李 鴻，徐無忌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)(長沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(長沙 410008)

隨著我國人口結(jié)構(gòu)的逐步改變，老年人口數(shù)量的增加，骨質(zhì)疏松椎體性壓縮骨折(Osteopathic vertebra compression fracture，OVCF)的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[1],該病的主要影像學(xué)表現(xiàn)是椎體高度的變矮，稱之為“變扁”，OVCF患者主要有患處疼痛劇烈、翻身或行走時(shí)疼痛加重、長時(shí)間之后易導(dǎo)致脊椎后凸畸形[2]；嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至可能致死，故該病的快速緩解就顯得尤為重要[3]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebro plasty，PVP)取得了不錯(cuò)的臨床效果[4]，但也有一部分患者術(shù)后仍覺疼痛，或疼痛改善不明顯，稱之為術(shù)后殘余痛,它讓患患者住院時(shí)間延長[5]，同時(shí)也降低了人們對于手術(shù)的滿意程度[6]。本研究運(yùn)用加味身痛逐瘀湯快速減輕PVP術(shù)后患者殘余痛，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年1月至2019年6月于脊柱外科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OVCF患者，在簽署相關(guān)方面文書(手術(shù)同意書、手術(shù)治療知情同意書、醫(yī)學(xué)倫理審批表等)及身體狀況評估后，行PVP手術(shù)后選取64例，將選取的患者，隨機(jī)分為兩組(觀察組與對照組)，各32例。治療組男6例，女26例；年齡55～86歲，平均(74.80±10.70)歲；病程1～10 d，平均(4.90±1.20)d；傷椎數(shù)目：單節(jié)28例，雙節(jié)3例，三節(jié)1例。對照組男11例，女20例；年齡53～84歲，平均(72.50±11.20)歲；病程1～11 d，平均(4.90±1.60)d；傷椎數(shù)目：單節(jié)29例，雙節(jié)3例，三節(jié)0例。兩組病例在性別、年齡、病程等一般資料通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析檢測，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療指南與管理專家共識[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)采用血瘀證中西結(jié)合診療共識[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)；②符合PVP適應(yīng)證而無PVP禁忌證；③自愿接受PVP 手術(shù)治療；④病歷資料完整，完成所有療程及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PVP手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重內(nèi)科疾病，或椎體存在嚴(yán)重的感染破壞)及由神經(jīng)受壓癥狀的患者；②拒絕接受PVP 手術(shù)治療；③對本藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組：囑患者絕對臥床休息，術(shù)后第2天均佩戴支具下地活動，在床上行功能鍛煉(如抬腿等)。

2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上予以加味身痛逐瘀湯(當(dāng)歸、紅花、桃仁、牛膝各15 g，五靈脂、川芎、沒藥、地龍各12 g，香附9 g，秦艽、羌活、甘草各6 g)，1d1劑，水煎服，早晚分服，所有中藥統(tǒng)一由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院煎藥室煎制，先用冷水浸泡30 min，后加水至300 ml，文火煎煮20 min后把藥液倒入碗中，再加水煎煮20 min，把煎煮的藥液混合，大約100 ml，平均分為2份，用無菌藥袋裝盛，然后發(fā)放給患者。持續(xù)治療1月后隨訪。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組ODI指數(shù)[9]：患者主觀上對于自身功能活動的描述。VAS 評分[10]：患者對于疼痛的主觀感受，及參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則修改的血瘀證評分[11]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評分來衡量患者疼痛的劇烈程度：最低0分，最高10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重，采用血瘀證評分來衡量瘀血輕重：無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分，最多24分，最少0分，ODI指數(shù)評判患者的功能障礙程度：最低0分，最高50分，評分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

結(jié) 果

1 兩組患者VAS評分比較 見表1。治療后4個(gè)時(shí)間段與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過主體間效應(yīng)對比，兩組在治療前(P>0.05)、治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療后7 d及治療后14 d時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

2 兩組患者血瘀證評分比較 見表2。兩組在治療后1 d時(shí)與治療前對比，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)，但其余3次測量與治療前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),通過主體間效應(yīng)對比，兩組在治療前(P>0.05)及治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療后7 d及治療后14 d時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

3 兩組患者ODI指數(shù)相比較 見表3。治療后4個(gè)時(shí)間段與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過主體間效應(yīng)對比，兩組在治療前(P>0.05)及治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療后7 d及治療后14 d時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者VAS評分比較(分)

表2 兩組患者血瘀證評分比較(分)

表3 兩組患者ODI指數(shù)比較(分)

通過對VAS評分、血瘀證評分以及ODI指數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其ODI及VAS都與血瘀證評分存在明顯的相關(guān)性(P<0.05)，其相關(guān)系數(shù)分別為(r=0.90、0.98)。

討 論

PVP術(shù)后殘余痛從中醫(yī)上而言，屬于“痹癥”的范疇，其基本病因?yàn)樾g(shù)中的損傷而產(chǎn)生的離經(jīng)之血，阻滯氣血在經(jīng)脈的正常運(yùn)行，故而“不通則痛”，氣血無法正常運(yùn)行，機(jī)體無法得到正常的濡養(yǎng)，出現(xiàn)“不榮則痛”，因此本病的治法應(yīng)以活血化瘀止痛為要。

PVP術(shù)后殘余痛產(chǎn)生的原因主要有， ①骨水泥的彌散情況：是指手術(shù)中骨水泥在椎體的分布情況，馬永成等[12]通過研究表明，骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散情況與患者疼痛的恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，江曉兵等[13]認(rèn)為骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不佳可能會引起PVP術(shù)后殘余疼痛。同時(shí)Liang等[14]研究結(jié)果顯示,手術(shù)后骨水泥彌散越好的患者發(fā)生術(shù)后疼痛的機(jī)率更小。②瘀血：最早見于《傷寒論》，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》[15]說:“陽明證……本有久瘀血”。本研究因術(shù)中對于周圍經(jīng)絡(luò)的破壞，引起離經(jīng)之血，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣血不通，不通則通，周圍組織無法得到濡養(yǎng)，機(jī)體不榮，不榮則通。西醫(yī)而言：術(shù)前及術(shù)中對局部軟組織(包括肌肉和相關(guān)的小血管)的破壞，引起出血，手術(shù)無法解決其出血問題，術(shù)后血液無法正常排出，聚集于體內(nèi)而形成瘀血，瘀血刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列炎性物質(zhì)(如白介素，腫瘤壞死因子等)，炎性物質(zhì)堆積達(dá)到一定濃度時(shí)激活傷害性感受器，或增加傷害性感受器對某些離子(如鉀離子)和緩激肽的敏感性(如前列腺素)，從而產(chǎn)生疼痛[16]。

身痛逐瘀湯記載于清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，主治瘀血阻閉經(jīng)絡(luò)所致身痛證，具有活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。方中秦艽、羌活都具有祛風(fēng)止痛，二者合用祛除外邪；當(dāng)歸活血補(bǔ)血、濡養(yǎng)經(jīng)脈；五靈脂、紅花、桃仁、川芎、沒藥活血化瘀，川芎為血中氣藥，能推動血液運(yùn)行；沒藥活血止痛，通經(jīng)脈；桃仁、紅花破瘀；五靈脂讓血脈通暢，還具有止痛的功效；地龍尤善通經(jīng)活絡(luò)，是為引經(jīng)之藥；香附行氣，運(yùn)行于全身經(jīng)脈，牛膝具有散瘀血之功；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛[17]。諸藥共奏活血祛瘀止痛之要。仲超[18]等通過研究表明身痛逐瘀湯對于骨折、骨科術(shù)后并發(fā)癥及其它多種骨科疾病取得了非常良好的效果,蔣鋒[19]等通過研究表明身痛逐瘀湯治療PKP術(shù)后殘余痛藥效顯著。

綜上所述，術(shù)后殘余痛產(chǎn)生的主要原因之一就是瘀血，身痛逐瘀湯的主要功效就是活血化瘀止痛，本研究通過對兩組試驗(yàn)的不同時(shí)間段數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，也證實(shí)了瘀血與術(shù)后疼痛的產(chǎn)生有著非常大的關(guān)聯(lián)，同時(shí)也說明了PVP手術(shù)是治療OVCF的成功，但兩組數(shù)據(jù)最終結(jié)果相同，也進(jìn)一步說明了身痛逐瘀湯能通過促進(jìn)機(jī)體對瘀血的吸收而加快患者術(shù)后殘余痛的恢復(fù)，提高臨床療效。