劉維庚 孫學軍 田德福

胃間質瘤是一種潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，治療方案是，一經發(fā)現，首先采用手術全切除治療，然后根據患者病情及身體狀況制定放化療方案[1-2]。手術治療主要有開腹手術、腹腔鏡、胃鏡、腹腔鏡聯合胃鏡。但腹腔鏡、胃鏡、腹腔鏡聯合胃鏡3種微創(chuàng)手術是否存在具體的手術指征，與患者術后近遠期預后是否相關，還需進一步研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月至2017年1月在寶雞高新人民醫(yī)院、西安交大第一附屬醫(yī)院及陜西省第四人民醫(yī)院接受手術治療的61例胃間質瘤患者病例資料，所有患者均經術前胃鏡、超聲檢查及術后病理檢查確診為胃間質瘤，其中男性37例，女性24例；年齡32～70歲。納入標準：符合胃腸道間質瘤診斷標準；術前行超聲胃鏡檢查；首次行腫瘤病灶切除術；腫瘤直徑1.0～5.5 cm。排除標準：不具備手術指征者；腫瘤直徑>5.5 cm；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；術后失訪者；病例資料不全者。21患者行腹腔鏡聯合胃鏡切除術(雙鏡聯合組)；20例行腹腔鏡切除術(腹腔鏡組)；20例行胃鏡切除術(胃鏡組)。本研究所有對象均知情且簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

所有患者術前均經超聲胃鏡、CT等檢查明確腫瘤位置及腫瘤大小，累及范圍及與周圍組織關系。

雙鏡聯合切除術：患者取仰臥位，氣管插管，靜脈吸入復合麻醉。建立CO2氣腹，做三孔操作孔，分別于劍突下作1.0～1.5 cm切口，左側肋緣鎖骨外側作0.5 cm切口，右側肋緣與右側鎖骨中線加點作1.0 cm切口。經口置入胃鏡，在胃鏡下觀察病灶位置、大?。徊⒉捎脕喖姿{染色環(huán)周標記病灶邊緣2.0 cm范圍，在腹腔鏡下，通過超聲刀充分游離染色標記區(qū)域周圍的韌帶及網膜，Endo-GIA楔形切除病灶。腹腔鏡切除術：建立常規(guī)氣腹后，置入腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，采用超聲刀游離病灶周圍組織，結合操作鉗，行Endo-GIA楔形切除病灶。胃鏡切除術：采用單純胃鏡腫物剝離術。

3組切除病灶后，迅速冷凍保存，進行病理檢查；術后給予常規(guī)護理治療，對于術后環(huán)周切緣陽性患者，行常規(guī)放化療治療。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計整理3組患者基礎臨床資料，觀察并記錄3組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、環(huán)周切緣陽性率，隨訪1～6年，統(tǒng)計3組術后腫瘤復發(fā)情況及生存狀況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 3組患者臨床基礎資料比較

經統(tǒng)計，3組在性別、年齡、腫瘤位置分布均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但雙鏡聯合組、腹腔鏡組腫瘤直徑明顯大于胃鏡組(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床基礎資料比較

注：*為與胃鏡組相比，P<0.05。

2.2 3組術中及術后情況比較

腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯高于胃鏡組、雙鏡聯合組(P<0.05)，而其中雙鏡聯合組明顯高于胃鏡組(P<0.05)。見表2。另外3組的腫瘤組織學定位分布相比，存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。同時3組環(huán)周切緣均為陰性，且3組NIH分級相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 3組術后隨訪結果比較

術后，對于NIH分級為高度的9例患者，術后均給予甲磺酸伊馬替尼口服治療。隨訪1～6年，3組均無死亡病例，無轉移病例。1例(NIH：中度，腫瘤直徑5.3 cm，年齡：69歲)在行腹腔鏡切除術后27個月出現復發(fā)，并給予甲磺酸伊馬替尼口服。

表2 3組術中及術后情況比較

注：*為與胃鏡組相比，P<0.05；#為與雙鏡聯合組相比，P<0.05。

表3 3組腫瘤組織學定位與NIH分級情況/例

3 討論

目前，對于胃間質瘤的治療主要還是依靠手術切除治療，但是由于腫瘤的位置、大小、惡性潛在分級采取不同的手術方案，傳統(tǒng)開腹手術及單純腹腔鏡切除術仍具有局限性[3]。比如腫瘤直徑較小且內生型的病灶，單純腹腔鏡無法準確定位，但為完整切除腫瘤，一般對正常胃腸組織進行過分切除；而傳統(tǒng)開腹手術，創(chuàng)傷大，出血多，不利于患者術后恢復[4-5]。在本研究中，經回顧性分析，我們發(fā)現，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后住院時間均明顯高于胃鏡組，雙鏡聯合組(P<0.05)，而其中雙鏡聯合組明顯高于胃鏡組(P<0.05)。由于單純腹腔鏡手術時，僅僅根據術前影像學檢查結果，術中仍需腹腔鏡探查以確定腫瘤位置及大小，對于腫瘤較小或分布于賁門、幽門周圍，手術操作難度大，且容易導致術后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。另外，3組的腫瘤組織學定位分布相比，存在顯著差異(P<0.05)。同時3組環(huán)周切緣均為陰性且3組NIH分級相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究中，胃鏡組90%患者腫瘤位于黏膜下，更適合胃鏡剝除術治療。同時，在術后，對于NIH分級為高度的9例患者(雙鏡聯合組：4例，腹腔鏡組：4例，胃鏡組：1例)，均給予甲磺酸伊馬替尼口服治療預防患者術后出現腫瘤復發(fā)或轉移。隨訪1～6年，有1例在行腹腔鏡切除術后27個月出現復發(fā)，復發(fā)后給予甲磺酸伊馬替尼口服，3組均無死亡轉移病例，表明微創(chuàng)術治療胃間質瘤的臨床療效顯著，與以往研究結果一致[8-9]。通過分析發(fā)現，對于≤2.0 cm黏膜下胃間質瘤建議采用胃鏡剝除術；而>2.0～5.0 cm位于賁門、胃體小彎胃間質瘤建議采用胃鏡聯合腹腔鏡切除術治療。

總之，對于≤5.5 cm的胃間質瘤，需根據腫瘤大小、位置及組織學定位等，具體分析，制定適合患者病情的手術方案。