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        聚乙烯醇肝動(dòng)脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血的臨床觀察

        2019-11-14 08:19:54宋寄春韓束平
        實(shí)用癌癥雜志 2019年10期
        關(guān)鍵詞:栓塞原發(fā)性復(fù)發(fā)率

        宋寄春 韓束平

        肝癌即發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤,可劃分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類,以原發(fā)性肝癌居多。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織,前者稱為原發(fā)性肝癌,是我國(guó)高發(fā)的,危害極大的惡性腫瘤;原發(fā)性肝癌的病因以及確切病理機(jī)制尚未做出確切的認(rèn)定,目前認(rèn)為肝癌發(fā)病與黃曲霉素、感染、飲水污染、酒精等多因素、多步驟的影響[1]。晚期肝癌容易出現(xiàn)感染、上消化道出血等一系列并發(fā)癥,不僅對(duì)患者生理、心理造成影響,同時(shí)影響化療療效。上消化道出血是肝癌晚期患者發(fā)生率較高且病情較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,周晶等[2]一項(xiàng)報(bào)道稱ⅢB、Ⅳ期肝細(xì)胞癌患者上消化道出血發(fā)生率為23.34%~41.75%。該類并發(fā)癥患者多因嚴(yán)重的肝炎后肝硬化,導(dǎo)致合成凝血因子水平的不足,加之脾功能亢進(jìn)破壞血小板功能,患者表現(xiàn)為明顯的出血傾向。此外有報(bào)道顯示大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓,因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高,因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[3]。上消化道大量出血短時(shí)間內(nèi)便可導(dǎo)致休克,且止血較為困難,并發(fā)癥增多。我院近年推廣PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血取得的明顯的效果,現(xiàn)進(jìn)行療效總結(jié),詳細(xì)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組探究對(duì)象為2015年2月至2016年2月于我院治療的100例晚期(ⅢB、Ⅳ期)肝癌合并上消化道患者,現(xiàn)進(jìn)行病歷資料回顧性分析,將采用常規(guī)保肝、對(duì)癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療的45例患者設(shè)為對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療的55例患者設(shè)為觀察組。觀察組男性31例,女性24例;年齡33~71歲,平均(54.34±6.76)歲;WHO TNM肝癌分期:ⅢB期21例、Ⅳ期34例;對(duì)照組男性27例,女性18例;年齡36~70歲,平均(53.12±6.23)歲;WHO TNM肝癌分期:ⅢB期19例、Ⅳ期36例;所有患者均經(jīng)肝穿刺或病理活檢、CT、MRI影像學(xué)檢查符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);均經(jīng)內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影等確診為上消化道出血;TNM肝癌分期ⅢB、Ⅳ期;患者或家屬同意手術(shù)治療;預(yù)計(jì)存活時(shí)間超過3個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ、Ⅱ期肝癌患者;合并上消化道腫瘤;隨訪失聯(lián)者;繼發(fā)性肝癌;剔除標(biāo)準(zhǔn):3個(gè)療程內(nèi)化療治療死亡者;比較兩組年齡、性別、肝癌分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        兩組患者均進(jìn)行常規(guī)保肝、對(duì)癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療,股動(dòng)脈穿刺參照Seldinger技術(shù),在多普勒超聲引導(dǎo)下將5F導(dǎo)管置入后進(jìn)行肝動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影,根據(jù)腫瘤供血血管分支注射化療藥物,5-氟尿嘧啶1 000 mg、絲裂霉素20 mg、阿霉素40 mg以及40%碘油乳劑20 mg混合注入,化療3次,每次間隔28 d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療,根據(jù)造影結(jié)果明確腫瘤血供情況,選擇直徑不同PVA顆粒,PVA顆粒使用量約1 ml,再次進(jìn)行動(dòng)脈造影,確認(rèn)無出血后停止注入PVA顆粒。

        1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

        止血:24 h內(nèi)動(dòng)脈造影顯示出血停止;臨床療效[5]:完全緩解(CR):所有病灶完全消失,且維持時(shí)間超過1個(gè)月;部分緩解(PR):病灶直徑降幅>30%;穩(wěn)定(SD):病灶直徑降幅≤30%或增大<20%;進(jìn)展(PD):病灶直徑增幅≥20%。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%;治療前后進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查,觀察指標(biāo)包括AST、TBIL、ALT、AFP;隨訪2年,生存率、死亡率以及復(fù)發(fā)率,復(fù)發(fā)率為完全緩解患者再次復(fù)發(fā)例數(shù)比例。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 兩組止血效果比較

        觀察組成功止血53例,止血率96.36%,對(duì)照組成功止血39例,止血率86.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 兩組肝癌短期療效比較

        觀察組治療后(CR+PR)44例,總有效率為80.00%,對(duì)照組(CR+PR)30例,總有效率為66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組肝癌短期療效比較/例

        2.3 兩組治療前后肝功能比較

        兩組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著下降,且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組治療前后肝功能比較

        注:*表示治療后組間比較,組內(nèi)治療前后比較,#為P<0.05。

        2.4 兩組隨訪結(jié)果比較

        兩組2年生存率、死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組隨訪結(jié)果比較/%

        3 討論

        目前尚未明確肝細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因,原發(fā)性肝癌發(fā)病初期較為隱匿、初始無顯著癥狀,病情發(fā)展迅速導(dǎo)致首次確診時(shí)多數(shù)患者已處于中晚期,同時(shí)大多數(shù)患者是在病毒性肝炎或酒精性肝硬化基礎(chǔ)上癌變,肝臟容易進(jìn)入失代償期,手術(shù)治療效果差[6]。對(duì)于已經(jīng)處于中晚期原發(fā)性肝癌,臨床醫(yī)師一般不建議進(jìn)行手術(shù)治療,主要通過系統(tǒng)化療防止癌癥擴(kuò)散,提升患者生活質(zhì)量。上消化道出血是晚期肝癌常見并發(fā)癥,晚期肝癌患者肝臟合成凝血因子量不足,同時(shí)脾臟功能亢進(jìn)會(huì)破壞血小板功能,患者出血傾向明顯[7]。此外有報(bào)道認(rèn)為大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓,因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高,因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[8]。晚期肝癌合并上消化道出血需要及時(shí)診斷治療,出血量大者一方面存在休克致死的危險(xiǎn),同時(shí)也會(huì)影響肝癌的預(yù)后。

        隨著介入治療的逐漸發(fā)展,TACE已成為晚期肝癌姑息治療的主要方案。5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素作為肝癌化療常用藥物,既往靜脈給藥療效較為局限,且毒副反應(yīng)較嚴(yán)重,采用TACE方式給藥腫瘤病灶內(nèi)藥物濃度更高,殺滅腫瘤細(xì)胞作用更強(qiáng)[9]。同時(shí)加入碘油乳劑可作為栓塞劑,阻斷病灶內(nèi)血管的血液供應(yīng),加快腫瘤細(xì)胞壞死、脫落,同時(shí)起到止血效果[10]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組成功止血39例,止血率86.67%,與周顏等[11]研究結(jié)果一致,觀察組成功止血53例,止血率96.36%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療止血效果更佳。

        PVA顆粒屬于永久性栓塞顆粒,是1種高效介入栓塞材料。作為合成有機(jī)化合物,PVA顆粒與人體組織具有很好的相似相容性[12]。Foremny等[13]一項(xiàng)研究認(rèn)為PVA顆粒較碘油、明膠海綿效果更佳。因?yàn)镻VA顆粒是永久性栓塞顆粒,進(jìn)入腫瘤體參與供血的動(dòng)脈后,加之成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)以及血栓形成,通過引起血管狹窄、血管阻塞,將供血?jiǎng)用}徹底阻斷,防止血管再通,達(dá)到止血目的[14]。同時(shí)觀察組總有效率為80.00%,顯著高于對(duì)照組(66.67%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),止血率高達(dá)96.36%,觀察組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示PVA顆粒對(duì)腫瘤細(xì)胞供血血管的阻斷作用更強(qiáng),表現(xiàn)出更強(qiáng)的止血作用,肝功能改善更顯著,聯(lián)合化療藥物治療效果更佳。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,這主要因碘油乳劑體積相對(duì)較大,尚無法完全阻斷微小的末梢供血血管,以致復(fù)發(fā)率較高[15]。

        PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血能顯著提高化療療效,改善肝功能,降低復(fù)發(fā)率。

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