趙琴 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 郭清華 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 云南大理 671000

急性大皰性鼓膜炎(Acute bullous myringitis,ABM),是病原菌引起的鼓膜急性炎癥,屬于自限性疾病,一般1~2周可自愈,可單獨發(fā)病或與急性中耳炎或外耳道炎癥同時并存.【1】好發(fā)于兒童及青少年,冬季多見,常伴有上呼吸道感染,通常單側(cè)發(fā)病,雙耳同時起病或先后感染者少見.根據(jù)臨床體征,可將ABM分為兩個類型:大皰性鼓膜炎和出血性鼓膜炎.因部分急性大皰性鼓膜炎患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床上常被誤診為急性中耳炎.

ABM的致病菌目前尚有爭議,從本世紀(jì)初因流行性發(fā)病被人們所認(rèn)識至今,不同時期的諸多學(xué)者通過分離、分析大皰內(nèi)抽取出的血清、積液,推斷出多種可致ABM發(fā)病的致病菌,包括皰疹病毒、流感病毒、支原體、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、β-溶血性鏈球菌等,但因大多數(shù)病例致病菌并不能被成功分離出來,因此ABM的病因仍然成謎.【1】ABM患者在發(fā)病前常有上呼吸道感染,雖然呼吸道病毒的作用仍不清楚,但目前普遍認(rèn)同流感致病.根據(jù)現(xiàn)有的研究分析,仍不能證實任何特異性呼吸道病毒就是ABM的致病菌,因此Roberts認(rèn)為ABM是鼓膜對感染的非特異性反應(yīng),ABM不是一個獨立的病種.【2】

ABM的臨床表現(xiàn):好發(fā)于兒童及青少年,無性別差異,冬季多見,常伴有上呼吸道感染,通常單側(cè)發(fā)病,雙耳同時起病或先后感染者少見.(1)耳痛 為本病的主要癥狀,常常突然發(fā)生并迅速加重,患者于耳深部有劇烈脹痛或刺痛感,呈持續(xù)性,可伴有同側(cè)顳部及頰部放射痛,大皰破裂后,耳痛癥狀可慢慢緩解.(2)聽力減退 發(fā)病初期多被疼痛掩蓋,為短暫性,多呈輕度傳導(dǎo)性聾,部分患者可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾或混合性聾,治愈后聽力減退癥狀大多可恢復(fù)正常.(3)耳溢液 大皰破裂后,外耳道內(nèi)可流出少量稀薄血性分泌物.(4)耳鳴及耳悶脹感 病期患者可出現(xiàn)輕度耳鳴癥狀,或有耳內(nèi)摩擦感、耳悶脹感.(5)眩暈 部分患者可有眩暈.(6)全身癥狀 發(fā)熱、乏力、睡眠障礙、食欲減退等.

ABM患者行視頻耳內(nèi)鏡檢查可見外耳道深部皮下和鼓膜松弛部充血、膨出,形成一個至數(shù)個圓形或橢圓形,呈紫紅色或紅色的血性皰疹,大小不一,大的可以覆蓋整個鼓膜,數(shù)個小的可以相互融合,形成單個大皰疹.皰疹分界明確,質(zhì)軟且壁薄,容易破潰.皰疹破潰后,可于外耳道內(nèi)流出少量漿液血性分泌物,【1】由于皰疹局限于鼓膜鱗狀上皮層,因此破裂后鼓膜不會出現(xiàn)穿孔.大多數(shù)患者在皰疹破潰后短期內(nèi)可很快恢復(fù),無破潰的皰疹可于4天內(nèi)自行吸收.ABM發(fā)病至痊愈病程輕者約1周,重者可達(dá)2周.ABM患者行聽力檢查多呈輕度傳導(dǎo)性聾,部分患者可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾或混合性聾,聽力損害呈現(xiàn)可逆性.

ABM在病理上表現(xiàn)為鼓膜鱗狀上皮層局限性積液形成大皰,與鼓膜相連續(xù)的外耳道深部皮膚?？赏瑫r受累.因臨床上罕有患者愿意配合行鼓膜活檢,ABM的診斷主要依據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)和體征.根據(jù)患者近日有上呼吸道感染病史和耳深部劇烈疼痛癥狀,結(jié)合視頻耳內(nèi)鏡下鼓膜表面典型的皰疹,即可做出臨床診斷.當(dāng)ABM的臨床體征不典型時,應(yīng)特別注意和急性化膿性中耳炎及頸靜脈球體瘤相鑒別.

ABM病情若控制不佳,可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥,但一般很少見.既往曾報道過的并發(fā)癥包括急性中耳炎、分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、腦膜腦炎、單發(fā)性或多發(fā)性顱神經(jīng)損害,以位聽神經(jīng)、面神經(jīng)損害為主【3】.

雖然ABM病程在臨床上呈現(xiàn)自限性,但積極有效的治療可促進(jìn)愈合,縮短病程,并防止并發(fā)癥的發(fā)生.ABM的治療以保守對癥治療為主,原則是抗病毒、抗感染、緩解疼痛,防止繼發(fā)感染.因ABM的致病菌多為病毒,因此需要積極抗病毒治療,口服或靜滴阿昔洛韋等抗病毒藥物.若為支原體感染致病,則使用紅霉素抗感染治療.若ABM患者耳深部疼痛劇烈,可給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物.在大皰破潰前可保持局部清潔,并使用消腫鎮(zhèn)痛的滴耳液,如2%~3%酚甘油.在大皰破潰后,禁止使用2%~3%酚甘油,保持外耳道清潔,可酌情使用非氨基糖苷類抗生素滴耳液預(yù)防繼發(fā)感染,如0.3%氧氟沙星滴耳液.臨床上應(yīng)慎重切開大皰,雖然大皰破裂可減輕疼痛,但可能將細(xì)菌引入大皰內(nèi)導(dǎo)致繼發(fā)感染,臨床醫(yī)生需要權(quán)衡利弊.