朱羽苑 盧玉花 沈情 解騫 梁宗輝

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院 梁宗輝 主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師

病例資料患者，男，61 歲。20 d 前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛伴冷汗，無發(fā)熱、腹瀉、惡心、嘔吐、血尿、血便等癥狀，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；全腹無包塊，無壓痛，肝脾肋下未觸及。既往有高血壓病史，乙型肝類病史20年，膽囊結(jié)石、膽囊炎病史。治療前外院彩超提示肝占位。因考慮患者既往有膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，遂予抗炎補液治療后疼痛緩解。抗炎治療后同期實驗室檢查：HBsAg（+），HBeAb（-），HBcAb（+）。AFP 9.42 ng/ml（-），肝酶ALT 85 U/L、AST 81 U/L、LDH 402 U/L 均升高，總蛋白 60 g/L 、白蛋白 37.59 g/L、前白蛋白 170.22 mg/L 均降低；C 反應(yīng)蛋白 6.77 mg/L 升高； 白細(xì)胞 12.30×109/L 升高，中性粒細(xì)胞81.70%升高。

影像表現(xiàn)：腹部 CT 增強檢查示（圖1）：肝、胃間隙內(nèi)可見一葫蘆狀不均質(zhì)腫塊，葫蘆頭部呈囊實性，大小約為4 cm×3 cm，與尾狀葉位置關(guān)系緊密，實性成分呈輕中度持續(xù)強化，囊性成分不強化或輕度強化；葫蘆底部為薄壁囊性病變，大小約為6 cm×5 cm，無強化。腹部 MRI 增強檢查示（圖2）：肝胃間隙內(nèi)見不規(guī)則異常信號，病變右側(cè)與尾狀葉位置關(guān)系緊密，病灶內(nèi) T1WI、T2WI、DWI 均呈高低混雜信號，且均以低信號為主，增強后腫瘤包膜及內(nèi)部間隔可見強化。考慮肝尾狀葉外生性腫瘤破裂伴瘤周血腫形成。

手術(shù)記錄： 術(shù)中探查見肝臟表面及腹腔內(nèi)未見明顯腫瘤轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)無腹腔積液。第一肝門左側(cè)可及約6 cm×8 cm 左右葫蘆形腫塊。腫塊包膜完整，與周圍組織黏連致密。做KORCH 切口游離左翻十二指腸降部，顯露下腔靜脈，見腫瘤位于下腔靜脈前方，門靜脈左側(cè)，沿腫瘤包膜分離腫瘤與周圍組織、器官、重要血管間的黏連。分離至腫瘤根部，據(jù)腫瘤邊緣1 cm 切除肝尾狀葉及肝腫瘤。術(shù)后剖視標(biāo)本見肝尾狀葉腫瘤大小約3 cm×3 cm，腫瘤下方破裂出血形成5 cm×5 cm 大小血腫，血腫包膜完整。

病理結(jié)果：巨檢示肝尾狀葉及腹膜后腫瘤切除標(biāo)本周圍僅附少許肝組織，腫物大小9 cm×4 cm×4 cm，腫物面包膜完整，切面灰黃灰紅，質(zhì)軟-中，表面似帶包膜；另見膽囊一個，大小 9 cm×4 cm×2.5 cm，內(nèi)含墨綠色膽汁及一枚灰褐色結(jié)石，直徑1.5 cm，膽囊底部見一增厚區(qū)，范圍3 cm×2 cm，壁厚 0.5～0.7 cm，余膽囊壁厚 0.2～0.4 cm，黏膜面粗糙，漿膜面光滑。病理診斷：（肝尾葉及腹膜后腫瘤）肝細(xì)胞肝癌，分化Ⅱ～Ⅲ級，伴大片壞死。免疫組化：CK7（少量+），GPC3（-），HNF-1b（部 分+），Hepa（+），Argl（+），HSP70（+），CK19（少量+），CD34（血竇豐富），Ki-67（40%陽性），GS（部分+），M0C31（-），AFP（少量+）。（膽囊）慢性炎、膽囊腺肌癥、膽囊結(jié)石。

討論外生型肝癌（exogenous hepatocellular carcinoma，E-HCC 或 pedunculated hepatocellular carcinoma，P-HCC）為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的一種特殊類型。主要向肝外生長，不累及或僅少部分累及肝實質(zhì)，可分為兩種類型：Ⅰ型為帶蒂型，多見于肝右葉，瘤體通過蒂和肝臟連接并獲取營養(yǎng)，很少伴有肝炎后肝硬化；Ⅱ型為無蒂型，多見于肝左葉，與肝炎及肝硬化關(guān)系密切， 其HBsAg、AFP 陽性率顯著高于前者［1］。發(fā)生率約占 HCC 的 0.3%～5.5%，以成年人多見，男多于女［2］。主要病理成因為：肝硬化再生結(jié)節(jié)癌變［2］，異位肝組織癌變［3］和先天畸形肝葉或副肝葉癌變［4］。

腫瘤主要以肝動脈供血，部分可有肝外動脈如胃網(wǎng)膜右動脈、胃左動脈等參與供血［5］。多數(shù)國內(nèi)外文獻總結(jié)外生性肝癌多數(shù)為高分化肝細(xì)胞肝癌［2］。而我國部分文獻提出，伴有乙肝肝硬化的病例多為Ⅱ～Ⅲ級肝細(xì)胞肝癌［6］。在生長方式上，由于沒有肝實質(zhì)的保護, 易自發(fā)破裂出血［7］，少有門脈癌栓［5］。

患者早期常無明顯癥狀， 病灶位于臟面者由于位置深，生長空間大，早期不易發(fā)現(xiàn)，常以上腹巨大包塊、腹脹不適就診。位于肝臟膈面者因生長空間狹小，癥狀出現(xiàn)較早，以肝區(qū)脹痛為主，外生性肝癌總體較晚出現(xiàn)惡病質(zhì)、腹腔積液、黃疸等終末期表現(xiàn)［1］。

圖1 肝胃間隙內(nèi)不均質(zhì)腫塊影，實性成分呈動脈早期輕度強化，門脈期中度強化，延遲期持續(xù)強化，囊性成分強化不明顯；底部為薄壁囊性，無強化。動脈期血管三維重組顯示，瘤血管主要來自肝動脈、部分來自腹腔干，且包繞瘤體生長，瘤內(nèi)未見明顯強化血管 圖2 肝胃間隙內(nèi)異常信號，病灶右側(cè)與尾狀葉關(guān)系緊密，病灶內(nèi)T1WI、T2WI、DWI均呈高低混雜信號（以低信號為主）。邊緣見包膜（呈T1WI 等或稍高信號、T2WI 及DWI 低信號），內(nèi)部不規(guī)則分隔，增強后腫瘤包膜及內(nèi)部間隔可見強化。底部病灶邊緣呈T1WI 高信號，T2WI 低信號、DWI 低信號，中央呈 T1WI 低信號，T2WI 高信號、DWI 稍高信號，病變未見明顯強化。鄰近下腔靜脈受壓變窄

影像學(xué)上，病灶多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)軟組織腫塊，與肝臟基底相連或蒂帶連接。當(dāng)形成腫塊巨大時，可導(dǎo)致腹腔大血管或周圍臟器移位。多數(shù)病變以肝動脈供血。動脈增強掃描三維重建或DSA 圖像能看見肝動脈來源的血管網(wǎng)。超聲下外生性肝癌腫塊可隨著呼吸與肝臟同步運動，且與肝臟無明顯界面［8］。外生性肝細(xì)胞肝癌在CT 平掃表現(xiàn)為低密度腫塊，邊緣光整、有包膜，與肝臟相連， 病灶較大時中心多有因腫瘤壞死形成的不規(guī)則更低密度區(qū)。MRI平掃多數(shù)病灶在T1WI 表現(xiàn)為低信號，大的腫瘤信號因中心出血、 壞死而表現(xiàn)為混雜信號， 低信號中夾雜斑片狀或點狀高信號或更低信號。T2WI 多為高信號，均勻或不均勻?！拌偳墩鳌睘楦渭?xì)胞肝癌的特征性表現(xiàn)， 在病理上為瘤內(nèi)融合的小結(jié)節(jié)被厚薄不一的隔膜或壞死區(qū)分隔開來。而病灶包膜的顯示以T1WI 較為敏感， 表現(xiàn)為腫塊周圍完整或不完整的低信號環(huán)。絕大多數(shù)肝細(xì)胞肝癌DWI 呈不同程度高信號。增強掃描外生性肝癌多具有一般肝癌“快進快出”的強化表現(xiàn)，即肝動脈期明顯強化， 密度或信號高于周圍正常肝實質(zhì)；門靜脈期及延遲期逐漸廓清，密度或信號低于周圍正常肝實質(zhì)。壞死區(qū)不強化或輕度強化。部分病灶門靜脈參與供血， 可呈相對高信號或等信號；少血供的病灶，動脈期無明顯強化，門靜脈期仍為低信號。包膜強化可見于動態(tài)增強各期， 以門靜脈期和延遲期包膜強化較清晰。

本病例為凸出于肝臟尾狀葉的低密度腫塊，主病灶邊緣清晰，包膜和病灶實質(zhì)部分呈動脈期輕度強化、 門脈期及延遲期持續(xù)強化， 病灶內(nèi)見不強化或輕度強化的更低密度區(qū)。在MRI上呈 T1WI、T2WI 高低混雜信號，且信號較復(fù)雜，病灶“鑲嵌征”不明顯，病灶旁見囊性的包裹性陳舊性出血灶。本例影像學(xué)表現(xiàn)與典型肝細(xì)胞肝癌并不符合， 但動脈期增強血管三位重組圖像顯示病灶供血血管以肝動脈為主，因此要考慮到肝臟外生性肝癌伴破裂出血的診斷。

外生性肝癌膨脹性向外生長，包膜完整，較晚出現(xiàn)周圍侵犯或轉(zhuǎn)移，手術(shù)有足夠的切除范圍。因此早期積極手術(shù)治療，預(yù)后較好［9］。

影像診斷思維在診斷孤立性腹腔占位時，和其他病灶一樣，遵循“先定位、后定性、最后定診斷”的原則。如果為肝來源病變，其解剖位置與肝臟實質(zhì)有相連性，并且增強動脈期或DSA 能顯示來自肝動脈為主的血供， 少數(shù)病變在門脈期提示有門脈的血供，以上信息多可確定病變來源。同時，超聲下外生性肝癌腫塊可隨著呼吸與肝臟同步運動，也可提供部分定位信息。對于肝臟尾狀葉的外生性病變，需要和來自右側(cè)腎上腺、腹膜后腫瘤進行鑒別。如為腎上腺來源腫瘤， 無法在同側(cè)找到正常的腎上腺結(jié)構(gòu)，因此定位時需要仔細(xì)尋找腎上腺結(jié)構(gòu)。如為腹膜后來源腫瘤，較大時雖然對周圍臟器結(jié)構(gòu)有推壓或侵犯，但是和臟器的實質(zhì)沒有自然的連續(xù)性。還需要緊密結(jié)合患者的臨床病史以及實驗室檢查指標(biāo)， 例如乙肝肝硬化病史和AFP水平、高血壓病史和兒茶酚胺水平等，以資鑒別。

本例病變與肝臟尾狀葉關(guān)系密切，病灶主體位于下腔靜脈和膈腳前方，定位于腹腔，其主病灶位于尾狀葉，首先考慮肝臟起源的腫瘤。從定性來看， CT 及MRI 上均有“囊實性”表現(xiàn)，尤其是突向外側(cè)的較大囊腔，將其定義為囊實性病變。因此，此類病變需要與肝臟的囊腺癌、囊腺瘤、肝膿腫以及肝臟腫瘤伴有壞死出血相鑒別；此外，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)難區(qū)分時，需要與腹腔或腹膜后腫瘤累及肝臟進行鑒別。

肝臟腫瘤伴有壞死和出血以肝細(xì)胞肝癌最常見，其次是膽管細(xì)胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤。肝細(xì)胞肝癌伴壞死和出血多見于腫瘤生長迅速但又血供相對稀少的病灶，CT 上腫瘤呈低密度影，壞死表現(xiàn)為不規(guī)則更低密度區(qū)，而出血根據(jù)時相表現(xiàn)為散在灶性或中央性高、稍高、等或低密度區(qū)，MRI上T1WI 總體表現(xiàn)為低信號中夾雜斑片狀或點狀高信號或更低信號，T2WI 表現(xiàn)為均勻或不均勻高信號。部分病變可有典型的“鑲嵌征”。增強后多呈“快進快出”表現(xiàn)，也可強化方式不典型。膽管細(xì)胞癌在CT 上也呈低密度灶，T1WI呈低信號，T2WI 呈高信號，當(dāng)病灶內(nèi)黏液、壞死組織較多，而纖維組織較少時，中央可見更低密區(qū)，T2WI 病灶中央可見更高信號區(qū)。且膽管細(xì)胞癌周圍多見肝內(nèi)膽管擴張，近肝包膜時可見包膜凹陷，由于屬少血供腫瘤，動脈期僅表現(xiàn)為邊緣薄環(huán)狀強化，延遲期強化明顯，且范圍增大。肝轉(zhuǎn)移瘤同樣可表現(xiàn)為中央壞死、出血，但常為多灶性病變，并且富血供腫瘤的動脈期以及少血供腫瘤的門脈期均能看見較明顯的“牛眼征”，同時患者多有明確惡性腫瘤病史。肝臟囊腺瘤多為薄壁、多房，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄一致，強化均勻；囊腺癌多為單房，囊壁多可見乳頭狀結(jié)節(jié)或軟組織腫塊，增強掃描明顯強化，部分囊腺癌內(nèi)可以出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，上述兩種病變CT 上囊液密度偏低，且無強化，并隨著囊液內(nèi)蛋白的增加，T1WI 從低信號到高信號，T2WI 從明顯高信號到低信號，也可混雜有不同時期的出血信號。如果為肝臟HCC 伴多灶性壞死，“囊性”區(qū)（或壞死區(qū)）可部分呈輕度強化， 且密度比囊腺瘤或囊腺癌的囊液密度高（更接近軟組織密度），因此如果增強掃描動脈期部分區(qū)域比平掃密度增高，說明病變有強化，而且這種強化邊界不清，沒有明顯的壁結(jié)節(jié)形態(tài)，說明此病變是實性病變伴囊變，不是原發(fā)囊性病變。相對應(yīng)的，肝細(xì)胞肝伴壞死在MRI上可出現(xiàn)“鑲嵌征”，部分病灶旁也可出現(xiàn)“假包膜”征象，囊腺癌沒有此類表現(xiàn)。

如果腹腔占位巨大，毗鄰臟器解剖結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系顯示不清，腹腔來源的囊實性腫瘤需考慮其他消化道來源腫瘤（如胰腺囊腺癌、囊腺瘤、右側(cè)巨大囊性腎癌等）或腹腔淋巴管瘤等。對于腹膜后來源的囊實性腫瘤，主要需鑒別神經(jīng)鞘瘤和間葉瘤。此例定位于腹腔，無需與腹膜后腫瘤相鑒別。

綜上所述，國人外生性肝細(xì)胞肝癌好發(fā)于慢性肝炎伴隨肝硬化的病例，病灶與肝實質(zhì)關(guān)系緊密，以肝動脈供血為主，病灶邊緣較清晰，可見包膜，中央易發(fā)生壞死、出血，多數(shù)病例有典型的“快進快出”強化表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為不典型的強化方式，早期易破裂引起突發(fā)腹痛。根治性手術(shù)切除是主要的治療方法。