牛玉玲，葉茹珊，鄧鋌明，金 玲，牛靜宜

0引言

近年來(lái)，我國(guó)青少年近視發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病年齡明顯提前，統(tǒng)計(jì)報(bào)道，國(guó)內(nèi)15歲以內(nèi)青少年近視患病率超過70%[1]。角膜塑形鏡是臨床公認(rèn)干預(yù)近視的有效方案，適合夜間睡眠配戴，可重塑角膜形態(tài)，降低近視屈光度，具備良好的視覺效果[2-5]。阿托品為毒蕈堿型受體拮抗劑，早期多用于散瞳、調(diào)節(jié)痙攣等方面[6-7]。但國(guó)內(nèi)對(duì)低濃度阿托品與角膜塑形鏡聯(lián)用對(duì)中低度近視控制的效果尚鮮有報(bào)道。因此，為分析角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品對(duì)青少年中低度近視的控制效果，現(xiàn)對(duì)我科收治的中低度近視青少年患者76例152眼展開了研究分析，報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2016-01/06我科收治的中低度近視青少年患者76例152眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～18歲；屈光度-0.50～-2.00D；雙眼屈光差<1.50D，雙眼散光<-1.00D，均為順規(guī)散光；散瞳驗(yàn)光等效球鏡度數(shù)-0.50～-2.00D；雙眼最佳矯正視力≥1.0；眼前節(jié)、眼底檢查正常；無(wú)角膜塑形鏡配戴禁忌證；無(wú)近期眼部治療史(單光框架眼鏡除外)；無(wú)角膜接觸鏡配戴史；可規(guī)律配戴角膜塑形鏡>1a；患者及家屬均知情且自愿簽署研究同意書；獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并角膜炎、干眼癥等其他眼科疾病者；既往有眼部手術(shù)史者；有角膜塑形鏡配戴禁忌證者；合并全身性疾病者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；依從性差，無(wú)法按時(shí)復(fù)查者。按自愿原則將患者分為角膜塑形鏡組36例72眼與角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組40例80眼(聯(lián)合組)。角膜塑形鏡組中男21例，女15例；平均年齡13.61±2.41歲；平均屈光度-1.38±0.23D；平均眼軸長(zhǎng)度23.61±3.42mm。聯(lián)合組中男23例，女17例；平均年齡13.73±2.52歲；平均屈光度-1.40±0.25D；平均眼軸長(zhǎng)度23.58±3.39mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者戴鏡前均進(jìn)行裸眼視力、全自動(dòng)主客觀驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、眼底鏡、淚液分泌試驗(yàn)、眼軸及眼壓測(cè)量、角膜地形圖等常規(guī)檢查，排除角膜塑形鏡配帶禁忌證。兩組患者均根據(jù)患者角膜屈光、偏心率、中心曲率半徑選擇合適鏡片試戴，角膜塑形鏡直徑10.0～11.0mm，光學(xué)區(qū)直徑6.0mm，厚度0.22mm，采用反幾何五弧設(shè)計(jì)，均在裂隙燈下行熒光素染色，進(jìn)行靜態(tài)評(píng)估，更改鏡片參數(shù)，調(diào)適好后驗(yàn)光，要求角膜塑形鏡光學(xué)區(qū)覆蓋瞳孔區(qū)，活動(dòng)度為1.0～2.0mm，熒光素染色四弧分區(qū)分界清晰，晨起摘鏡角膜地形圖檢查示塑形位置好，角膜光滑，裸眼視力≥0.8，且無(wú)明顯不適感、異物感。并要求配戴者每晚堅(jiān)持配戴8～10h。聯(lián)合組加用0.1g/L阿托品滴眼液點(diǎn)眼，每晚睡前應(yīng)用，1次/d。兩組均于戴鏡每3mo復(fù)診以下項(xiàng)目：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表監(jiān)測(cè)裸眼視力(LogMAR視力)；采用自動(dòng)驗(yàn)光儀檢查屈光度， IOL Master儀測(cè)定眼軸長(zhǎng)度，非接觸式眼壓計(jì)測(cè)定眼壓變化，眼表干涉儀測(cè)定淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)，OQAS-Ⅱ系統(tǒng)監(jiān)測(cè)淚膜動(dòng)態(tài)，獲取客觀散射指數(shù)(object scattering index，OSI)均值，監(jiān)測(cè)患者淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT),角膜地圖儀測(cè)定角膜曲率[8]，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)定角膜厚度及前房深度[9]。上述各指標(biāo)均重復(fù)測(cè)定3次取均值。記錄戴鏡前、戴滿1a后停戴30d兩組上述指標(biāo)的差異。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間結(jié)膜炎、角膜感染、視覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組720.86±0.130.21±0.110.65±0.02角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組800.87±0.100.17±0.090.70±0.01t0.3771.74113.993P0.7060.085<0.01

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組72-1.38±0.23-1.59±0.460.21±0.23角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組80-1.40±0.25-1.50±0.430.10±0.18 t0.3610.8812.333P0.7180.3800.022

2結(jié)果

2.1兩組患者戴鏡前后裸眼視力比較戴鏡前、戴鏡1a兩組裸眼視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a裸眼視力變化幅度高于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者戴鏡前后屈光度變化比較戴鏡前、戴鏡1a兩組患者屈光度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a屈光度差值低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者戴鏡前后眼軸長(zhǎng)度比較戴鏡前、戴鏡1a兩組患者眼軸長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合組戴鏡前、戴鏡1a眼軸長(zhǎng)度差值低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組7223.61±3.4223.22±3.510.39±0.09角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8023.58±3.3923.48±3.420.10±0.03 t0.0380.32619.238P0.9690.744<0.01

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a差值角膜塑形鏡組7217.72±3.2717.83±3.370.11±0.10角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8017.71±3.3117.81±3.390.10±0.08 t0.0130.0250.483P0.9890.9790.630

組別眼數(shù)LLT(nm)戴鏡前戴鏡1aOSI戴鏡前戴鏡1aBUT(s)戴鏡前戴鏡1a角膜塑形鏡組7264.11±8.2356.31±4.970.69±0.211.98±0.2610.23±3.315.23±1.66角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8064.06±7.5262.23±5.250.68±0.221.26±0.3410.21±3.246.17±2.15 t0.0275.0330.20210.2820.0262.115P0.978<0.010.840<0.010.9780.037

組別眼數(shù)角膜曲率(D)戴鏡前戴鏡1a角膜厚度(μm)戴鏡前戴鏡1a前房深度(mm)戴鏡前戴鏡1a角膜塑形鏡組7241.63±1.7339.66±0.41563.41±35.52557.25±10.143.64±0.333.61±0.05角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品組8041.65±1.7139.21±0.35565.65±36.23546.88±12.023.65±0.353.56±0.06 t0.0505.1170.2714.0770.1273.960P0.959<0.010.786<0.010.898<0.01

表7 兩組患者眼部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

2.4兩組患者戴鏡前后眼壓變化比較兩組患者戴鏡前、戴鏡1a眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5兩組患者戴鏡前后淚膜功能各指標(biāo)比較戴鏡前，兩組LLT、OSI、BUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，戴鏡1a，聯(lián)合組LLT、BUT高于角膜塑形鏡組，OSI低于角膜塑形鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6兩組患者戴鏡前后角膜各參數(shù)比較戴鏡前，兩組角膜曲率、角膜厚度、前房深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，戴鏡1a，聯(lián)合組角膜曲率、角膜厚度、前房深度變化幅度均低于角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

2.7兩組患者戴鏡并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組患者并發(fā)癥均以結(jié)膜炎為主，程度較輕，角膜塑形鏡組中5眼結(jié)膜炎中并發(fā)角膜感染1眼，其中1眼結(jié)膜炎1a內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次，聯(lián)合組1眼1a內(nèi)發(fā)作結(jié)膜炎2次，主要與初期配鏡不熟練引起或戴鏡時(shí)手指劃傷等有關(guān)，其余各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

3討論

近視是全球范圍最常見屈光問題，同時(shí)也是造成視覺障礙的主要眼病[10]。目前尚未完全明確近視的發(fā)生機(jī)制，多認(rèn)為與遺傳、行為及視覺環(huán)境等因素有關(guān)[11-12]。而行為、調(diào)節(jié)因素則為處于成長(zhǎng)發(fā)育階段青少年近視發(fā)生的主要原因。經(jīng)典調(diào)節(jié)理論表示，近距離閱讀使用調(diào)節(jié)、長(zhǎng)期調(diào)節(jié)可引起調(diào)節(jié)痙攣，導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度增加，引起近視發(fā)生，且隨學(xué)習(xí)及閱讀時(shí)間延長(zhǎng)，近視程度進(jìn)展[13-14]。同時(shí)近視可引起視疲勞、遠(yuǎn)視力降低，對(duì)青少年學(xué)習(xí)及日常生活產(chǎn)生影響。對(duì)青少年近視尚無(wú)確切治愈手段，一般輕中度近視可通過各類方式矯正，以普通框架眼鏡矯正多見，其通過光學(xué)矯正近視屈光狀態(tài)提高其遠(yuǎn)視力，屬人工性正視眼，無(wú)明顯治療及預(yù)防作用[15]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡可通過調(diào)節(jié)眼瞼壓力及淚液虹吸作用，調(diào)節(jié)角膜上皮細(xì)胞分布，改善屈光度，控制眼軸長(zhǎng)度，延緩近視進(jìn)展[16]。角膜塑形鏡系基于反幾何原理設(shè)計(jì)的高透氧性硬性鏡片，主要通過機(jī)械壓迫、眼瞼按摩、淚液液壓等機(jī)制改善角膜形態(tài)，降低近視程度。Sunee等[17]對(duì)高度近視患者采用夜戴型角膜塑形鏡治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較普通框架眼鏡其可明顯改善高度近視患者屈光度，抑制眼軸增長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，配戴普通框架眼鏡后視網(wǎng)膜中心凹成像于視網(wǎng)膜上，而視網(wǎng)膜周邊成像于視網(wǎng)膜后可引起遠(yuǎn)視性離焦，導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度增加[18]。相對(duì)而言，配戴角膜塑形鏡后，角膜中央平坦化，中周部陡峭形態(tài)改變，可降低視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦程度，控制眼軸增長(zhǎng)。Polling等[19]進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，高度近視患者配戴角膜塑形鏡1～2a后眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)減緩。但對(duì)其在中低度青少年近視中的應(yīng)用效果尚未明確。本研究中所有患者均采用角膜塑形鏡治療，裸眼視力均得到一定程度的改善，且其眼軸長(zhǎng)度、屈光度控制明顯優(yōu)于劉明珠等[20]報(bào)道的常規(guī)框架眼鏡各參數(shù)，肯定了角膜塑形鏡對(duì)中低度青少年近視的調(diào)節(jié)作用。但近期有學(xué)者提出，阿托品配合角膜塑形鏡聯(lián)合應(yīng)用可能存在協(xié)同效應(yīng)，可進(jìn)一步改善患者視力[21]。

阿托品屬非選擇性M受體拮抗劑，為用于近視眼預(yù)防的常用藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用阿托品控制近視進(jìn)展已成為臨床共識(shí)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，阿托品每年可延緩近視進(jìn)展0.55D[22]。隊(duì)列研究顯示，兒童每日規(guī)律使用阿托品點(diǎn)眼可延緩屈光度增加[23]。Loh等[24]對(duì)近視動(dòng)物模型采用阿托品治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托品治療期間，鞏膜形態(tài)產(chǎn)生明顯改變，神經(jīng)纖維層增厚，軟骨層變薄，促使屈光不正趨向正視化發(fā)展，因此認(rèn)為阿托品主要通過作用于鞏膜纖維層發(fā)揮近視控制作用。但賀美男等[25]指出，長(zhǎng)期應(yīng)用高濃度阿托品可能增加過敏性結(jié)膜炎、畏光、瞳孔擴(kuò)大發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中所有對(duì)象均為中低度青少年近視患者，聯(lián)合組應(yīng)用角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品治療，角膜塑形鏡組單用角膜塑形鏡治療，兩組均持續(xù)規(guī)律配戴角膜塑形鏡1a，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者裸眼視力、屈光度及眼軸長(zhǎng)度控制方面略優(yōu)于單用角膜塑形鏡，與Cheng等[26]提出結(jié)論相符，同時(shí)與任秋錦等[27]研究報(bào)道的單用低濃度阿托品對(duì)眼軸長(zhǎng)度影響相似，略低于單用低濃度阿托品，考慮一方面配戴角膜塑形鏡后角膜中央趨向平坦化，中周部視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦減少，可延緩眼軸增多，另一方面，低濃度阿托品可通過作用于視網(wǎng)膜外組織M受體或非膽堿能系統(tǒng)有效控制剝奪性眼軸增加。有學(xué)者表示，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡對(duì)角膜知覺可能產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低[28]。Qian等[29]指出，角膜形態(tài)變化可能引起淚液流動(dòng)渠道改變，影響淚液穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者戴鏡1a后角膜曲率、角膜厚度、前房深度均有一定的降低，聯(lián)合組降低幅度較角膜塑形鏡組低，提示加用阿托品點(diǎn)眼后近視患者角膜形態(tài)改變幅度低于角膜塑形鏡組，分析主要配戴角膜塑形鏡通過機(jī)械作用可將角膜接觸鏡與角膜緊密貼合，改變角膜曲率；鏡片物理機(jī)械壓力導(dǎo)致角膜表面組織重新分布、層次排列緊密，易引起角膜厚度變薄，導(dǎo)致前房變淺；長(zhǎng)期配戴可能造成角膜持續(xù)缺氧，引起上皮細(xì)胞無(wú)氧代謝反應(yīng)，導(dǎo)致眼球滲透壓上升，易引起角膜水腫；而加用低濃度阿托品可減少配戴角膜塑形鏡對(duì)角膜上皮的機(jī)械刺激，減少機(jī)械應(yīng)力對(duì)角膜表面組織的影響，減少角膜上皮脫落，加速角膜上皮細(xì)胞修復(fù)，避免滲透壓上升，減輕角膜水腫，減少角膜厚度及前房深度丟失。同時(shí)聯(lián)合組淚膜功能相關(guān)指標(biāo)LLT、BUT高于角膜塑形鏡組，OSI低于角膜塑形鏡組，其中BUT為評(píng)估淚膜功能的主要參數(shù)，BUT減少提示淚膜穩(wěn)定性降低；淚液外層LLT則為維持淚液穩(wěn)定性的重要參數(shù)，配戴角膜塑形鏡后LLT變薄，液體層蒸發(fā)過快，同樣對(duì)淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；OSI則為間接反映淚膜質(zhì)量參數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)，加用阿托品點(diǎn)眼后近視患者淚膜功能及淚膜質(zhì)量降低情況較角膜塑形鏡組少，考慮到可能與加用低濃度阿托品可阻斷膽堿能節(jié)后纖維支配效應(yīng)器，解除瞳孔括約肌、睫狀肌痙攣，影響細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而維持角膜上皮細(xì)胞完整性，提高淚膜的穩(wěn)定性，減少配戴角膜塑形鏡所引起的角膜不適感，進(jìn)而提高患者視覺功能。此外，進(jìn)行并發(fā)癥觀察發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥相近，眼壓變化無(wú)明顯差別，但加用阿托品的聯(lián)合組畏光不適發(fā)生率略高于角膜塑形鏡組，考慮主要與阿托品作用于瞳孔括約肌M受體，阻斷膽堿能神經(jīng)對(duì)睫狀肌的作用，可能導(dǎo)致括約肌麻痹，造成瞳孔散大、畏光，但兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要與低濃度阿托品應(yīng)用對(duì)眼部刺激較小有關(guān)，通常不會(huì)引起患者較大不適感；而配戴角膜塑形鏡出現(xiàn)畏光不適則可能與配戴角膜塑形鏡下淚液循環(huán)差，角膜呈缺氧水腫，或摘鏡方式不當(dāng)，超時(shí)配戴等導(dǎo)致角膜上皮損傷，進(jìn)而引起畏光不適癥狀有關(guān)。

綜上所述，角膜塑形鏡聯(lián)合低濃度阿托品可提高青少年中低度近視控制效果，控制屈光度上升及眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)，提高裸眼視力，減少配戴角膜塑形鏡對(duì)角膜形態(tài)及淚膜功能的影響，且安全性肯定。但本研究納入樣本數(shù)量少，觀察時(shí)間短，可能是引起兩組并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)差異的原因，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，進(jìn)一步明確加用低濃度阿托品對(duì)中低度近視青少年并發(fā)癥的影響。