袁 晴，梁榮斌，林 啟，閔幼蘭，石文卿，朱佩文，黎 彪，吳曉蓉，邵 毅

0引言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育需要培養(yǎng)能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)保證學(xué)生掌握從事臨床工作所必需的臨床知識(shí)和技能，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)更為全面地接觸臨床信息。國家教委在10所高等西醫(yī)院校進(jìn)行教學(xué)評估后指出“當(dāng)前學(xué)生的臨床實(shí)踐能力低下仍然是不容忽視的重要問題”，而產(chǎn)生此問題的關(guān)鍵是現(xiàn)行教學(xué)體系中缺乏基礎(chǔ)理論教學(xué)向臨床實(shí)踐教學(xué)的過渡，使得兩者間出現(xiàn)了脫節(jié)。并且隨著國家“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的不斷推進(jìn)和深入，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)教育的緊密銜接，讓學(xué)生盡早接觸臨床勢在必行[1]。

傳統(tǒng)眼科學(xué)教學(xué)模式忽視了學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，禁錮了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，導(dǎo)致各種問題凸顯，如教學(xué)內(nèi)容針對性不強(qiáng)、教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)觀念落后、教學(xué)內(nèi)容與“雙規(guī)合一”不能完全契合、導(dǎo)師負(fù)責(zé)制和“雙規(guī)合一”制不協(xié)調(diào)等。因此，探索和創(chuàng)新一種更好的教育培養(yǎng)方案，以達(dá)到高效、高質(zhì)量地培養(yǎng)臨床科研思維超前的應(yīng)用型眼科醫(yī)學(xué)人才來適應(yīng)和符合臨床醫(yī)療的發(fā)展特點(diǎn)及要求具有重要的教學(xué)意義。本次研究就是基于此目的，嘗試通過“多元化二段式”教學(xué)模式對傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行改革，以便教師在“教”中探學(xué)、求學(xué)，學(xué)生在“學(xué)”中挖潛、增智，相互促動(dòng)，教學(xué)相長，共同完成教學(xué)任務(wù)。

1對象和方法

1.1對象研究對象為32名南昌大學(xué)2017屆、2018屆和2019屆的眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生。將每屆研究生隨機(jī)均分為2組，研究組和對照組(各16人)，每組均從研究生一年級開始實(shí)施培養(yǎng)方案，同組不同年級的教學(xué)內(nèi)容相同，考核評分標(biāo)準(zhǔn)相同，帶教老師為同一批老師(均是臨床教學(xué)第一線的骨干教師，有著豐富的眼科學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，具備科研實(shí)踐能力)。隨機(jī)均分到研究組和對照組的眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生性別、年齡及入學(xué)時(shí)理論成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生一般特征的一致性比較

組別性別(男/女,例)年齡( x±s,歲)入學(xué)時(shí)理論成績( x±s,分)研究組4/1223.81±1.2478.06±7.28對照組4/1224.06±1.0978.56±7.83 t0.5880.187P0.5610.853

注：研究組：采用“多元化二段式”教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

表2 教學(xué)模式滿意度自評ASK量表

注：當(dāng)你參加了課堂的學(xué)習(xí)后，使用該量表來自我評估你在態(tài)度、技能和知識(shí)方面的進(jìn)步：1=很不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意。

1.2方法研究組：采用“多元化二段式”教學(xué)模式[第一階段：基礎(chǔ)理論教學(xué)，以現(xiàn)代化多媒體課件講授為主，網(wǎng)絡(luò)資源以及教學(xué)視頻為輔，使得學(xué)生充分認(rèn)識(shí)和掌握眼科疾病的基本特點(diǎn)及新研究的進(jìn)展。第二階段：臨床實(shí)踐，以引導(dǎo)式教學(xué)(PBL)和病案分析教學(xué)(CBL)為主，專題講座為輔，以多元化教學(xué)模式探索眼科學(xué)前沿知識(shí)及新技術(shù)在眼科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，使得學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)思考，參與臨床實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)，基礎(chǔ)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐同時(shí)進(jìn)行，基礎(chǔ)理論教學(xué)持續(xù)1a，臨床實(shí)踐持續(xù)33mo。對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。在第33mo實(shí)踐結(jié)束后，對臨床專業(yè)考核、科研能力考核、綜合考核成績及學(xué)生滿意度進(jìn)行分析。并且通過兩組填寫的夢焦慮評分表來探討其與教學(xué)模式滿意度和學(xué)生滿意度的相關(guān)性。學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度，通過很不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5個(gè)等級(分別賦值為1、2、3、4、5)進(jìn)行評價(jià)。教學(xué)模式滿意度自評ASK量表見表2。夢焦慮評分表見表3。

圖1夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分的相關(guān)性分析A：夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分呈負(fù)相關(guān)；B：夢焦慮評分與學(xué)生滿意度評分呈負(fù)相關(guān)。

表3 夢焦慮評分表

以下是一些與你過去1mo的夢相關(guān)的問題。這些問題旨在探討夢如何受到你白天學(xué)習(xí)的影響。請?jiān)谧屑?xì)回想后給每個(gè)問題最確切的回答。

條目 從來沒有 很少 有時(shí) 經(jīng)常 總是1.做噩夢并迅速驚醒2.做噩夢但長久掙扎3.做噩夢后難以入睡4.做噩夢而畏懼睡眠5.做噩夢且睡不好覺6.因?yàn)樨瑝舳a(chǎn)生以下癥狀精疲力竭 a.全身不能動(dòng)彈但意識(shí)清醒 b.頭暈 c.口干 d.咽喉痛 e.惡心 f.出汗 g.發(fā)抖 h.呼吸短促 i.心悸 j.胸悶 k.腹痛 l.關(guān)節(jié)酸痛 m.突然害怕死亡7.醒來后可詳細(xì)回憶起噩夢內(nèi)容8.近1mo,上床睡覺一般在 點(diǎn)鐘9.近1mo,從上床到入睡一般需 分鐘10.近1mo,起床時(shí)間一般在 點(diǎn)鐘11.近1mo,通常實(shí)際睡眠時(shí)間為 小時(shí)12.因噩夢而在早晨感到浮躁和焦慮13.因噩夢而在白天犯困14.因噩夢而在學(xué)習(xí)生活中遇到困難15.因噩夢而在家庭溝通中產(chǎn)生矛盾16.因噩夢而在社會(huì)交往中發(fā)生問題17.因噩夢擾亂了自己的情緒或心態(tài)18.因噩夢影響了自己的記憶/注意力

注：1=從來沒有，2=很少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常，5=總是。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行分析，對兩組之間的均一性特征進(jìn)行方差分析，因兩組都呈正態(tài)分布且所得方差相同，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生教學(xué)模式滿意度自評比較分)

注：研究組：采用“多元化二段式”教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

表5 兩組眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生課堂成績比較分)

注：研究組：采用“多元化二段式”教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

2結(jié)果

2.1教學(xué)模式滿意度自評ASK量表兩組眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生教學(xué)模式滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表4)。

2.2兩組課堂成績的比較在以“多元化二段式”為教學(xué)模式的研究組中，眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生在臨床技能、科研創(chuàng)新、綜合成績的評分較對照組明顯提高，并對“多元化二段式”教學(xué)模式有著較高的滿意度, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表5)。

2.3夢焦慮評分的相關(guān)性分析研究組夢焦慮評分為17.31±5.20分,對照組夢焦慮評分為25.75±3.32分。將夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分做Pearson相關(guān)分析，夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.746、-0.618，均P<0.05)，見圖1。教學(xué)模式滿意度評分越低，夢焦慮評分越高；學(xué)生滿意度評分越低，夢焦慮評分越高。升高的夢焦慮評分代表學(xué)生所處的焦慮狀態(tài)變得更為嚴(yán)重。在排除了研究對象一般特征差異性的影響后，接受“多元化二段式”教學(xué)的研究組夢焦慮評分普遍低于對照組的分?jǐn)?shù)。由此，我們可以得出“多元化二段式”教學(xué)模式能夠提高教學(xué)模式滿意度和學(xué)生滿意度，同時(shí)降低的夢焦慮評分體現(xiàn)了“多元化二段式”教學(xué)對學(xué)生的身心健康有著明顯的積極作用。

3討論

3.1“多元化二段式”教學(xué)模式的優(yōu)勢傳統(tǒng)的教學(xué)模式只是以教師為主導(dǎo)，教師以“滿堂灌”的教學(xué)模式教授知識(shí)，學(xué)生也只是被動(dòng)地學(xué)習(xí)，從而難以對枯燥而陳舊的教材內(nèi)容產(chǎn)生極大的興趣。學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、分析和解決問題的能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)結(jié)合作的能力并沒有真正得到提升，使得課堂參與率越來越低。學(xué)生與教師的聯(lián)系只停留在課堂表面，并未形成一種友好的高效率的團(tuán)體關(guān)系。教師的態(tài)度影響著學(xué)生的心理健康，研究發(fā)現(xiàn)受教師關(guān)心的學(xué)生心理健康水平更好，同時(shí)教師是學(xué)生在校期間的第一負(fù)責(zé)人，對預(yù)防學(xué)生極端心理的產(chǎn)生起至關(guān)重要的作用[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式忽視了學(xué)生人際交往能力的培養(yǎng)，過多地強(qiáng)調(diào)獨(dú)立的專業(yè)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生在走向臨床的過程中不能很好地解決一些常見的醫(yī)患溝通過程中所產(chǎn)生的問題，如長時(shí)間等待、檢查延遲和較小的醫(yī)療失誤等[3]。

在國內(nèi)外眾多的課程改革模式中，“多元化二段式”教學(xué)憑借以臨床為導(dǎo)向，通過問題引導(dǎo)式的開放式的教學(xué)模式脫穎而出。迄今，美國、加拿大等已有80%的醫(yī)學(xué)院校采用了這種教學(xué)模式。我國上海第二醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、第一軍醫(yī)大學(xué)等院校也相繼進(jìn)行了這種教學(xué)模式的探索，并積累了一些成功經(jīng)驗(yàn)，可見“多元化二段式”教學(xué)模式有著自身獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)原則，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式只注重教師的“教”，而置學(xué)生的“學(xué)”于不顧的缺點(diǎn)；要求學(xué)生在教師的組織下按教學(xué)要求系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，也要求教師按學(xué)生的提問和要求有針對性地施教，使教、學(xué)雙方都發(fā)揮自身主觀能動(dòng)性[4]；有利于學(xué)生從理論到實(shí)踐的過渡，這將塑造學(xué)生積極的態(tài)度并使其掌握在跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中實(shí)踐的能力[5]；有利于引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的專業(yè)思想，實(shí)現(xiàn)從“教學(xué)”到“導(dǎo)學(xué)”的突破。在研究中，我們初步制定了思想引導(dǎo)、專業(yè)輔導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)的“四導(dǎo)”模式，使教師在“教”中探學(xué)、求學(xué)，學(xué)生在“學(xué)”中挖潛、增智，相互促動(dòng)，共同完成教學(xué)任務(wù)[4]。

3.2“多元化二段式”教學(xué)模式的效果思想上：通過啟發(fā)式教學(xué)的心理學(xué)原理，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生將以往所學(xué)到的學(xué)科知識(shí)與臨床實(shí)踐靈活融合，舉一反三、觸類旁通；將孤獨(dú)的死板的專業(yè)學(xué)習(xí)變?yōu)樯鷦?dòng)鮮活的小組討論交流(教學(xué)針對性強(qiáng)，形式靈活，學(xué)生主體作用得到充分發(fā)揮)；將不同學(xué)生單一的思維角度結(jié)合起來，通過多元化的團(tuán)體發(fā)散性思維去提出問題、分析問題、解決問題并反饋給教師；通過以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的PBL-CBL多元教學(xué)模式[4]，使教學(xué)實(shí)現(xiàn)從“知識(shí)中心型”向“能力中心型”的轉(zhuǎn)變，極大地促進(jìn)了學(xué)生臨床思維和批判性思維的形成，這是符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育主張的，體現(xiàn)教學(xué)本質(zhì)的，符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐性、整體性特點(diǎn)的教學(xué)模式。

專業(yè)上：多媒體強(qiáng)大的交互和視聽功能形成了豐富多彩、圖文并茂的人機(jī)交互方式，將語言難以描述的教學(xué)內(nèi)容，更加形象、直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生的聯(lián)想能力，有效地提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[6]，促使學(xué)生在真正的職業(yè)生涯開始時(shí)就已經(jīng)適應(yīng)了新的工作環(huán)境[7]，同時(shí)在不知不覺中加強(qiáng)了學(xué)生專業(yè)知識(shí)的積累。

生活上：“有人可問”使得教學(xué)與科研相結(jié)合，為科研方面的學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)，有利于學(xué)生身心健康成長，有利于教師因材施教和學(xué)生個(gè)性發(fā)展。多元化使師生關(guān)系的確定依“雙向選擇”原則；因材施教，提高了大學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和科研創(chuàng)新的能力，有利于實(shí)現(xiàn)素質(zhì)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)。

心理上：專業(yè)碩士研究生在從學(xué)習(xí)走向從業(yè)的過渡時(shí)期，由于專業(yè)碩士研究生培訓(xùn)的獨(dú)特壓力[8]，在精神健康方面多多少少都會(huì)有些障礙，而增加學(xué)生的心理健康素養(yǎng)培養(yǎng)可以減少并改善此類情況[9]。而“多元化二段式”教學(xué)模式通過基于經(jīng)典病例的同時(shí)伴輔助學(xué)習(xí)模式正好就營造了一種臨床實(shí)踐時(shí)的團(tuán)體氛圍。參與類似研究的學(xué)生報(bào)告說，團(tuán)體模式提供了一個(gè)安全舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境，比傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式更有效[10]。而恰恰是這種和睦安寧的團(tuán)體氛圍更有利于學(xué)生間相互信任和支持，促進(jìn)人際交往的良性發(fā)展，合作學(xué)習(xí)是自主學(xué)習(xí)不可缺少的一部分，在合作的過程中學(xué)生可以加深對自己的了解[1-2]。同時(shí)愉悅放松的情緒可能有益于學(xué)生的心理健康[11]并為之后真正走入臨床打下了良好的心理基礎(chǔ)。

由以上四個(gè)方面可見“多元化二段式”教學(xué)模式有助于讓眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生能夠盡早做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，有利于研究生理論知識(shí)、科研創(chuàng)新、身心健康等綜合素質(zhì)的全面提高。臨床領(lǐng)域的更多實(shí)踐，學(xué)科準(zhǔn)備的強(qiáng)化，實(shí)際指導(dǎo)的更新，以及在出現(xiàn)失誤后的如何去應(yīng)對是教育改革中的關(guān)鍵所在[12]，同時(shí)這也對眼科學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)具有十分積極的意義。

3.3“多元化二段式”教學(xué)模式的教輔資料我們已經(jīng)知道傳統(tǒng)教學(xué)模式已不再適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求下的教學(xué)，尤其是臨床實(shí)踐部分。針對這一情況，課題組教師根據(jù)自己積累的深厚的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)參與新的眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生教學(xué)大綱的編寫并嘗試采用“多元化二段式”教學(xué)模式開展教學(xué)。通過教師整理、設(shè)計(jì)的經(jīng)典病例，輔之以多媒體技術(shù)，提高學(xué)生的課堂參與率。

3.4夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分的相關(guān)性大量數(shù)據(jù)表明，傳統(tǒng)教學(xué)模式帶來的冗長的教學(xué)大綱和具有困難性的考試使學(xué)生承受著巨大的壓力，已經(jīng)確定理論學(xué)習(xí)和考試是學(xué)生主要的壓力源，因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式定會(huì)對學(xué)生的心理健康造成影響[13],尤其在專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)早期，這種窘迫焦慮的情況很普遍[14]。

夢焦慮評分表是在夢的焦慮量表[15]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一份專供學(xué)生進(jìn)行自評的焦慮量表，其中中文譯本已經(jīng)經(jīng)過了信度和效度檢驗(yàn)。夢焦慮評分代表了學(xué)生的焦慮狀態(tài)，若夢焦慮評分越高，則代表學(xué)生越焦慮。研究統(tǒng)計(jì)學(xué)生的睡眠質(zhì)量與心理健康狀況之間存有顯著的相關(guān)性[16]。此次研究通過對兩組學(xué)生的夢焦慮評分、教學(xué)模式滿意度評分和學(xué)生滿意度評分進(jìn)行分析，得出夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論。當(dāng)教學(xué)模式滿意度評分越低，學(xué)生滿意度評分便會(huì)下降，學(xué)生就會(huì)變得越焦慮，于是學(xué)生的夢焦慮評分也就會(huì)越高。因?yàn)檠芯拷M的教學(xué)模式滿意度評分和學(xué)生滿意度評分均高于對照組，夢焦慮評分均值低于對照組，所以研究組的學(xué)生越不容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，可見“多元化二段式”教學(xué)模式能夠?qū)W(xué)生的心態(tài)起到積極影響。而較高的滿意度又與良好的臨床適應(yīng)性有關(guān)[17]，因此，了解了夢焦慮評分與教學(xué)模式滿意度評分、學(xué)生滿意度評分呈負(fù)相關(guān)將有助于對“多元化二段式”教學(xué)模式的完善。

總之，“多元化二段式”教學(xué)模式在我校2017屆、2018屆和2019屆的眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生教學(xué)中的實(shí)踐，已取得了初步的成效，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的重要地位不言而喻。在我國，將“多元化二段式”教學(xué)模式應(yīng)用于眼科學(xué)專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)尚處于開拓階段。采用這種教學(xué)模式，首先需要授課教師擁有豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)和淵博的科研學(xué)識(shí)，其次又要配有相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施，這就要求實(shí)施院校必須具有充足的資金投入到其中，這點(diǎn)就會(huì)對某些院校的教學(xué)改革產(chǎn)生阻礙。并且隨后還需要進(jìn)行追蹤調(diào)查，及時(shí)收集反饋信息，不斷補(bǔ)充和完善新型的教學(xué)模式。若“多元化二段式”的重要性和必要性得到專家、教師和學(xué)生的認(rèn)可，會(huì)采用學(xué)習(xí)班、講座、小組討論、大會(huì)發(fā)言及論文等形式，將其推廣，形成示范效應(yīng)。但是，因?yàn)榇私虒W(xué)模式的優(yōu)勢需要投入大量的人力、物力，收集、設(shè)計(jì)、編纂大量的教輔資料，等待較長的時(shí)間，才能夠有充足的研究數(shù)據(jù)去支撐，所以如何設(shè)計(jì)好一份詳細(xì)的新型的“多元化二段式”教學(xué)大綱和該用何種方式使廣大醫(yī)學(xué)院校有效實(shí)施也是急需我們思考的兩個(gè)問題。