李 鴻，徐無忌

1.湖南中醫(yī)藥大學(長沙 410208)；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(長沙 410008)

隨著我國人口結(jié)構(gòu)的逐步改變，老年人口數(shù)量的增加，骨質(zhì)疏松椎體性壓縮骨折(Osteopathic vertebra compression fracture，OVCF)的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢[1],該病的主要影像學表現(xiàn)是椎體高度的變矮，稱之為“變扁”，OVCF患者主要有患處疼痛劇烈、翻身或行走時疼痛加重、長時間之后易導致脊椎后凸畸形[2]；嚴重影響人們的生活質(zhì)量，甚至可能致死，故該病的快速緩解就顯得尤為重要[3]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(Percutaneous vertebro plasty，PVP)取得了不錯的臨床效果[4]，但也有一部分患者術后仍覺疼痛，或疼痛改善不明顯，稱之為術后殘余痛,它讓患患者住院時間延長[5]，同時也降低了人們對于手術的滿意程度[6]。本研究運用加味身痛逐瘀湯快速減輕PVP術后患者殘余痛，取得了非常滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2019年1月至2019年6月于脊柱外科住院并符合納入標準的OVCF患者，在簽署相關方面文書(手術同意書、手術治療知情同意書、醫(yī)學倫理審批表等)及身體狀況評估后，行PVP手術后選取64例，將選取的患者，隨機分為兩組(觀察組與對照組)，各32例。治療組男6例，女26例；年齡55～86歲，平均(74.80±10.70)歲；病程1～10 d，平均(4.90±1.20)d；傷椎數(shù)目：單節(jié)28例，雙節(jié)3例，三節(jié)1例。對照組男11例，女20例；年齡53～84歲，平均(72.50±11.20)歲；病程1～11 d，平均(4.90±1.60)d；傷椎數(shù)目：單節(jié)29例，雙節(jié)3例，三節(jié)0例。兩組病例在性別、年齡、病程等一般資料通過統(tǒng)計學分析檢測，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療指南與管理專家共識[7]中的診斷標準；血瘀證診斷標準采用血瘀證中西結(jié)合診療共識[8]中的診斷標準。

納入標準：①在OVCF的診斷標準及血瘀證診斷標準范圍之內(nèi)；②符合PVP適應證而無PVP禁忌證；③自愿接受PVP 手術治療；④病歷資料完整，完成所有療程及隨訪。

排除標準：①存在PVP手術禁忌證(嚴重內(nèi)科疾病，或椎體存在嚴重的感染破壞)及由神經(jīng)受壓癥狀的患者；②拒絕接受PVP 手術治療；③對本藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組：囑患者絕對臥床休息，術后第2天均佩戴支具下地活動，在床上行功能鍛煉(如抬腿等)。

2.2 觀察組：在對照組的基礎上予以加味身痛逐瘀湯(當歸、紅花、桃仁、牛膝各15 g，五靈脂、川芎、沒藥、地龍各12 g，香附9 g，秦艽、羌活、甘草各6 g)，1d1劑，水煎服，早晚分服，所有中藥統(tǒng)一由湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院煎藥室煎制，先用冷水浸泡30 min，后加水至300 ml，文火煎煮20 min后把藥液倒入碗中，再加水煎煮20 min，把煎煮的藥液混合，大約100 ml，平均分為2份，用無菌藥袋裝盛，然后發(fā)放給患者。持續(xù)治療1月后隨訪。

3 觀察指標 觀察兩組ODI指數(shù)[9]：患者主觀上對于自身功能活動的描述。VAS 評分[10]：患者對于疼痛的主觀感受，及參照中藥新藥臨床研究指導原則修改的血瘀證評分[11]。

4 療效標準 采用VAS評分來衡量患者疼痛的劇烈程度：最低0分，最高10分，評分越高，疼痛越嚴重，采用血瘀證評分來衡量瘀血輕重：無為0分，輕為1分，中為2分，重為3分，最多24分，最少0分，ODI指數(shù)評判患者的功能障礙程度：最低0分，最高50分，評分越高，功能障礙越嚴重。

結(jié) 果

1 兩組患者VAS評分比較 見表1。治療后4個時間段與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，通過主體間效應對比，兩組在治療前(P>0.05)、治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時無統(tǒng)計學意義，但在治療后7 d及治療后14 d時有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

2 兩組患者血瘀證評分比較 見表2。兩組在治療后1 d時與治療前對比，無明顯統(tǒng)計學意義(P≥0.05)，但其余3次測量與治療前比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05),通過主體間效應對比，兩組在治療前(P>0.05)及治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時無統(tǒng)計學意義，但在治療后7 d及治療后14 d時有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

3 兩組患者ODI指數(shù)相比較 見表3。治療后4個時間段與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，通過主體間效應對比，兩組在治療前(P>0.05)及治療后1 d(P>0.05)及治療后1月(P>0.05)時均無統(tǒng)計學意義，但在治療后7 d及治療后14 d時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并通過成對比較，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者VAS評分比較(分)

表2 兩組患者血瘀證評分比較(分)

表3 兩組患者ODI指數(shù)比較(分)

通過對VAS評分、血瘀證評分以及ODI指數(shù)的相關性進行分析，發(fā)現(xiàn)其ODI及VAS都與血瘀證評分存在明顯的相關性(P<0.05)，其相關系數(shù)分別為(r=0.90、0.98)。

討 論

PVP術后殘余痛從中醫(yī)上而言，屬于“痹癥”的范疇，其基本病因為術中的損傷而產(chǎn)生的離經(jīng)之血，阻滯氣血在經(jīng)脈的正常運行，故而“不通則痛”，氣血無法正常運行，機體無法得到正常的濡養(yǎng)，出現(xiàn)“不榮則痛”，因此本病的治法應以活血化瘀止痛為要。

PVP術后殘余痛產(chǎn)生的原因主要有， ①骨水泥的彌散情況：是指手術中骨水泥在椎體的分布情況，馬永成等[12]通過研究表明，骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散情況與患者疼痛的恢復及術后并發(fā)癥密切相關，江曉兵等[13]認為骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不佳可能會引起PVP術后殘余疼痛。同時Liang等[14]研究結(jié)果顯示,手術后骨水泥彌散越好的患者發(fā)生術后疼痛的機率更小。②瘀血：最早見于《傷寒論》，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》[15]說:“陽明證……本有久瘀血”。本研究因術中對于周圍經(jīng)絡的破壞，引起離經(jīng)之血，阻滯氣機，導致氣血不通，不通則通，周圍組織無法得到濡養(yǎng)，機體不榮，不榮則通。西醫(yī)而言：術前及術中對局部軟組織(包括肌肉和相關的小血管)的破壞，引起出血，手術無法解決其出血問題，術后血液無法正常排出，聚集于體內(nèi)而形成瘀血，瘀血刺激機體產(chǎn)生一系列炎性物質(zhì)(如白介素，腫瘤壞死因子等)，炎性物質(zhì)堆積達到一定濃度時激活傷害性感受器，或增加傷害性感受器對某些離子(如鉀離子)和緩激肽的敏感性(如前列腺素)，從而產(chǎn)生疼痛[16]。

身痛逐瘀湯記載于清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》，主治瘀血阻閉經(jīng)絡所致身痛證，具有活血化瘀，通絡止痛之功。方中秦艽、羌活都具有祛風止痛，二者合用祛除外邪；當歸活血補血、濡養(yǎng)經(jīng)脈；五靈脂、紅花、桃仁、川芎、沒藥活血化瘀，川芎為血中氣藥，能推動血液運行；沒藥活血止痛，通經(jīng)脈；桃仁、紅花破瘀；五靈脂讓血脈通暢，還具有止痛的功效；地龍尤善通經(jīng)活絡，是為引經(jīng)之藥；香附行氣，運行于全身經(jīng)脈，牛膝具有散瘀血之功；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛[17]。諸藥共奏活血祛瘀止痛之要。仲超[18]等通過研究表明身痛逐瘀湯對于骨折、骨科術后并發(fā)癥及其它多種骨科疾病取得了非常良好的效果,蔣鋒[19]等通過研究表明身痛逐瘀湯治療PKP術后殘余痛藥效顯著。

綜上所述，術后殘余痛產(chǎn)生的主要原因之一就是瘀血，身痛逐瘀湯的主要功效就是活血化瘀止痛，本研究通過對兩組試驗的不同時間段數(shù)據(jù)進行分析，也證實了瘀血與術后疼痛的產(chǎn)生有著非常大的關聯(lián)，同時也說明了PVP手術是治療OVCF的成功，但兩組數(shù)據(jù)最終結(jié)果相同，也進一步說明了身痛逐瘀湯能通過促進機體對瘀血的吸收而加快患者術后殘余痛的恢復，提高臨床療效。