趙亞峰，邊 靜，李娜梅，程小紅△，于小勇

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科(西安 7100032)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多系統(tǒng)、多器官的結(jié)締組織疾病[1]。狼瘡性腎炎 (Lupus nephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最主要的內(nèi)臟損害，也是繼發(fā)性腎臟疾病中最常見的疾病之一，臨床上，約50%以上SLE患者有腎臟受累[2]，LN導(dǎo)致的終末期腎臟病(ESRD)是SLE患者死亡的主要原因之一[3]，目前腎活檢病理診斷仍為判斷腎功能損害及嚴(yán)重程度的金指標(biāo),但其為有創(chuàng)檢查，受醫(yī)療條件和患者本身條件限制，存在禁忌癥以及不便于反復(fù)檢查的弊端[4]。因此，探討中醫(yī)證型與臨床病理分型之間的關(guān)系，可能使腎穿刺禁忌癥和不便于重復(fù)腎穿刺患者獲益。本研究通過分析經(jīng)我院腎穿刺活檢病理診斷的57例LN患者中醫(yī)證型與臨床病理分型的關(guān)系，實現(xiàn)中醫(yī)整體辨證論治與西醫(yī)微觀精準(zhǔn)辨病的有效結(jié)合，以更好的指導(dǎo)治療及改善預(yù)后。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年至2018年于我院住院治療，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并行腎穿刺病理診斷的57例LN患者，其中男5例，女52例;年齡12～59歲，平均年齡36.5歲；最短病程3 d，最長病程8年，平均24.4個月。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂版SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4條及以上；臨床分型[6]：分別為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿、急性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征、急進(jìn)型腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎功能不全等。腎臟病理檢查：所取組織均做光鏡(HE、PAS染色、過碘酸六胺銀及馬松三色染色)，免疫熒光(IgA、IgG、IgM及C3、C1q)，電鏡檢查。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2003年國際腎臟病學(xué)會(INS)和腎臟病理學(xué)會(RPS)修訂的狼瘡性腎炎病理組織學(xué)分類[7]，Ⅰ型：輕微系膜性LN，Ⅱ型：系膜增生性LN，Ⅲ型：局灶性LN，Ⅳ型：彌漫性LN，Ⅴ型：膜性LN，Ⅵ型：嚴(yán)重硬化型LN。

中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會“狼瘡腎炎的診斷、辨證分型及療效評定[8]，并由兩名腎病專業(yè)高級以上職稱的中醫(yī)師完成患者的中醫(yī)辨證分型，分為：熱毒熾盛型、濕熱壅盛型、肝腎陰虛型、脾腎氣虛型、氣陰兩虛型。

2 研究方法 收集患者一般臨床資料、中醫(yī)證型、實驗室檢查、腎臟病理分型，觀察各中醫(yī)證型患者的實驗室指標(biāo)與及腎臟病理分型的關(guān)系。

3 觀察指標(biāo) 血常規(guī)、尿常規(guī)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白定量(U-TP)、血白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗核抗體(ANA)、抗Sm抗體、抗ds-DNA抗體、IgA、IgG、補體C3、C4。狼瘡活動指數(shù)依據(jù)SLEDAI[9]積分判定。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用百分比表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 LN中醫(yī)證型與腎臟病理分型分布情況 見表1。57例狼瘡性腎炎患者，中醫(yī)證型以脾腎氣虛型多見，45例(78.9%)，病理分型以IV型多見，35例(61.4%)，而脾腎氣虛型病理分型也多見于IV型，29例(64.4%)。

表1 LN中醫(yī)證型與腎臟病理分型分布情況[例(%)]

2 LN中醫(yī)證型與臨床分型的分布情況比較 見表 2。57例狼瘡性腎炎患者，臨床分型主要以腎炎綜合征多見，30例(52.6%)，其次為腎病綜合征17例(29.8%)，而腎炎綜合征及腎病綜合征的中醫(yī)證型均以脾腎氣虛型多見。

表2 LN中醫(yī)證型與臨床分型分布情況[例(%)]

3 不同中醫(yī)證型LN的實驗室指標(biāo)比較 見表3。57例狼瘡性腎炎患者，尿素氮、血肌酐以脾腎氣虛型最高；24 h尿蛋白定量脾腎氣虛型、氣陰兩虛型明顯高于其他幾型；血白蛋白脾腎氣虛型、氣陰兩虛型明顯低于其他幾型；紅細(xì)胞沉降率及超敏C反應(yīng)蛋白氣陰兩虛型明顯高于其他幾型。

4 不同中醫(yī)證型LN的免疫及自身抗體指標(biāo)比較 見表4、5。57例狼瘡性腎炎患者，IgG、補體C3、C4脾腎氣虛型明顯低于其他幾型；抗ANA抗體陽性率73.7%，濕熱蘊盛型及肝腎陰虛性陽性率均為100%；抗Sm抗體陽性率80.7%，熱毒熾盛型、濕熱蘊盛型及肝腎陰虛型陽性率均為100%；抗ds-DNA抗體陽性率40.4%，濕熱蘊盛型陽性率為100%，熱毒熾盛型、氣陰兩虛型陽性率均為50%。

表3 不同中醫(yī)證型LN的實驗室指標(biāo)

5 不同中醫(yī)證型狼瘡病情活動度分期、SLEDAI比較 見表6、7。本組資料中，SLEDAI積分最低為5分，最高為21分，平均(11.05±3.73)分；本研究搜集的病例以狼瘡輕度活動(SLEDAI 5～9分)為主；而狼瘡輕、中、重度活動均見于脾腎氣虛型。SLEDAI積分脾腎氣虛型及氣陰兩虛型明顯低于其他幾型。

表4 不同中醫(yī)證型LN的免疫指標(biāo)(g/L)

表6 不同中醫(yī)證型狼瘡病情活動度[例(%)]

表7 不同中醫(yī)證型SLEDAI積分(分)

討 論

本研究顯示，LN中醫(yī)證型多見于脾腎氣虛型，認(rèn)為其由于先天稟賦不足，氣血生化乏源，久而脾氣衰弱不能升清，或因病久失治誤治，耗傷精氣，易形成脾腎氣虛之證，這與許多醫(yī)家觀點一致。黃世林教授[10]認(rèn)為LN病情演變過程為本虛標(biāo)實，脾腎氣虛為本，溫毒為標(biāo)，多夾有濕濁、陰虛、瘀血，標(biāo)本互為因果，脾腎氣虛，血虛絡(luò)滯，則溫毒易于蘊結(jié)；溫毒熾盛，燔灼氣陰，耗傷氣血，則脾腎氣虛更甚。秦軍建等[11]認(rèn)為狼瘡性腎炎的外因為毒邪入侵，內(nèi)因是陰陽失調(diào)、氣血不足，從而使血脈凝滯，故需遵循“扶正祛邪、標(biāo)本同治”的原則，以益氣活血為法，注重健脾補腎。

LN病理分型是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)用藥的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，LN病理分型以IV型最常見(57.9%)，其次為V型占21.1%，III型占12.3%，II型占5.3%，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道相一致[12-14]；和本地區(qū)文獻(xiàn)報道也具有一定相似性[15]；而中醫(yī)脾腎氣虛型病理分型也多見于IV型。LN的臨床分型，主要表現(xiàn)為腎炎綜合征占52.6%，其次為腎病綜合征29.8%，腎功能不全、隱匿性腎炎各8.8%；中醫(yī)辨證為脾腎氣虛型、熱毒熾盛型、濕熱蘊盛型、肝腎陰虛型患者臨床多表現(xiàn)為腎炎綜合征，這可能與納入例數(shù)較少有關(guān)。

實驗室檢查有助于LN的診斷、治療及預(yù)后判斷，本研究發(fā)現(xiàn)，24 h尿蛋白定量脾腎氣虛型、氣陰兩虛型明顯高于其他幾型，其平均值均>2 g，臨床上脾腎氣虛型、氣陰兩虛型病理分型均以IV、V型多見，而臨床上因為上述幾型腎臟病理改變最重，故往往能見到大量蛋白尿。血白蛋白脾腎氣虛型、氣陰兩虛型明顯低于其他幾型，這也提示了其腎臟病理改變較其他幾型嚴(yán)重。ANA是SLE最敏感的指標(biāo)，其陽性率為73.7%，抗Sm抗體是SLE的標(biāo)志性抗體，其陽性率80.7%，抗ds-DNA抗體陽性率40.4%，均高于正常人群，抗dsDNA抗體特異性極高，已證實抗dsDNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷，造成SLE患者腎損害，且抗dsDNA抗體陽性者往往提示疾病活動性強、病情嚴(yán)重。補體C3脾腎氣虛型明顯低于其他幾型，ESR脾腎氣虛型明顯高于其他幾型，ESR及補體C3水平與狼瘡活動密切相關(guān)，有助于中醫(yī)辨證的判斷，故在臨床中，應(yīng)定期監(jiān)測患者ESR、補體C3水平，而ESR升高水平、補體C3下降水平與疾病的活動有一定的關(guān)系，故在臨床中對SLE及LN的患者，定期隨訪其ESR及補體水平十分具有必要性。

綜上所述，本次納入的57例LN患者，中醫(yī)證型以脾腎氣虛型最多見；臨床分型以腎炎綜合正最常見；病理分型以IV型最常見，而脾腎氣虛型臨床分型多表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理分型多表現(xiàn)為IV型；脾腎氣虛型尿蛋白定量最大，且血白蛋白、ANA、抗Sm抗體、抗dsDNA、補體C3、C4降低陽性率均較高。因此，臨床中需對脾腎氣虛型患者積極進(jìn)行干預(yù)治療，為臨床醫(yī)師制定中醫(yī)方案提供了參考。但由于本研究為單中心研究，樣本納入例數(shù)較少，使得三者之間的聯(lián)系具有一定的局限性，今后可考慮開展多中心研究，擴大樣本例數(shù)，以減少地域及環(huán)境因素對于LN發(fā)病的干擾。