宋寄春 韓束平

肝癌即發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，可劃分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，以原發(fā)性肝癌居多。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；原發(fā)性肝癌的病因以及確切病理機制尚未做出確切的認定，目前認為肝癌發(fā)病與黃曲霉素、感染、飲水污染、酒精等多因素、多步驟的影響[1]。晚期肝癌容易出現(xiàn)感染、上消化道出血等一系列并發(fā)癥，不僅對患者生理、心理造成影響，同時影響化療療效。上消化道出血是肝癌晚期患者發(fā)生率較高且病情較為嚴重的并發(fā)癥，周晶等[2]一項報道稱ⅢB、Ⅳ期肝細胞癌患者上消化道出血發(fā)生率為23.34%～41.75%。該類并發(fā)癥患者多因嚴重的肝炎后肝硬化，導(dǎo)致合成凝血因子水平的不足,加之脾功能亢進破壞血小板功能，患者表現(xiàn)為明顯的出血傾向。此外有報道顯示大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓，因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高，因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[3]。上消化道大量出血短時間內(nèi)便可導(dǎo)致休克,且止血較為困難,并發(fā)癥增多。我院近年推廣PVA肝動脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血取得的明顯的效果，現(xiàn)進行療效總結(jié)，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組探究對象為2015年2月至2016年2月于我院治療的100例晚期(ⅢB、Ⅳ期)肝癌合并上消化道患者，現(xiàn)進行病歷資料回顧性分析，將采用常規(guī)保肝、對癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療的45例患者設(shè)為對照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動脈栓塞介入治療的55例患者設(shè)為觀察組。觀察組男性31例，女性24例；年齡33～71歲，平均(54.34±6.76)歲；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期21例、Ⅳ期34例；對照組男性27例，女性18例；年齡36～70歲，平均(53.12±6.23)歲；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期19例、Ⅳ期36例；所有患者均經(jīng)肝穿刺或病理活檢、CT、MRI影像學(xué)檢查符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)內(nèi)鏡檢查、動脈造影等確診為上消化道出血；TNM肝癌分期ⅢB、Ⅳ期；患者或家屬同意手術(shù)治療；預(yù)計存活時間超過3個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ期肝癌患者；合并上消化道腫瘤；隨訪失聯(lián)者；繼發(fā)性肝癌；剔除標(biāo)準(zhǔn)：3個療程內(nèi)化療治療死亡者；比較兩組年齡、性別、肝癌分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)保肝、對癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，股動脈穿刺參照Seldinger技術(shù)，在多普勒超聲引導(dǎo)下將5F導(dǎo)管置入后進行肝動脈及腹腔動脈造影，根據(jù)腫瘤供血血管分支注射化療藥物，5-氟尿嘧啶1 000 mg、絲裂霉素20 mg、阿霉素40 mg以及40%碘油乳劑20 mg混合注入，化療3次，每次間隔28 d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動脈栓塞介入治療，根據(jù)造影結(jié)果明確腫瘤血供情況，選擇直徑不同PVA顆粒，PVA顆粒使用量約1 ml，再次進行動脈造影，確認無出血后停止注入PVA顆粒。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

止血：24 h內(nèi)動脈造影顯示出血停止；臨床療效[5]：完全緩解(CR):所有病灶完全消失,且維持時間超過1個月;部分緩解(PR):病灶直徑降幅>30%；穩(wěn)定(SD)：病灶直徑降幅≤30%或增大<20%；進展(PD)：病灶直徑增幅≥20%。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；治療前后進行常規(guī)肝功能檢查，觀察指標(biāo)包括AST、TBIL、ALT、AFP；隨訪2年，生存率、死亡率以及復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率為完全緩解患者再次復(fù)發(fā)例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

觀察組成功止血53例，止血率96.36%，對照組成功止血39例，止血率86.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組肝癌短期療效比較

觀察組治療后(CR+PR)44例，總有效率為80.00%，對照組(CR+PR)30例，總有效率為66.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肝癌短期療效比較/例

2.3 兩組治療前后肝功能比較

兩組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著下降，且治療后觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較

注：*表示治療后組間比較，組內(nèi)治療前后比較，#為P<0.05。

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組2年生存率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較/%

3 討論

目前尚未明確肝細胞癌的發(fā)病機制及發(fā)病原因，原發(fā)性肝癌發(fā)病初期較為隱匿、初始無顯著癥狀，病情發(fā)展迅速導(dǎo)致首次確診時多數(shù)患者已處于中晚期，同時大多數(shù)患者是在病毒性肝炎或酒精性肝硬化基礎(chǔ)上癌變，肝臟容易進入失代償期，手術(shù)治療效果差[6]。對于已經(jīng)處于中晚期原發(fā)性肝癌，臨床醫(yī)師一般不建議進行手術(shù)治療，主要通過系統(tǒng)化療防止癌癥擴散，提升患者生活質(zhì)量。上消化道出血是晚期肝癌常見并發(fā)癥，晚期肝癌患者肝臟合成凝血因子量不足,同時脾臟功能亢進會破壞血小板功能，患者出血傾向明顯[7]。此外有報道認為大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓，因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高，因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[8]。晚期肝癌合并上消化道出血需要及時診斷治療，出血量大者一方面存在休克致死的危險，同時也會影響肝癌的預(yù)后。

隨著介入治療的逐漸發(fā)展，TACE已成為晚期肝癌姑息治療的主要方案。5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素作為肝癌化療常用藥物，既往靜脈給藥療效較為局限，且毒副反應(yīng)較嚴重，采用TACE方式給藥腫瘤病灶內(nèi)藥物濃度更高，殺滅腫瘤細胞作用更強[9]。同時加入碘油乳劑可作為栓塞劑，阻斷病灶內(nèi)血管的血液供應(yīng)，加快腫瘤細胞壞死、脫落，同時起到止血效果[10]。本研究結(jié)果顯示對照組成功止血39例，止血率86.67%，與周顏等[11]研究結(jié)果一致，觀察組成功止血53例，止血率96.36%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明PVA肝動脈栓塞介入治療止血效果更佳。

PVA顆粒屬于永久性栓塞顆粒，是1種高效介入栓塞材料。作為合成有機化合物，PVA顆粒與人體組織具有很好的相似相容性[12]。Foremny等[13]一項研究認為PVA顆粒較碘油、明膠海綿效果更佳。因為PVA顆粒是永久性栓塞顆粒，進入腫瘤體參與供血的動脈后，加之成纖維細胞的生長以及血栓形成，通過引起血管狹窄、血管阻塞，將供血動脈徹底阻斷，防止血管再通，達到止血目的[14]。同時觀察組總有效率為80.00%，顯著高于對照組(66.67%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，止血率高達96.36%，觀察組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PVA顆粒對腫瘤細胞供血血管的阻斷作用更強，表現(xiàn)出更強的止血作用，肝功能改善更顯著，聯(lián)合化療藥物治療效果更佳。遠期隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，這主要因碘油乳劑體積相對較大，尚無法完全阻斷微小的末梢供血血管，以致復(fù)發(fā)率較高[15]。

PVA肝動脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血能顯著提高化療療效，改善肝功能，降低復(fù)發(fā)率。