張紅霞，夏建國，楊維柘，張 波 ，陳阿林

（泰州市人民醫(yī)院 影 像科，江蘇 泰 州 2 25300）

小腸是消化系統(tǒng)中最長的臟器，生理解剖學(xué)特點是相互重疊、迂曲，小腸良好的吸收與消化功能對我們的身體具有非常重要的作用。早期、準確診斷和規(guī)范治療對小腸疾病的預(yù)后具有重要的現(xiàn)實意義。

小腸疾病發(fā)病隱匿，通常早期沒有特征性臨床癥狀及體征；傳統(tǒng)的小腸成像檢查方法如氣鋇雙重造影，其敏感性和準確性較低，目前臨床已很少開展；小腸鏡檢查屬于侵入性的檢查,檢查前準備步驟繁瑣，患者依重性較差，不同的操作者主觀性差異大[1]。膠囊內(nèi)鏡費用較貴，而且不能準確定位、不能活檢和定性，還有可能因為存在的腸道病變使膠囊在檢查過程中滯留在腸道等。多層螺旋CT小腸造影（Multislice Spiral Computed Tomography Enterography,MSCTE）不僅能顯示腸腔內(nèi)及腸黏膜細節(jié),同時可顯示小腸腸壁的增厚及增強后強化情況，腸腔狹窄程度及小腸外情況，如小腸周圍淋巴結(jié)腫大等，檢查過程中無痛苦，容易被患者認可，為小腸疾病的診斷提供了新的檢查方法[2]。

常規(guī)平掃和增強檢查對小腸疾病的診斷存在一定的局限性，因為在小腸收縮的情況下做檢查，對腸腔內(nèi)及腸壁是否增厚的情況顯示效果不佳。本文探討采用口服2.5%等滲甘露醇MSCT小腸造影增強檢查技術(shù)在小腸疾病中的影像表現(xiàn)及診斷價值；以及比較CT小腸造影仰臥位檢查與俯臥位檢查方法對小腸腸腔充盈的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2018年12月間行口服2.5%甘露醇MSCTE檢查的64例患者，其中25例小腸MSCTE診斷為消化系統(tǒng)腫瘤或炎癥；其中腫瘤性病變6例，克羅恩病11例，小腸炎性病變5例，潰瘍性結(jié)腸炎3例；患者多以腹痛為主要癥狀就診。男性15人，女性10人，患者年齡最小16歲，最大72歲，平均47.42歲。

1.2 腸道準備與掃描方法 患者檢查前一天半流質(zhì)飲食；當(dāng)天上午檢查前30～40分鐘開始口服2.5%的等滲甘露醇水溶液2000 ml（用靜脈滴注袋裝250ml的甘露醇兌水稀釋2000ml），分4次口服，每隔10 min一次，使胃腸道充分充盈；腸梗

阻的患者根據(jù)癥狀嚴重程度區(qū)別對待，如輕度腸梗阻患者可減少甘露醇用量，而癥狀較重患者則不用喝甘露醇溶液，因為腸梗阻患者本身腸道就已經(jīng)擴張充氣。所有患者采用Siemens 16排CT或GE revolution能譜CT，常規(guī)平掃加動態(tài)增強時間分別為30s，60s，90s三期掃描。非離子型對比劑（碘海醇，300mgI/ml）80～100ml，注射流率為3～4ml/s。部分病例延遲期采用俯臥位掃描，觀察小腸充盈情況（由于前期檢查中觀察到個別患者小腸部分節(jié)段充盈稍欠佳，故后期掃描部分充盈不佳患者延遲期做俯臥位檢查，觀察充盈情況）。

1.3 圖像處理分析 靜脈期、延遲期圖像分別以1mm重建，重建時常用多平面重建（Multiplanar Reconstruction，MPR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）。利用多平面重建與仰臥位圖像比較小腸腸腔充盈情況；同時觀察腸系膜血管有無充盈缺損及走形位置情況。由2名副主任醫(yī)師共同閱片診斷，與臨床出院診斷或病理結(jié)果對照比較。

2 結(jié)果

25例患者均成功完成CT平掃及三期強化掃描，腸道充盈度基本滿意（部分患者結(jié)腸亦充盈良好），圖像質(zhì)量滿足影像診斷要求。25例患者中消化系統(tǒng)腫瘤6例（小腸間質(zhì)瘤3例，空腸脂肪瘤1例，胰腺腫瘤2例，其中1例累及十二指腸）；克羅恩病11例，影像表現(xiàn)為腸壁分層強化，腸壁增厚不對稱，以近腸系膜側(cè)增厚為主，腸系膜血管呈“木梳征”；潰瘍性結(jié)腸炎3例（結(jié)腸充盈良好患者），表現(xiàn)為腸壁黏膜面的息肉和小潰瘍，漿膜面光滑。小腸炎性病變5例，其中1例伴多發(fā)小腸潰瘍，表現(xiàn)為腸壁動脈期增強明顯強化，可伴水腫改變，但無分層現(xiàn)象。5例腸炎周圍均見輕度腫大淋巴結(jié)影。

對部分在常規(guī)仰臥位掃描小腸充盈欠佳患者變換體位，行延遲期俯臥位掃描，與仰臥位圖像對比分析腸管充盈情況，俯臥位重建顯示小腸腸管鋪平拉直明顯，對小腸顯影效果更好。

表1 25例陽性患者的基本資料

3 討論

在消化系統(tǒng)中由于小腸解剖走行結(jié)構(gòu)較特殊，小腸疾病診斷成為影像學(xué)檢查中的難點。MSCTE檢查掃描具有空間分辨率高、多平面重建等圖像后處理功能強大，可以同時觀察患者腸壁及腸腔內(nèi)外的情況；MSCTE作為一種相對簡單、非侵襲性檢查，目前已經(jīng)逐步為更多的臨床醫(yī)生認可，作為小腸疾病檢查的首選方法或跟其他檢查方法互相補充；MSCTE在消化道疾病的診斷中具有顯著優(yōu)勢。

對比劑的選擇對檢查結(jié)果影響很大；陽性造影劑（鋇劑、碘劑等）由于在增強后跟腸壁難以區(qū)分，而且由于小腸液分泌，可能會引起陽性對比劑稀釋，密度下降，成為軟組織密度而出現(xiàn)假腫瘤現(xiàn)象。目前比較公認的方法是采用2.5%等滲甘露醇溶液（陰性造影劑）；甘露醇味微甜，飲用方便、價格便宜，非常適用于存在或懷疑有小腸病變的患者[3]。在小腸CT檢查前，大量喝入約2000ml等滲透壓液體；由于甘露醇在腸道內(nèi)不容易吸收，同時還能吸收腸壁的水分使其進入腸腔，進一步充盈小腸腸腔，使得腸道能夠很好地充盈，克服了此前患者檢查中大量飲水但遠端小腸充盈不理想的缺陷。

有文獻研究報道[4],多層螺旋CTE對小腸疾病的顯示特異性97.25%，敏感性90.39%，提示對排除小腸疾病的診斷以及鑒別診斷具有重要價值。郭海燕等[3]應(yīng)用MSCT造影增強技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)對小腸疾病的敏感性及特異性均較高，靈敏度為83.1%，特異度為100%，正確率為93.2%。王海燕等[5]對小腸腫瘤的研究認為，口服甘露醇CT小腸造影對小腸原發(fā)性腫瘤的診斷具有重要臨床價值，有助于小腸原發(fā)腫瘤診斷及鑒別診斷。徐瑩等[6]研究發(fā)現(xiàn)小腸CT造影在腸結(jié)核和克羅恩病的診斷和鑒別上體現(xiàn)了較好的臨床應(yīng)用價值。而在對克羅恩病的活動期和靜止期的評價以及對療效判斷治療的指導(dǎo)上，小腸CT造影也是首選的影像學(xué)檢查方法[7]。

目前MSCTE主要應(yīng)用于：（1）小腸腫瘤性病變，可以判定小腸腫瘤的位置、數(shù)目；（2）克羅恩病的診斷與鑒別診斷，能精確地顯示黏膜不對稱性增厚，有無瘺管和竇道形成,判定病變是否處于活動期。（3）不明原因消化道出血，小腸梗阻原因判別以及小腸結(jié)核等。

綜上所述，MSCT小腸造影增強檢查技術(shù)操作步驟相對簡單、易操作，準備過程相對經(jīng)濟、方便、不復(fù)雜，可早期發(fā)現(xiàn)病變和更準確診斷消化系統(tǒng)疾病，同時可以減輕患者的負擔(dān)。對臨床上早期不能確診的懷疑小腸疾病的患者（如早期腫瘤以及潰瘍、克羅恩病等）的診斷有一定的價值。對部分患者常規(guī)仰臥位掃描左上腹腸管顯影欠佳者行延遲期俯臥位掃描，由于腹壁相對柔軟，加上重力作用，更能使腸管鋪平拉直，對小腸顯影效果更好。