宋寄春 韓束平

肝癌即發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，可劃分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，以原發(fā)性肝癌居多。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織，前者稱為原發(fā)性肝癌，是我國(guó)高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；原發(fā)性肝癌的病因以及確切病理機(jī)制尚未做出確切的認(rèn)定，目前認(rèn)為肝癌發(fā)病與黃曲霉素、感染、飲水污染、酒精等多因素、多步驟的影響[1]。晚期肝癌容易出現(xiàn)感染、上消化道出血等一系列并發(fā)癥，不僅對(duì)患者生理、心理造成影響，同時(shí)影響化療療效。上消化道出血是肝癌晚期患者發(fā)生率較高且病情較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，周晶等[2]一項(xiàng)報(bào)道稱ⅢB、Ⅳ期肝細(xì)胞癌患者上消化道出血發(fā)生率為23.34%～41.75%。該類并發(fā)癥患者多因嚴(yán)重的肝炎后肝硬化，導(dǎo)致合成凝血因子水平的不足,加之脾功能亢進(jìn)破壞血小板功能，患者表現(xiàn)為明顯的出血傾向。此外有報(bào)道顯示大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓，因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高，因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[3]。上消化道大量出血短時(shí)間內(nèi)便可導(dǎo)致休克,且止血較為困難,并發(fā)癥增多。我院近年推廣PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血取得的明顯的效果，現(xiàn)進(jìn)行療效總結(jié)，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組探究對(duì)象為2015年2月至2016年2月于我院治療的100例晚期(ⅢB、Ⅳ期)肝癌合并上消化道患者，現(xiàn)進(jìn)行病歷資料回顧性分析，將采用常規(guī)保肝、對(duì)癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療的45例患者設(shè)為對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療的55例患者設(shè)為觀察組。觀察組男性31例，女性24例；年齡33～71歲，平均(54.34±6.76)歲；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期21例、Ⅳ期34例；對(duì)照組男性27例，女性18例；年齡36～70歲，平均(53.12±6.23)歲；WHO TNM肝癌分期：ⅢB期19例、Ⅳ期36例；所有患者均經(jīng)肝穿刺或病理活檢、CT、MRI影像學(xué)檢查符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影等確診為上消化道出血；TNM肝癌分期ⅢB、Ⅳ期；患者或家屬同意手術(shù)治療；預(yù)計(jì)存活時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ、Ⅱ期肝癌患者；合并上消化道腫瘤；隨訪失聯(lián)者；繼發(fā)性肝癌；剔除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)療程內(nèi)化療治療死亡者；比較兩組年齡、性別、肝癌分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)保肝、對(duì)癥治療以及常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療，股動(dòng)脈穿刺參照Seldinger技術(shù)，在多普勒超聲引導(dǎo)下將5F導(dǎo)管置入后進(jìn)行肝動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影，根據(jù)腫瘤供血血管分支注射化療藥物，5-氟尿嘧啶1 000 mg、絲裂霉素20 mg、阿霉素40 mg以及40%碘油乳劑20 mg混合注入，化療3次，每次間隔28 d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療，根據(jù)造影結(jié)果明確腫瘤血供情況，選擇直徑不同PVA顆粒，PVA顆粒使用量約1 ml，再次進(jìn)行動(dòng)脈造影，確認(rèn)無(wú)出血后停止注入PVA顆粒。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

止血：24 h內(nèi)動(dòng)脈造影顯示出血停止；臨床療效[5]：完全緩解(CR):所有病灶完全消失,且維持時(shí)間超過(guò)1個(gè)月;部分緩解(PR):病灶直徑降幅>30%；穩(wěn)定(SD)：病灶直徑降幅≤30%或增大<20%；進(jìn)展(PD)：病灶直徑增幅≥20%。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；治療前后進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查，觀察指標(biāo)包括AST、TBIL、ALT、AFP；隨訪2年，生存率、死亡率以及復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率為完全緩解患者再次復(fù)發(fā)例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

觀察組成功止血53例，止血率96.36%，對(duì)照組成功止血39例，止血率86.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組肝癌短期療效比較

觀察組治療后(CR+PR)44例，總有效率為80.00%，對(duì)照組(CR+PR)30例，總有效率為66.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組肝癌短期療效比較/例

2.3 兩組治療前后肝功能比較

兩組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著下降，且治療后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較

注：*表示治療后組間比較，組內(nèi)治療前后比較，#為P<0.05。

2.4 兩組隨訪結(jié)果比較

兩組2年生存率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較/%

3 討論

目前尚未明確肝細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因，原發(fā)性肝癌發(fā)病初期較為隱匿、初始無(wú)顯著癥狀，病情發(fā)展迅速導(dǎo)致首次確診時(shí)多數(shù)患者已處于中晚期，同時(shí)大多數(shù)患者是在病毒性肝炎或酒精性肝硬化基礎(chǔ)上癌變，肝臟容易進(jìn)入失代償期，手術(shù)治療效果差[6]。對(duì)于已經(jīng)處于中晚期原發(fā)性肝癌，臨床醫(yī)師一般不建議進(jìn)行手術(shù)治療，主要通過(guò)系統(tǒng)化療防止癌癥擴(kuò)散，提升患者生活質(zhì)量。上消化道出血是晚期肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥，晚期肝癌患者肝臟合成凝血因子量不足,同時(shí)脾臟功能亢進(jìn)會(huì)破壞血小板功能，患者出血傾向明顯[7]。此外有報(bào)道認(rèn)為大多數(shù)晚期肝癌患者伴門靜脈主支、主干癌栓，因門靜脈發(fā)生回流障礙而導(dǎo)致壓力升高，因此此類患者食道胃底曲張靜脈容易破裂出血[8]。晚期肝癌合并上消化道出血需要及時(shí)診斷治療，出血量大者一方面存在休克致死的危險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)影響肝癌的預(yù)后。

隨著介入治療的逐漸發(fā)展，TACE已成為晚期肝癌姑息治療的主要方案。5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素作為肝癌化療常用藥物，既往靜脈給藥療效較為局限，且毒副反應(yīng)較嚴(yán)重，采用TACE方式給藥腫瘤病灶內(nèi)藥物濃度更高，殺滅腫瘤細(xì)胞作用更強(qiáng)[9]。同時(shí)加入碘油乳劑可作為栓塞劑，阻斷病灶內(nèi)血管的血液供應(yīng)，加快腫瘤細(xì)胞壞死、脫落，同時(shí)起到止血效果[10]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組成功止血39例，止血率86.67%，與周顏等[11]研究結(jié)果一致，觀察組成功止血53例，止血率96.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療止血效果更佳。

PVA顆粒屬于永久性栓塞顆粒，是1種高效介入栓塞材料。作為合成有機(jī)化合物，PVA顆粒與人體組織具有很好的相似相容性[12]。Foremny等[13]一項(xiàng)研究認(rèn)為PVA顆粒較碘油、明膠海綿效果更佳。因?yàn)镻VA顆粒是永久性栓塞顆粒，進(jìn)入腫瘤體參與供血的動(dòng)脈后，加之成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)以及血栓形成，通過(guò)引起血管狹窄、血管阻塞，將供血?jiǎng)用}徹底阻斷，防止血管再通，達(dá)到止血目的[14]。同時(shí)觀察組總有效率為80.00%，顯著高于對(duì)照組(66.67%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，止血率高達(dá)96.36%，觀察組治療后AST、TBIL、ALT、AFP水平均顯著著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示PVA顆粒對(duì)腫瘤細(xì)胞供血血管的阻斷作用更強(qiáng)，表現(xiàn)出更強(qiáng)的止血作用，肝功能改善更顯著，聯(lián)合化療藥物治療效果更佳。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，這主要因碘油乳劑體積相對(duì)較大，尚無(wú)法完全阻斷微小的末梢供血血管，以致復(fù)發(fā)率較高[15]。

PVA肝動(dòng)脈栓塞介入治療晚期肝癌合并上消化道出血能顯著提高化療療效，改善肝功能，降低復(fù)發(fā)率。