趙金章，劉 玲，張 莉，曾軍安

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的早產(chǎn)兒，尤其是極低、超低出生體重兒得以存活。而新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)則是這些患兒生后面臨的第一道生存關(guān)口。已有研究表明，氣管插管機(jī)械通氣在極低和超低出生體重兒呼吸衰竭治療中，可以引起一系列的呼吸機(jī)相關(guān)性肺疾病，包括慢性肺疾病(Bronchopulmonary dysplasia，BPD)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏綜合征等[1]。為了降低插管率，盡可能地減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，多種無創(chuàng)輔助通氣模式已被應(yīng)用于臨床，主要包括經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)、經(jīng)鼻雙水平正壓通氣、經(jīng)鼻間歇正壓通氣三種。有研究表明，上述三種無創(chuàng)通氣模式在治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征方面，其療效、并發(fā)癥及臨床預(yù)后上并無明顯差異[2]，且有研究報(bào)道，極低或超低出生體重兒應(yīng)用這些無創(chuàng)通氣模式在治療NRDS過程中，其通氣失敗、改用有創(chuàng)呼吸支持率仍高達(dá)40%～44%[3]。為此，近年來一種相對(duì)較新的無創(chuàng)通氣模式，即經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，nHFOV)應(yīng)用而生，并被逐漸應(yīng)用于臨床。該模式是通過鼻塞、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發(fā)揮呼吸支持作用[4]。目前國內(nèi)有關(guān)nHFOV的臨床研究較少，我院自2016年已經(jīng)開展此項(xiàng)研究。現(xiàn)將2016年6月至2018年3月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收住的88例NRDS患兒作為研究對(duì)象，探討nHFOV在NRDS患兒初始治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2016年6月至2018年3月在我院產(chǎn)科出生、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)中住院治療的88例患有NRDS的患兒，用隨機(jī)排列表法分成觀察組和對(duì)照組；觀察組(無創(chuàng)高頻震蕩通氣組)44例，男23例，女21例；對(duì)照組(經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣組)44例，男22例，女22例。兩組患兒一般資料及產(chǎn)前情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。NRDS及顱內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有患兒均經(jīng)過臨床診斷以及檢查確診為NRDS，NRDS根據(jù)病情分為四級(jí)，I級(jí)：兩肺透光度減低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒影及網(wǎng)狀陰影；II級(jí)：除I級(jí)變化加重外，可見支氣管充氣征；III級(jí)：病變進(jìn)一步加重，兩肺呈現(xiàn)毛玻璃狀改變，心膈緣模糊不清；IV級(jí)：即白肺表現(xiàn)。②所有患兒家屬均同意使用肺泡表面活性物質(zhì)(PS)治療，并自愿加入本研究中。其中，對(duì)于NRDS分級(jí)為II～I(xiàn)V級(jí)者，均給予PS治療(包括納入樣本的晚期早產(chǎn)兒)。③患兒依從性較好，治療過程中無明顯哭鬧。④所有納入患兒胎齡在32周以上或者體重在1250 g以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性呼吸道畸形者；②胎糞吸入綜合征者；③復(fù)雜性先天性心臟病者；④剔除胎齡32周或者出生體重1250 g以下者。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

2 研究方法

2.1 觀察組予以nHFOV通氣治療[呼吸機(jī)名稱：嬰兒正壓通氣控制器，規(guī)格型號(hào)3090(Medin-CNO)，德國]，根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床癥狀變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。參數(shù)設(shè)置及調(diào)整：①頻率7～12 Hz；②振幅5～10級(jí)，以頸部及胸廓有良好的振蕩為基礎(chǔ)，然后根據(jù)血?dú)釶aCO2，進(jìn)一步調(diào)整；③平均氣道壓5～10 cmH2O，根據(jù)胸部X線片調(diào)整以保持兩肺下緣在第8～9后肋水平；④吸入氧濃度：25%～60%，使經(jīng)皮血氧飽和度維持在88%～93%。

2.2 對(duì)照組予以nCPAP正壓通氣治療(呼吸機(jī)名稱：小兒CPAP系列持續(xù)正壓通氣控制器，產(chǎn)品型號(hào)CPAPA，德國史蒂芬)。參數(shù)設(shè)置及調(diào)整：呼氣末正壓5～8 cmH2O；吸入氧濃度同nHFOV組。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病情調(diào)整參數(shù)。

2.3 兩組患者無創(chuàng)通氣失敗后改為有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)：在上述壓力支持基礎(chǔ)上，當(dāng)吸入氧濃度(FIO2)超過60%，動(dòng)脈血?dú)獬掷m(xù)惡化(pH值<7.25，PO2<50 mmHg，PCO2>60 mmHg)，呼吸做功較無創(chuàng)通氣前明顯增加，或者呼吸暫停(APNEA)無改善出現(xiàn)頻繁呼吸暫停者(2 h內(nèi)≥3次).

3 觀察指標(biāo) 觀察兩種通氣方式在NRDS患者初期治療中的療效，選擇治療24 h內(nèi)，患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、OI指數(shù)(OI=PaO2/FIO2)作為觀察指標(biāo)；對(duì)比兩組患兒呼吸暫停發(fā)生比例，呼吸暫停患者癥狀完全消失時(shí)間，無創(chuàng)通氣失敗改為有創(chuàng)輔助通氣比例，以及近期并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組患兒臨床指標(biāo)對(duì)比 治療前組間數(shù)據(jù)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組OI指數(shù)、pH值、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床指征對(duì)比[例(%)]

2 兩組患兒呼吸暫停發(fā)生情況及通氣失敗率對(duì)比 觀察組患兒在呼吸暫停發(fā)作例數(shù)、呼吸暫停(APNEA)癥狀完全消失時(shí)間上顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，通氣失敗比例兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒呼吸暫停發(fā)生情況及通氣失敗率比較

3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.36%、18.18%，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

討 論

臨床上，NRDS是一種極為常見的新生兒危重癥，其病死率較高，病情進(jìn)展迅速。主要病因?yàn)榉闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)缺乏，肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟。臨床癥狀為進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭，嚴(yán)重影響新生兒生命安全[7]。NRDS的經(jīng)典治療是CPAP+PS。但對(duì)一些CPAP治療效果不佳或者失敗的患兒，有創(chuàng)機(jī)械通氣是可能被用到的一種營救性治療手段[8]。但有創(chuàng)輔助通氣易導(dǎo)致新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，包括慢性肺疾病(BPD)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏綜合征等。對(duì)此，一種新型的無創(chuàng)通氣技術(shù)，即無創(chuàng)高頻振蕩通氣(nHFOV)在國外應(yīng)用而生、國內(nèi)逐步開展[9]。

高頻通氣是在較低的氣道壓力下進(jìn)行的一種特殊通氣方法，因其低通氣壓力、小潮氣量的特點(diǎn)，被認(rèn)為是一種肺保護(hù)性通氣策略[10]。無創(chuàng)高頻振蕩通氣(nHFOV)，其結(jié)合了高頻通氣(無需同步，高效清除CO2，小潮氣量)和nCPAP(無創(chuàng)連接，增加功能殘余量、改善氧合)的優(yōu)勢(shì)[11]，理論上避免了有創(chuàng)通氣的損傷及并發(fā)癥，也提高了呼吸支持的有效性。

本研究表明，觀察組在治療后患兒血?dú)釶aO2、pH顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，OI明顯改善、PaCO2與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)；在呼吸暫停發(fā)作比例、以及呼吸暫停癥狀完全消失時(shí)間上觀察組顯著比對(duì)照組低(P<0.05)，兩組無創(chuàng)輔助通氣失敗后改為有創(chuàng)通氣例數(shù)上，雖然觀察組例數(shù)少于對(duì)照組，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在并發(fā)癥發(fā)生率上，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與國內(nèi)張冰等[12]研究結(jié)果一致。無創(chuàng)高頻通氣已經(jīng)是新生兒學(xué)中的一種新型的呼吸支持模式，2014年，加拿大四家兒童研究中心79例使用nHFOV患兒的回顧性分析顯示，患兒呼吸暫停、心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降顯著減少，且沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[4]。既往傳統(tǒng)通氣模式只是將較高濃度的氧氣或氣道壓力作用于患兒肺部以求維持正常氧合，此種方式較為原始，且工作原理直接暴力，能進(jìn)一步加重肺泡和氣道損傷。而nHFOV通氣過程中患兒吸氣和呼氣均為自主運(yùn)動(dòng)，并不會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗情況，且患兒CO2潴留現(xiàn)象能迅速改善，缺氧情況快速緩解，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，保障患兒度過危險(xiǎn)期。研究表明，在nHFOV通氣模式中，自主呼吸引起的泄漏也有助CO2的清除[13]。

近年的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，歐洲約17% 的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房在應(yīng)用nHFOV，大部分兒科醫(yī)生將nHFOV作為NRDS在nCPAP治療失敗后的呼吸支持選擇[14]，有些則于呼吸機(jī)撤機(jī)后過渡使用[15]，將nHFOV作為NRDS患兒的起始治療則國內(nèi)外少有報(bào)道。有研究表明，超低體重兒有撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，nHFOV能幫助他們規(guī)避此風(fēng)險(xiǎn)[16]。國內(nèi)也有將nHFOV用于NRDS撤機(jī)后的過渡，減少了再插管率[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示nHFOV與nCPAP 相比較，nHFOV可以明顯降低肺部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺泡發(fā)育[18]，且不會(huì)引起喉肌閉合，這可以在一定程度上緩解腹脹情況，降低無創(chuàng)通氣吸氣過程中喉部狹窄的發(fā)生率[19]。

綜上所述，nHFOV作為有創(chuàng)高頻振蕩通氣的衍生，在理論上具有很好的臨床應(yīng)用前景。但由于缺乏大量的臨床隨機(jī)對(duì)照及多中心研究，其nHFOV的安全有效性，包括鼻塞接口的選擇、參數(shù)的設(shè)置、對(duì)肺的損傷以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等，都有待進(jìn)一步的研究與探索。