郭毛毛，許志斌，卞 浩 ，王江平

（泰州市人民醫(yī)院 泌 尿外科，江蘇 泰 州 2 25300）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科中較為常見(jiàn)的疾病，在全球的發(fā)病率約為5%～15%，而且復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]，而腎結(jié)石又是其中最為常見(jiàn)的一類(lèi)。針對(duì)腎結(jié)石的治療主要有藥物排石、體外沖擊波碎石、開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)等。其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床上已經(jīng)得到越來(lái)越多的運(yùn)用。我們選取了2016年7月至2018年4月期間在我院治療的腎結(jié)石患者105例，其中PCNL組43例，F(xiàn)URS組62例，進(jìn)行碎石療效的分析與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年4月期間于我院治療的腎結(jié)石患者105例。入組標(biāo)準(zhǔn)：以體檢發(fā)現(xiàn)、腰背部疼痛、肉眼血尿等不同原因就診，術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、腹部平片雙源、CT尿路成像（CTU）等相關(guān)檢查確診為腎結(jié)石，并排除有泌尿系感染、發(fā)熱、凝血功能異常、嚴(yán)重的心肺功能異常、既往腎臟手術(shù)史者。入組PCNL組共43例，包括男性25例，女性18例，平均年齡（51.54±14.98）歲，其中：結(jié)石＜2cm 14例，≥2cm 29例；平均為2.13±0.51cm，平均密度（HU）為979.89±216.53，有腎功能損傷者5例，無(wú)腎功能損傷者38例；鑄型結(jié)石6例，非鑄型結(jié)石37例；上盞結(jié)石3例，中盞結(jié)石7例，下盞結(jié)石8例，多發(fā)結(jié)石25例。入組FURS組共62例，包括男性35例，女性27例，平均年齡（48.90±12.53）歲，其中：結(jié)石＜2cm 34例，≥2cm 28例；平均為1.76±0.32cm，平均密度（HU）為818.11±186.92，有腎功能損傷者7例，無(wú)腎功能損傷者55例；鑄型結(jié)石4例，非鑄型結(jié)石58例；上盞結(jié)石4例，中盞結(jié)石14例，下盞結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石26例。經(jīng)比較兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PCNL組 患者全麻成功后，取截石位，經(jīng)尿道直視下置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡至膀胱并觀(guān)察尿道、膀胱。經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5～6F輸尿管支架管，同時(shí)留置導(dǎo)尿管。改俯臥位，自輸尿管導(dǎo)管灌注生理鹽水，造成人工腎積水，B超下觀(guān)察腎結(jié)石積水情況，并定位穿刺點(diǎn)，以18G穿刺針穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張至16～20F，置入腎鏡（李遜鏡），腎鏡直視下鈥激光將結(jié)石擊碎、沖出。再次復(fù)查B超觀(guān)察結(jié)石殘留情況，沿穿刺通道分別置入6F雙J管及腎造瘺管。術(shù)后3～5天拔除腎造瘺管、4～8周拔除雙J管。

1.2.2 FURS組 患者麻醉成功后，取截石位，首先采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡觀(guān)察尿道、膀胱。退出輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入14F輸尿管軟鏡外鞘，軟鏡順外鞘進(jìn)入腎盂部位，并依次進(jìn)入各腎小盞，觀(guān)察結(jié)石情況并將其粉碎成細(xì)小粉末狀，套石籃將視野中較大結(jié)石取出，軟鏡直視下放入導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F雙J管，留置16F雙腔導(dǎo)尿管，術(shù)后4～8周拔除雙J管。

1.3 療效觀(guān)察 術(shù)后4周復(fù)查彩超、泌尿系平片及CTU等，觀(guān)察結(jié)石有無(wú)殘留，將無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑≤4mm且患者無(wú)臨床癥狀認(rèn)定為碎石成功。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后4周殘石率及住院天數(shù)情況。術(shù)后復(fù)查腎功能、血常規(guī)，并將血紅蛋白較術(shù)前降低20g/L認(rèn)定為血紅蛋白明顯下降，同時(shí)記錄體溫變化、引流情況。

2 統(tǒng)計(jì)方法

3 結(jié)果

PCNL組結(jié)石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，其中1例術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），1例術(shù)后口服排石沖劑后結(jié)石排出，1例術(shù)后再次行PCNL。術(shù)后發(fā)熱4例，予抗炎、補(bǔ)液等治療后感染控制，術(shù)后遲發(fā)型出血及復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為1、10例，予止血、輸血等治療后均好轉(zhuǎn)。

FURS組結(jié)石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為8.82%、14.28%，其中5例術(shù)后行ESWL術(shù)，2例術(shù)后口服排石沖劑后結(jié)石排出。術(shù)后發(fā)熱2例，予抗炎、補(bǔ)液等治療后感染控制，術(shù)后遲發(fā)型出血及復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白下降者分別為2例、3例，予止血、輸血等治療后好轉(zhuǎn)。

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后血紅蛋白下降的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在殘石率、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后遲發(fā)性出血等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、殘石率、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、殘石率、住院天數(shù)比較

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

4 討論

自1976年以來(lái)，PCNL已經(jīng)得到顯著的發(fā)展，現(xiàn)已取代傳統(tǒng)手術(shù)取石成為治療腎結(jié)石的重要方法，其通常作為處理大于2cm結(jié)石的首選，清石率可達(dá)95%[2]；同時(shí)被AUA（American Urological Association）指南推薦作為處理鑄型結(jié)石的重要手段之一[3]。而隨著輸尿管鏡、微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)輔助設(shè)備的發(fā)展，F(xiàn)URS在腎結(jié)石的診斷和治療中也得到越來(lái)越多的運(yùn)用[4]，有文章指出FURS的清石率可達(dá)到97.5%[5]，與PCNL相比有腎臟損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本文碎石方式均采用鈥激光，是一種由脈沖裝置產(chǎn)生的波長(zhǎng)為2140nm的脈沖式激光，可有效地粉碎泌尿系結(jié)石，從而避免了使用套石籃等設(shè)備，具有創(chuàng)傷小、方便術(shù)中止血、可與多種泌尿系設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，PCNL組的手術(shù)時(shí)間為99.02±27.08分鐘，而FURS組的手術(shù)時(shí)間為116.97±23.19分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此看出PCNL的碎石效率明顯高于FURS，但不能排除本研究中兩種技術(shù)在本院開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)短、熟練程度及其他因素的影響。與此同時(shí)，PCNL組的術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降、住院天數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率均高于FURS組（P＜0.05）。對(duì)于PCNL的并發(fā)癥，Bozkurt OF等[6]認(rèn)為術(shù)中、術(shù)后出血最為常見(jiàn)，而在Sumit Kumar等[7]的研究中，術(shù)后發(fā)熱被認(rèn)為是最主要并發(fā)癥。本研究中，PCNL組術(shù)后出血及發(fā)熱的患者分別為1例、4例，兩者比較并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為了降低PCNL術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、完善術(shù)前尿培養(yǎng)、預(yù)防性運(yùn)用抗生素等[8]。針對(duì)兩種術(shù)式的結(jié)石復(fù)發(fā)率，Li ZG等[9]在術(shù)后1年的隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組的復(fù)發(fā)率明顯低于PCNL組，且對(duì)腎功能損害較小。FURS可通過(guò)人體天然的通道完成碎石，具有靈活、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在孕婦、肥胖等高?；颊叩氖褂弥杏懈叩陌踩耘c可靠性；但其在購(gòu)置成本、設(shè)備維護(hù)、手術(shù)費(fèi)用等方面均明顯高于PCNL，同時(shí)在處理鹿角結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石時(shí)受手術(shù)時(shí)間、操作難度的影響，通常不作為首選。

有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直徑≥2cm的結(jié)石PCNL的殘石率更低[2]。在本研究中，PCNL組中結(jié)石＜2cm與≥2cm的殘石率分別為7.14%、6.69%，F(xiàn)URS組結(jié)石＜2cm與≥2cm的殘石率為8.82%、14.28%，兩組分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此本研究建議，對(duì)于≥2cm的腎結(jié)石，F(xiàn)URS可在條件允許的情況下嘗試逐步取代PCNL。

綜上所述，在治療腎結(jié)石中PCNL與FURS兩種方式在安全性和有效性上都值得推薦，但FURS的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。