向繼林，姚 富，張 宇，楊 波，稅云華，江 雪

0 引言

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術前不存在精神異常癥狀的患者，在接受手術麻醉后，出現(xiàn)精神錯亂、記憶力減退、焦慮甚至是人格改變的現(xiàn)象，是圍術期嚴重的并發(fā)癥[1-2]。POCD可以發(fā)生在各個年齡段，但以65歲以上老年患者多見，且影響更嚴重[3]。依達拉奉是一種低分子量神經(jīng)保護藥物，在腦保護中具有一定的療效[4-5]。本研究前瞻性觀察了依達拉奉對老年髖關節(jié)置換術患者POCD的預防作用及其對S100-β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase，NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein，GFAP)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 經(jīng)我院倫理委員會批準同意，選取2017年12月至2018年11月我院收治的80例老年髖關節(jié)置換術患者作為研究對象?；颊吣挲g65～81歲，平均年齡(72.65±4.99)歲。納入標準：①患者年齡≥65歲；②首次行髖關節(jié)置換術患者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：①患者合并嚴重的肝腎功能障礙；②患者術前簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)評分≤23分；③患者既往存在精神病史或家族史；④患者近期服用依達拉奉；⑤對依達拉奉過敏或不能耐受者。根據(jù)隨機數(shù)字表原則，將所有患者分為2組，每組40例。對照組，男13例，女27例，平均年齡(72.40±5.38)歲，麻醉時間(152.38±15.95) min，手術時間(95.80±17.71) min，術中出血量(101.43±62.12)ml；觀察組，男16例，女24例，平均年齡(72.90±4.62)歲，麻醉時間(151.38±14.66) min，手術時間(91.53±18.92) min，術中出血量(105.98±63.50)ml。兩組患者性別、年齡、麻醉時間、手術時間、術中出血量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者常規(guī)術前禁食8 h，禁飲4 h，患者入室后，均予以靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。觀察組患者給予依達拉奉(南京先聲東元制藥有限公司，批號：20170911，5 mg/ml) 30 mg，配以100 ml生理鹽水中靜脈滴注，20 min內(nèi)滴完，對照組患者僅靜脈滴注生理鹽水100 ml。隨后，所有患者進行超聲引導下髂筋膜阻滯(0.2%羅哌卡因30 ml)，留管術后鎮(zhèn)痛，隨后進行麻醉誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20171113，10 mg/2 ml) 0.03 mg/kg，靜脈推注；丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：H20040300，10 g/50 ml) 1.5 mg/kg，靜脈推注；芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20170830，0.1 mg/2 ml) 3 μg/kg，靜脈推注；順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20171111，10 mg) 0.16 mg/kg，靜脈推注。肌松滿意后，放入單腔喉罩，連接呼吸肌行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持：七氟醚(1%)、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20171057，1 mg) 0.1～0.3 μg/(kg·min)，間斷靜脈推注阿曲庫銨。手術結(jié)束后，所有患者給予髂筋膜自控鎮(zhèn)痛[舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20171107，50 μg/ml) 2 μg/kg，昂丹司瓊(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批號：20170804，8 mg/4 ml) 24 mg]。

1.3 觀察指標

1.3.1 MMSE量表評分 該量表包含4個維度，30道題目，回答正確計1分，回答錯誤不計分，每次測量時間在10 min以內(nèi)，量表滿分30分，分數(shù)越低表示認知功能缺損越嚴重[6]。

1.3.2 POCD發(fā)生率 以T0～T2MMSE量表評分差值≥2分，且T2MMSE量表評分<24分記為發(fā)生POCD[7-8]。POCD發(fā)生率=POCD發(fā)生例數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

1.3.3 S100-β蛋白、NSE、GFAP水平 采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測定患者血清S100-β蛋白、NSE、GFAP水平。人S100-β蛋白ELISA檢測試劑盒(CAS#20170839)購于北京雅安達生物技術有限公司，人NSE ELISA檢測試劑盒(CAS#JL20171056)購于上海江萊生物科技有限公司，人GFAP ELISA檢測試劑盒(CAS#YM-T1712)購于上海遠慕生物科技有限公司。于清晨抽取患者肘靜脈血10 ml，離心(3 000 r/min，半徑15 cm) 10 min，仔細收集上清，嚴格按照試劑盒說明進行操作。于術前24 h (T0)、術后24 h (T1)、術后7 d (T2)重復測量MMSE量表評分。于T0、T1重復測量S100-β蛋白、NSE、GFAP水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMSE量表評分比較 兩組患者T0時MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者T1、T2時MMSE評分均低于T0時，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較 兩組患者T0時S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者T1時S100-β蛋白、NSE、GFAP均高于T0時，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者POCD發(fā)生率比較 觀察組患者POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

POCD是老年患者手術麻醉后常見的并發(fā)癥，目前POCD發(fā)生的機制尚不明確[9]。研究顯示，血清中腦損傷相關蛋白指標的差異可以反映出神經(jīng)受損程度，與POCD發(fā)生密切相關，這些腦損傷相關蛋白主要包括S100-β蛋白、NSE和GFAP[10-11]。依達拉奉是一種小分子量神經(jīng)保護藥物，具有很好的脂溶性，能夠通過血腦屏障，起到降低氧自由基水平、改善神經(jīng)功能損傷的作用[12-13]。基于此，本研究觀察了依達拉奉對于老年髖關節(jié)置換術患者POCD的預防作用及其對S100-β蛋白、NSE和GFAP的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年髖關節(jié)置換術患者術后24 h、7 d，其MMSE評分均較術前24 h有所降低，表明手術、麻醉可對老年患者認知功能產(chǎn)生一定的影響，與既往研究結(jié)果一致[14]。麻醉前預先給予依達拉奉的觀察組患者，盡管其術后MMSE評分也有所降低，但高于未給予依達拉奉的對照組患者。結(jié)果顯示，依達拉奉可有效減少患者認知功能受損。類似的研究[15]也得出了相同的結(jié)果，這可能是因為依達拉奉可提高腦組織氧飽和度，以減輕神經(jīng)缺血缺氧[16]，進而提高患者MMSE評分[17]。

本研究觀察了兩組患者POCD發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組患者POCD發(fā)生率低于對照組。兩組患者POCD發(fā)生率均低于以往國內(nèi)外研究[18-19]報道，這可能是由于POCD診斷標準不同所致。最近的“建議”認為，應以圍術期神經(jīng)認知紊亂(Perioperative neurocognitive disorders，PND)來取代原有的POCD概念，并將PND分為輕度神經(jīng)認知紊亂(Mild NCD)和嚴重神經(jīng)認知紊亂(Major NCD)[20]，但診斷的量表仍然是一個問題。由此可見，對于認知功能受損的診斷仍缺少一個公認的評價標準。在不同診斷標準條件下，其觀察到的發(fā)生率也不盡相同。

同時，本研究顯示，兩組患者手術后24 h的S100-β蛋白、NSE、GFAP均高于術前24 h，但觀察組患者手術后24 h的S100-β蛋白、NSE、GFAP低于對照組。既往研究認為，盡管血清S100-β蛋白作為POCD外周血特異性標志物，且NSE在預測POCD敏感性上不甚理想，但二者可在一定程度上反映出神經(jīng)功能受損程度[21]。當中樞神經(jīng)受損時，GFAP可透過血腦屏障釋放至外周血，其對POCD的診斷敏感性較好[22]。本研究同時觀察了上述3個指標，均提示依達拉奉可降低由手術麻醉引起的S100-β蛋白、NSE、GFAP升高。但其中的機制還需深入研究。

表1 兩組患者MMSE量表評分比較(分)

表2 兩組患者S100-β蛋白、NSE、GFAP水平比較

注：與T0時比較，**P<0.01

表3 兩組患者POCD發(fā)生率比較[例(%)]

綜上所述，麻醉誘導前靜脈給予依達拉奉可降低老年髖關節(jié)置換術患者POCD發(fā)生率，改善MMSE評分，降低血清S100-β蛋白、NSE、GFAP增幅。由于本研究納入樣本較少，有可能造成一定的結(jié)果偏倚；另外，相對于最新的“建議”，本研究觀察時間較短。在今后的研究中，應擴大樣本，延長觀察時間，以完善研究結(jié)果。