楔形切除病灶。腹腔鏡切除術(shù)：建立常規(guī)氣腹后，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，采用超聲刀游離病灶周?chē)M織，結(jié)合操作鉗，行Endo-GIA楔形切除病灶。胃鏡切除術(shù)：采用單純胃鏡腫物剝離術(shù)。

3組切除病灶后，迅速冷凍保存，進(jìn)行病理檢查；術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理治療，對(duì)于術(shù)后環(huán)周切緣陽(yáng)性患者，行常規(guī)放化療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)整理3組患者基礎(chǔ)臨床資料，觀察并記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、環(huán)周切緣陽(yáng)性率，隨訪1～6年，統(tǒng)計(jì)3組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床基礎(chǔ)資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，3組在性別、年齡、腫瘤位置分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但雙鏡聯(lián)合組、腹腔鏡組腫瘤直徑明顯大于胃鏡組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床基礎(chǔ)資料比較

注：*為與胃鏡組相比，P<0.05。

2.2 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較

腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯高于胃鏡組、雙鏡聯(lián)合組(P<0.05)，而其中雙鏡聯(lián)合組明顯高于胃鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表2。另外3組的腫瘤組織學(xué)定位分布相比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。同時(shí)3組環(huán)周切緣均為陰性，且3組NIH分級(jí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 3組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

術(shù)后，對(duì)于NIH分級(jí)為高度的9例患者，術(shù)后均給予甲磺酸伊馬替尼口服治療。隨訪1～6年，3組均無(wú)死亡病例，無(wú)轉(zhuǎn)移病例。1例(NIH：中度，腫瘤直徑5.3 cm，年齡：69歲)在行腹腔鏡切除術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并給予甲磺酸伊馬替尼口服。

表2 3組術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：*為與胃鏡組相比，P<0.05；#為與雙鏡聯(lián)合組相比，P<0.05。

表3 3組腫瘤組織學(xué)定位與NIH分級(jí)情況/例

3 討論

目前，對(duì)于胃間質(zhì)瘤的治療主要還是依靠手術(shù)切除治療，但是由于腫瘤的位置、大小、惡性潛在分級(jí)采取不同的手術(shù)方案，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及單純腹腔鏡切除術(shù)仍具有局限性[3]。比如腫瘤直徑較小且內(nèi)生型的病灶，單純腹腔鏡無(wú)法準(zhǔn)確定位，但為完整切除腫瘤，一般對(duì)正常胃腸組織進(jìn)行過(guò)分切除；而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。在本研究中，經(jīng)回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯高于胃鏡組，雙鏡聯(lián)合組(P<0.05)，而其中雙鏡聯(lián)合組明顯高于胃鏡組(P<0.05)。由于單純腹腔鏡手術(shù)時(shí)，僅僅根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中仍需腹腔鏡探查以確定腫瘤位置及大小，對(duì)于腫瘤較小或分布于賁門(mén)、幽門(mén)周?chē)中g(shù)操作難度大，且容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。另外，3組的腫瘤組織學(xué)定位分布相比，存在顯著差異(P<0.05)。同時(shí)3組環(huán)周切緣均為陰性且3組NIH分級(jí)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，胃鏡組90%患者腫瘤位于黏膜下，更適合胃鏡剝除術(shù)治療。同時(shí)，在術(shù)后，對(duì)于NIH分級(jí)為高度的9例患者(雙鏡聯(lián)合組：4例，腹腔鏡組：4例，胃鏡組：1例)，均給予甲磺酸伊馬替尼口服治療預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。隨訪1～6年，有1例在行腹腔鏡切除術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后給予甲磺酸伊馬替尼口服，3組均無(wú)死亡轉(zhuǎn)移病例，表明微創(chuàng)術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床療效顯著，與以往研究結(jié)果一致[8-9]。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于≤2.0 cm黏膜下胃間質(zhì)瘤建議采用胃鏡剝除術(shù)；而>2.0～5.0 cm位于賁門(mén)、胃體小彎胃間質(zhì)瘤建議采用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)治療。

總之，對(duì)于≤5.5 cm的胃間質(zhì)瘤，需根據(jù)腫瘤大小、位置及組織學(xué)定位等，具體分析，制定適合患者病情的手術(shù)方案。