陳淑娟 高永宏 李 維 楊拴盈

肺癌是目前全球最常見的惡性腫瘤之一[1-3]。其中的小細(xì)胞肺癌是1種高度侵襲性的惡性腫瘤，且容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移[4-5]。臨床中不少患者初診時已經(jīng)處于小細(xì)胞肺癌的中晚期，Ⅲ期小細(xì)胞肺癌已經(jīng)基本不具備手術(shù)指征，治療中同期放化療成為常見的治療方案[6-7]。本文回顧性調(diào)查小細(xì)胞肺癌，對同期放化療治療不具備手術(shù)指征的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌對患者PFS進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取本院2008年1月至2010年1月間本院確診的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌102例納入研究并收集患者基線入組后7年的生存情況等信息，分析無進(jìn)展生存時間；同時收集患者的基礎(chǔ)信息情況以及基線的實驗室指標(biāo)、腫瘤臨床特征情況等信息。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的小細(xì)胞肺癌患者，且為Ⅲ期患者，病歷資料完整，能夠滿足回顧性隊列研究的信息要求，接受同期放化療干預(yù)，全部患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型肺癌患者，或者非Ⅲ期患者，以及接受手術(shù)治療或其他治療方案的受試對象，各種原因不能配合研究的受試對象。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.3 研究方法

研究中患者病歷資料完整，且確診后均接受同期放化療干預(yù)，治療方案同一可比；通過隨訪的方式進(jìn)行回顧性收集基線入組后7年的生存情況等信息，分析無進(jìn)展生存時間；隨訪方式：對所有通過診治的患者利用其病案記錄，以首次治療作為觀察起點，對治療后出院的患者采用電話，通信等方式進(jìn)行追蹤和觀察。隨訪率為100%。同時收集患者的基礎(chǔ)信息情況以及基線的實驗室指標(biāo)、腫瘤臨床特征情況等信息。

同期放化療。化療方案：第1天予以紫杉醇注射液(正輝瑞制藥有限公司，批號H20059378)135 mg/m2，靜脈滴注，第2天給予順鉑(正輝瑞制藥有限公司，批號H20054451)75 mg/m2靜脈滴注，3周1個周期，1個周期誘導(dǎo)化療結(jié)束后再行2個周期化療；放療方案：使用西門子直線加速器，采用三維適形(3D-CRT)常規(guī)分割，6MV X 線(西門子直線加速器，編號H187600030，日本SIEMENS ARTISTE公司)。模擬機(jī)定位，照射部包括原發(fā)病灶，縱隔，同側(cè)肺門淋巴結(jié)，有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)，前后對穿照射，常規(guī)分割，每次DT1.8 Gy，DT達(dá)45 Gy后，縮野用斜野或側(cè)野對原發(fā)病灶追加照射至DT70 Gy左右，放療中應(yīng)注意使各骨髓受量在45 Gy以下。放射治療結(jié)束后休息2周，視患者體質(zhì)狀況及腫塊退縮情況，再予2～4個周期NP方案化療。治療中每周查血常規(guī)1次，治療前后作肝腎功能、B超等檢查。治療前、中、后作胸正側(cè)位片或胸部CT(CT儀，編號H187600031，日本SIEMENS ARTISTE公司)掃描等判斷腫塊退縮情況，以便及時調(diào)整放射治療計劃。治療前熱塑體模固定，CT模擬定位(層厚5 mm)，病灶直徑<2 cm者掃描層厚3 mm，掃描下頜骨下緣至膈肌下緣下2 cm，根據(jù)CT圖像勾畫腫瘤區(qū)域及重要器官(心臟、脊髓、雙肺及食管等)。腫瘤區(qū)包括肺窗及縱隔窗中受累范圍以及肺窗中病變周邊密集的毛刺邊緣，臨床靶區(qū)以腫瘤為準(zhǔn)外擴(kuò)0.6 cm，必要時據(jù)解剖學(xué)邊界適當(dāng)修回。

1.4 觀察指標(biāo)

ECOG評分用于評估患者體力狀況，從患者的體力來了解健康水平以及對治療的耐受情況，ECOG體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)記分0～5分，評分高提示體力差。LDH采用日立7600全自動生化分析儀(日立7600-030全自動生化分析儀，編號H187600030日本Hitachi Limited公司)測定(參考值<245 U/L)。無進(jìn)展生存期指患者從一線化療病情獲得控制至疾病進(jìn)展或死亡的時間，無進(jìn)展生存時間是指腫瘤疾病患者從接受治療開始，到觀察到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因為任何原因的死亡之間的這段時間。在藥物研發(fā)的臨床試驗中，PFS通常被作為主要終點指標(biāo)或次要終點指標(biāo)進(jìn)行考察，用以判斷藥物在治療腫瘤方面的療效。參照RECIST實體瘤療效評價體系。近期療效：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。達(dá)到CR或PR的病例，1個月后進(jìn)行檢查以確認(rèn)療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 受試對象一般情況

本研究中受試對象的平均年齡(58.19±10.97)歲，ECOG評分0～2分的比例為40.20%，2分以上比例為59.80%；體重下降≤5%比例為62.75%，>5%的比例為37.25%；基線LDH水平增高的比例為41.18%，正常者比例為58.82%；患者基本特征性別差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 受試對象一般情況以及基線信息分布特征/例

2.2 受試對象治療療效情況以及無病生存期水平

本次研究中，治療1個療程后的療效情況統(tǒng)計可見，完全緩解率為23.53%，部分緩解率為44.12%，穩(wěn)定率為25.49%，病情進(jìn)展率為6.86%；同時進(jìn)行治療后的ECOG評分以及LDH水平檢測，提示與基線信息比較，體力評分稍有改善、LDH增高者的比例也稍有減低，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；同時回顧性隨訪可見隨訪期間腫瘤的轉(zhuǎn)移率為42.16%，患者平均PFS為(188.19±40.90)天，男性的平均PFS水平低于女性，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 受試對象治療一個療程后療效以及無病生存期水平/例

2.3 同期放化療對不具備手術(shù)指征的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌患者PFS的影響

比較治療后不同性別、年齡以及其他特征分布情況下的患者PFS水平，結(jié)果提示，年齡≥60歲者、男性以及基線ECOG評分高于2分、基線LDH水平增高和治療后LDH水平增高者的PFS分別更低，P<0.05。見表3。

表3 同期放化療對不具備手術(shù)指征的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌患者PFS的影響

注：*為組間比較，P<0.05。

3 討論

小細(xì)胞肺癌是肺癌各種分型中高度侵襲性的1種，流行病學(xué)研究提示，男性小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后往往較女性差，可能與抽煙的生活習(xí)慣有關(guān)，同時也有研究提示可能與雄性激素等水平存在聯(lián)系，本研究中雖然由于回顧性隊列研究本身的局限未能收集分析吸煙史對PFS的影響，但通過相關(guān)對比中也為不具備手術(shù)指征的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌對患者放化療預(yù)后的性別差異提供了基礎(chǔ)信息[8-10]。本次研究中患者病歷資料完整，且確診后均接受同期放化療干預(yù)，治療方案同一可比；回顧性收集基線入組后7年的生存情況等信息，分析無進(jìn)展生存時間；同時收集患者的基礎(chǔ)信息情況以及基線的實驗室指標(biāo)、腫瘤臨床特征情況等信息。

本研究中受試對象的平均年齡(58.19±10.97)歲，ECOG評分0～2分的比例為40.20%，2分以上比例為59.80%；體重下降≤5%比例為62.75%，>5%的比例為37.25%；基線LDH水平增高的比例為41.18%，正常者比例為58.82%；患者基本特征性別差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05。

目前，小細(xì)胞肺癌復(fù)發(fā)率高的問題成為臨床上巨大挑戰(zhàn)，且會直接影響造成無病生存時間以及總生存時間的減少：預(yù)后的標(biāo)志物中LDH一直是1種被廣泛使用的指標(biāo)，在缺氧的情況下葡萄糖在酶的作用下生成丙酮酸，然后生成乳酸，稱之為糖酵解，此過程與小細(xì)胞肺癌在內(nèi)的腫瘤化療療效、生存期和腫瘤負(fù)荷密切相關(guān)，LDH也因此成為客觀評價預(yù)后因素的指標(biāo)[11-12]；基線LDH升高的患者應(yīng)積極治療，同時也應(yīng)特別關(guān)注治療后水平的變化，水平下降可能提示腫瘤負(fù)荷減輕，反之則可能與治療效果不佳等有關(guān)[13-15]。本次研究中，治療1個療程后的療效情況統(tǒng)計可見，完全緩解率為23.53%，部分緩解率為44.12%，穩(wěn)定率為25.49%，病情進(jìn)展率為6.86%；同時進(jìn)行治療后的ECOG評分以及LDH水平檢測，提示與基線信息比較，體力評分稍有改善、LDH增高者的比例也稍有減低，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；同時回顧性隨訪可見隨訪期間腫瘤的轉(zhuǎn)移率為42.16%，患者平均PFS為(188.19±40.90)天，男性的平均PFS水平低于女性，差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。比較治療后不同性別、年齡以及其他特征分布情況下的患者PFS水平，結(jié)果提示，年齡≥60歲者、男性以及基線ECOG評分高于2分、基線LDH水平增高和治療后LDH水平增高者的PFS分別更低，P<0.05。

綜上所述，年齡大的男性患者以及治療前身體狀況相對不良，LDH水平異常增高的Ⅲ期小細(xì)胞肺癌同期放化療干預(yù)的患者預(yù)后不良，PFS會更低。臨床工作中可以根據(jù)此上特征酌情指導(dǎo)治療干預(yù)。