施悅 沈秋明 拉巴倉拉 楊穎華 沈恬 蔡泳*

1.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025 2.上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

骨質(zhì)疏松癥是全球關(guān)注的公共健康問題，由其引發(fā)的骨折導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]，而有效的預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[4-6]，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防遠(yuǎn)重于治療[7]。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為慢性疾病防治的“守門人”，做好骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)健康管理，是預(yù)防及管理骨質(zhì)疏松癥的有效手段[8]。有研究提出社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理應(yīng)包括建立健康檔案、給予健康教育、健康指導(dǎo)及必需時(shí)給予藥物治療[9]。目前國內(nèi)社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的健康管理相關(guān)工作相對(duì)落后，僅限于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉率及診治水平的研究[10-11]，缺乏對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施現(xiàn)狀及其影響因素的研究。社會(huì)生態(tài)學(xué)理論認(rèn)為個(gè)體的行為變化是受個(gè)體和他所處的社會(huì)和物理環(huán)境相互作用影響的[12]，包括個(gè)人、人際、組織、社區(qū)以及政策等5個(gè)層面的影響因素。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展社區(qū)管理工作的組織即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，目前我國對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理尚缺乏嚴(yán)格的政策方面的規(guī)定[9]，因此筆者將影響社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的因素劃分為個(gè)人、人際和社區(qū)3個(gè)層面的影響因素。其中個(gè)人層面影響因素包括社會(huì)認(rèn)知理論中對(duì)行為改變重要的決定因素自我效能[13]以及態(tài)度。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)的理論指導(dǎo)和專業(yè)培訓(xùn)[14]，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)認(rèn)知和管理技巧多通過患者就醫(yī)咨詢、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作的同事的相互學(xué)習(xí)以及上級(jí)三甲醫(yī)院專家指導(dǎo)交流獲得[9,15]，因此，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、危險(xiǎn)因素的識(shí)別以及診斷技巧歸納于人際層面的影響因素。社區(qū)層面的影響因素則包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的環(huán)境支持以及社區(qū)工作的壓力。本研究將基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論模型來探討社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的影響因素及其之間的相互作用路徑。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

上海市20家參與骨質(zhì)疏松規(guī)范化管理和診療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)工作者。調(diào)查對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查期間在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上班并持有醫(yī)師或者護(hù)士執(zhí)業(yè)證，知情同意愿意配合此研究，且工作年限滿一年；②意識(shí)清楚，有閱讀能力；③與調(diào)查人員溝通無障礙。

1.2 樣本量計(jì)算與抽樣

本次研究將在 2014 年申報(bào)上海市骨質(zhì)疏松規(guī)范診療的40家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中, 隨機(jī)抽取其中的20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展，采用方便抽樣的方法抽取上海市20家參與骨質(zhì)疏松規(guī)范化管理和診療的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行調(diào)查。按照現(xiàn)況調(diào)查的抽樣樣本含量計(jì)算方法，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松癥接診率為36%左右[10]，設(shè)容許誤差ε為 0.1p，α=0.05 計(jì)算，n=400(1-p)/p=400(1-0.36)/0.36=711人，計(jì)算得到的樣本含量為 711 例，考慮到研究中拒訪率為15%左右，本次調(diào)查最終樣本量確定為 840 人，平均一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入42名醫(yī)護(hù)人員開展研究。

1.3 問卷設(shè)計(jì)

采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法，經(jīng)文獻(xiàn)檢索參考，形成初期量表和問卷，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)學(xué)專家和該領(lǐng)域?qū)＜医淌跈z驗(yàn)內(nèi)容實(shí)用性和一致性，結(jié)合實(shí)際情況形成正式問卷。

1.3.1社會(huì)人口學(xué)信息：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員社會(huì)人口學(xué)特征包括性別、年齡、職稱、工作年限等。

1.3.2社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為量表：該量表為自制量表，經(jīng)過效度和信度分析[16]，證明具有較好的信效度可用于本次調(diào)查研究。此量表共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行測量，分別為：完全能做到計(jì)5分，基本都能做到計(jì)4分，有時(shí)能做到計(jì)3分，基本不能做到計(jì)2分，不能做到計(jì)1分。將醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為單項(xiàng)目平均得分按照≥4分以及<4分分成二分類，≥4分表示醫(yī)護(hù)人員基本能實(shí)施社區(qū)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為；<4分表示不能實(shí)施社區(qū)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為。

1.3.3基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為的影響因素：(1)人際水平的影響因素。①骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)：骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)量表由2012年修訂版骨質(zhì)疏松知識(shí)量表(osteoporosis knowledge tests，OKT)[17]，共32道題目，答對(duì)1題計(jì)1分，總得分越高代表骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平越高，根據(jù)答對(duì)率≥75%和<75%，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員分為兩類，分別為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)掌握良好和掌握較差。本量表內(nèi)部一致性信度：0.666。②危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧：該量表改編自發(fā)布與國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)的骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，包括不可變因素、可變因素以及相關(guān)疾病因素等共計(jì)22個(gè)條目，答對(duì)1題計(jì)1分，總得分越高代表骨質(zhì)疏松認(rèn)知水平越高，根據(jù)答對(duì)率≥75%和<75%，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員分為兩類，分別為危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧掌握良好和掌握較差。本量表內(nèi)部一致性信度：0.886。③診斷技巧：采用自制的量表，共7個(gè)條目用來測量被調(diào)查人員的規(guī)范化診療技能，答對(duì)1題計(jì)1分，共7分。得分越高代表診療技巧水平越高，根據(jù)答對(duì)率≥75%和<75%，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員分為兩類，分別為診療技巧掌握良好和掌握較差。本量表內(nèi)部一致性信度：0.625。(2)個(gè)人水平的影響因素。①骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的態(tài)度：改編自骨質(zhì)疏松健康信念量表(osteoporosis health beliefs scale，OHBS)[18]，共10個(gè)條目包括疾病的易患性、嚴(yán)重性以及疾病管理障礙。采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法從“非常不贊同”到“非常贊同”5個(gè)量度，共50分。所有條目得分的總和越高，表示診療態(tài)度越好。每條目平均得分4分及以上表示骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的態(tài)度基本贊同及完全贊同，定義為診療態(tài)度積極。本量表內(nèi)部一致性信度：0.833。②自我效能：本量表共7個(gè)條目用于測量被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為的期望，采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法從“不能做到”到“完全能做到”5個(gè)量度，共35分。所有條目得分的總和越高，表示自我效能越高。每條目平均得分4分及以上表示認(rèn)為自己基本都能做到，定義為自我效能高。本量表內(nèi)部一致性信度：0.968。(3)社區(qū)水平的影響因素。①社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的環(huán)境支持：本量表共5個(gè)條目用于評(píng)價(jià)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員所在的社區(qū)服務(wù)中心對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松社區(qū)管理工作實(shí)施所提供的環(huán)境支持是否充足，量表分為3個(gè)量度，分別為 “不能”“不知道”“能”，共15分。所有條目得分的總和越高，表示社區(qū)支持越充足。每條目平均得分2分以上定義為社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持充足。本量表內(nèi)部一致性信度：0.853。②社區(qū)工作壓力：該量表來源于Caplan等[19]于1975年提出的包括工作負(fù)荷、角色沖突、角色模糊以及技能使用四維度的工作壓力量表。受試者根據(jù)自己感覺到壓力的頻率來選擇答案，頻率“從不”到“一直”7個(gè)量度，共91分，所有條目得分的總和越高，表示工作壓力越大。每條目平均得分3分及以下定義為工作壓力較小。本量表內(nèi)部一致性信度：0.880。

1.4 質(zhì)量控制

調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷填寫前充分說明調(diào)查的目的和要求，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)調(diào)查的匿名性，打消被調(diào)查者的顧慮，取得充分合作；問卷由調(diào)查者現(xiàn)場發(fā)放，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象解釋問卷內(nèi)容及填寫方法，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員自行填寫后，當(dāng)場回收問卷。由調(diào)查研究負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)問卷填寫的完整性，要求不要缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。問卷回收后剔除廢卷，對(duì)有效問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始問卷經(jīng)由調(diào)查者審核，將不合格問卷進(jìn)行剔除，所有有效問卷通過Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步分析，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)人口學(xué)特征和骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為影響因素采用人數(shù)(百分比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Logistic回歸對(duì)人口學(xué)特征與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施情況的關(guān)系進(jìn)行單因素分析。研究影響因素與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施情況的關(guān)系時(shí)，采用Logistic回歸先對(duì)各影響因素進(jìn)行單因素分析，再進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析。研究影響因素對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施作用路徑時(shí)，采用AMOS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行遞歸模型的路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員社會(huì)人口學(xué)特征及其與骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的關(guān)系

本研究共發(fā)放問卷840份，回收有效問卷833份，有效回收率99.17%。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員社會(huì)人口學(xué)特征及其與骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的關(guān)系如表1所示。被調(diào)查的833名醫(yī)護(hù)人員的平均年齡為36.3歲(19～65歲)，其中16.70%的醫(yī)護(hù)人員年齡在45歲及以上；平均工作年限為14.4年(1～45年)，其中47.20%的醫(yī)護(hù)人員工作年限達(dá)到了15年及以上。77.90%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員為女性，而68.80%的醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷是本科及以上水平。被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中全科醫(yī)生占44.70%，預(yù)防保健醫(yī)生占11.90%，護(hù)士為43.50%。一半以上(56.90%)的醫(yī)護(hù)人員的職稱是中級(jí)及以上。

經(jīng)單因素Logistic回歸分析，6個(gè)社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1社區(qū)醫(yī)護(hù)人員社會(huì)人口學(xué)特征及其與骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的關(guān)系

Table1Social demographic characteristics of community health care workers and their relationship with osteoporosis community management implementation

社會(huì)人口學(xué)特征人數(shù)/%基本能實(shí)施骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為人數(shù)/%ORu(95%CI)性別 男184/22.1074/40.221 女649/77.90305/47.001.32(0.95,1.84)年齡/歲 <45 694/83.3323/46.541 ≥45139/16.756/40.290.78 (0.54,1.12)文化程度 大專及以下260/31.20119/45.771 本科及以上573/68.80260/45.380.98(0.73,1.32)職業(yè) 全科醫(yī)生372/44.70173/46.510.87(0.65,1.17) 預(yù)防保健醫(yī)生99/11.9050/50.511.17(0.75,1.83) 護(hù)士362/43.50156/43.091職稱 初級(jí)359/43.10167/46.521 中級(jí)及以上474/56.90212/44.730.93(0.71,1.23)工作年限/年 <15440/52.80211/47.951 ≥15393/47.20168/42.750.81(0.62,1.07)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)實(shí)施現(xiàn)狀 基本能實(shí)施379/45.50 基本不能實(shí)施454/54.50

注：ORu: 單因素Logistic回歸得到的OR值。

2.2 基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的影響因素分布

在人際水平的影響因素方面，超過3/4(78.00%)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)的知曉較差，而對(duì)于骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的識(shí)別和診斷技巧的掌握良好的醫(yī)護(hù)人員超過一半，分別為68.40%和63.30%。在個(gè)人水平的影響因素方面，僅有1/4左右(24.80%)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理態(tài)度積極，而自我效能較高的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員占56.50%。在社區(qū)水平的影響因素方面，超過一半(54.1%)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為所在社區(qū)提供的環(huán)境支持不足，絕大多數(shù)(89.30%)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員覺得工作壓力較大。見表2。

2.3 基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的影響因素與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的關(guān)系

單因素Logistic回歸結(jié)果顯示，7個(gè)因素對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中工作壓力越大，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員越不能實(shí)施骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理行為(OR=0.43，95%CI=0.27～0.68)，其余影響因素均是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的促進(jìn)因素，其中自我效能對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為的影響最大(OR=10.56，95%CI=7.54～14.81)。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示僅有3個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧(OR=1.66，95%CI=1.14～2.42)，自我效能(OR=8.39，95%CI=5.90～11.92)，骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的社區(qū)醫(yī)院環(huán)境支持(OR=1.65，95%CI=1.19～2.29)。

2.4 影響因素遞歸關(guān)系的路徑分析

經(jīng)多因素Logistic回歸，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)變量(骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧、自我效能和社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持)之間的相互作用以及對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的作用如圖1所示。危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧和社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持之間的相關(guān)系數(shù)為0.23(P<0.01)，它們兩個(gè)對(duì)自我效能的路徑回歸分別為0.16和0.26(P<0.01)。3個(gè)變量對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的路徑回歸系數(shù)分別為0.08、0.11和0.60(P<0.01)，其中自我效能對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的路徑回歸系數(shù)最大。表明危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧和骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的社區(qū)醫(yī)院環(huán)境支持可以直接作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施，也可以經(jīng)由自我效能的中介作用間接作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施，且主要是通過間接效應(yīng)作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為的實(shí)施。而自我效能只能直接作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施。

3 討論

本研究中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施率為45.5%，不足一半。北京的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示約36%的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診過骨質(zhì)疏松癥患者[10]，略低于本次研究。這可能是因?yàn)楸狙芯恐卸x的社區(qū)管理不僅僅包含社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的接診，還包括對(duì)社區(qū)老年人及高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康宣教，而且由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥診療篩查和診療技巧掌握較差[20]，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥漏診和誤診，所以社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的接診率和社區(qū)管理實(shí)施率應(yīng)高于36%。

表2基于社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的影響因素的現(xiàn)狀及其與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施的關(guān)系

Table2The status of influencing factors based on social ecological theory and their relationship with community health care workers′ behavior in the implementation of osteoporosis community management

變量人數(shù)/%基本能實(shí)施骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為人數(shù)/%ORu(95%CI)ORm(95%CI)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防知識(shí)知曉情況 較差(正確率<75%)650/78.00281/43.2311 良好(正確率≥75%)183/22.0098/53.561.51(1.09,2.11)?1.06(0.71,1.57)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧 較差(正確率<75%)263/31.6084/31.9411 良好(正確率≥75%)570/68.40295/51.752.29 (1.68,3.11)??1.66(1.14,2.42) ?診斷技巧 較差(正確率<75%)306/36.70112/36.6011 良好(正確率≥75%)527/63.30267/50.661.78(1.33,2.37)??1.15(0.81,1.64)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理態(tài)度 態(tài)度消極(平均分<4分)626/75.20268/42.8111 態(tài)度積極(平均分≥4分)207/24.80111/53.621.55(1.13,2.12)??1.12(0.77,1.63)自我效能 自我效能低(平均分<3分)362/43.5060/16.5711 自我效能高(平均分≥3分)471/56.50319/67.7310.56(7.54,14.81)??8.39(5.90,11.92)??社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持 支持不足(平均分≤2分)451/54.10152/33.7011 支持充足(平均分>2分)382/45.90227/59.422.88(2.17,3.82)??1.65(1.19,2.29)??工作壓力 壓力較小(平均分≤3分)89/10.7057/64.0411 壓力較大(平均分>3分)744/89.30322/43.280.43(0.27,0.68)??0.74(0.44,1.26)

注：ORu：單因素Logistic回歸得到的OR值；ORm：多因素Logistic回歸得到的OR值；*P<0.05；**P<0.001。

圖1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理行為實(shí)施路徑分析Fig.1 Path analysis of the behaviors in the implementation of community management for osteoporosis among community health care workers注：**P<0.01。

本次調(diào)查研究中僅有22%的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)認(rèn)知良好(正確率≥75%)，一項(xiàng)采用同樣量表針對(duì)護(hù)士的調(diào)查顯示正確率高于60%的僅有10.3%[15]，這與他們僅選取護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象有關(guān)。另外幾項(xiàng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)的調(diào)查也同樣反映出目前我國社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥預(yù)防知識(shí)掌握較差這一現(xiàn)狀，這與缺乏相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)是密切相關(guān)的[21-22]。對(duì)于骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧以及診斷技巧，本次調(diào)查中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握良好的比例超過了60%，明顯高于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，這可能因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)護(hù)人員尚無骨質(zhì)疏松癥預(yù)防遠(yuǎn)重于治療的意識(shí)，社區(qū)工作中接觸更多的是骨質(zhì)疏松患者，重視接診患者過程中的診療忽視了對(duì)社區(qū)居民的預(yù)防。

對(duì)于將近3/4的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松防治態(tài)度較不積極以及超過一半的社會(huì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為社區(qū)所給予的開展骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持不足這一現(xiàn)狀，在當(dāng)前國內(nèi)社區(qū)工作中是普遍存在的。相較于高血壓、糖尿病、冠心病等常見的慢性疾病來說，目前不管是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者還是社區(qū)居民自身，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度不足，也尚未意識(shí)到骨質(zhì)疏松癥防治工作的迫切性[23]。

社會(huì)生態(tài)學(xué)理論是1979年由美國學(xué)者Bronfenbrenner提出[24]，在1988年由Mcleroy進(jìn)一步發(fā)展補(bǔ)充為個(gè)人、人際、組織、社區(qū)及社會(huì)政策等5個(gè)相互作用進(jìn)而影響個(gè)人行為的理論框架[25]?；谏鐣?huì)生態(tài)學(xué)理論，本研究制定了個(gè)人、人際以及社區(qū)3個(gè)層面影響社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施的因素。經(jīng)多因素二元Logistic回歸，最終是個(gè)人層面的自我效能，人際層面的危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧以及社區(qū)層面的社區(qū)服務(wù)中心對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的環(huán)境支持3個(gè)因素均可促進(jìn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的實(shí)施，其中個(gè)人層面的自我效能對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的促進(jìn)作用最大。經(jīng)路徑分析，自我效能通過直接效應(yīng)作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的實(shí)施，而社區(qū)環(huán)境支持和危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧的直接效應(yīng)較小，主要通過自我效能的中介效應(yīng)來作用于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的實(shí)施，反映了社會(huì)生態(tài)學(xué)理論中各層面的因素的相互作用途徑。

本次研究中自我效能對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理實(shí)施促進(jìn)作用的重要地位體現(xiàn)了社會(huì)認(rèn)知理論中認(rèn)為自我效能的核心地位，它是影響個(gè)人行為實(shí)施的重要決定性因素[13]，個(gè)體的自我效能越高，越有可能堅(jiān)持實(shí)施行為。這也與在社區(qū)居民中自我效能與骨質(zhì)疏松癥自我管理的關(guān)系符合[26]。相關(guān)行為干預(yù)研究也證實(shí)了社會(huì)支持與自我效能呈正相關(guān)關(guān)系[27]，同時(shí)也指出社會(huì)支持對(duì)個(gè)體的行為實(shí)施有直接作用，亦可通過自我效能的中介作用來間接作用[28-29]。這也就驗(yàn)證了本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的環(huán)境支持對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的直接和見解作用。根據(jù)“知-信-行”理論中認(rèn)為知識(shí)是形成積極、正確的健康理念與態(tài)度的基礎(chǔ)，進(jìn)而改變行為[30]。本研究中危險(xiǎn)因素識(shí)別技巧掌握越好，可以提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員社區(qū)管理的自我效能，進(jìn)而提高骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理的實(shí)施率與該理論相吻合。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別危險(xiǎn)因素技巧越好可以更好更準(zhǔn)確地實(shí)施骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作。

本研究尚存在一些不足之處。第一，雖然通過隨機(jī)抽樣的方法選取了20家社區(qū)，但在各自社區(qū)采用的是方便抽樣的方式選取被調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員，隨機(jī)性有所欠缺。第二，本研究僅在上海市部分社區(qū)開展調(diào)查，因此結(jié)論的外推性不足。第三，由于目前國家關(guān)于社區(qū)慢性疾病防治管理工作并未將骨質(zhì)疏松癥納入工作范疇中，因此社區(qū)對(duì)骨質(zhì)疏松癥健康管理工作尚缺乏嚴(yán)格有效的指導(dǎo)政策和管理策略?；诖爽F(xiàn)狀，本研究尚缺乏社區(qū)骨質(zhì)疏松癥健康管理指導(dǎo)政策、醫(yī)護(hù)工作人員獎(jiǎng)懲制度及績效考核等因素對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥健康管理實(shí)施影響的探討，尚需進(jìn)一步研究來明確這些因素對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)健康管理工作實(shí)施的影響。

本研究首次采用社會(huì)生態(tài)學(xué)理論探討醫(yī)護(hù)工作者社區(qū)管理實(shí)施行為的影響因素，可以從個(gè)人、人際以及社區(qū)3個(gè)層面深入探討影響因素的相互作用，這也提示在進(jìn)行干預(yù)的時(shí)候不僅僅局限于個(gè)人內(nèi)在因素的干預(yù)，應(yīng)結(jié)合環(huán)境的作用進(jìn)行多層面的針對(duì)性干預(yù)。本研究提示，應(yīng)該通過專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)來提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理技巧，通過宣傳來引起政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注，加大社區(qū)對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作的支持，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員的自我效能，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理工作有效的實(shí)施，與上級(jí)三甲醫(yī)院構(gòu)成健康管理網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)骨質(zhì)疏松預(yù)防診治工作的有條不紊進(jìn)行。