李詩(shī)麒 王瑋玉 蔣 艷 高 雅 劉黎明 洪寶林 程 薇

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 北京 100121

隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化，衛(wèi)生政策也在不斷更新、升級(jí)，衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)工作是醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保證，對(duì)了解醫(yī)改實(shí)施情況、調(diào)整完善政策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。[1]

衛(wèi)生總費(fèi)用是衡量衛(wèi)生事業(yè)的宏觀指標(biāo)，核算結(jié)果常用于衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)，但隨著政策評(píng)價(jià)工作愈發(fā)精細(xì)化，不同地區(qū)衛(wèi)生政策的差異性使傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)法對(duì)各地“具體政策具體分析”。[2]衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011(A System of Health Accounts 2011 Edition, SHA2011)是目前國(guó)際上公認(rèn)的衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法，它按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資、生產(chǎn)和消費(fèi)三個(gè)環(huán)節(jié)將衛(wèi)生費(fèi)用核算的維度劃分為核心維度和擴(kuò)展維度：核心維度包括籌資方案、服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和服務(wù)功能，用于回答三個(gè)基本問(wèn)題，即哪些醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)被消費(fèi)、哪些衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供這些醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)、哪些籌資方案對(duì)這些醫(yī)療衛(wèi)生用品和服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償；擴(kuò)展維度則進(jìn)一步回答衛(wèi)生服務(wù)的受益人群特征、衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)時(shí)所消耗的資源成本、籌資資金來(lái)源及籌資方式。

SHA2011相較以往核算體系，更強(qiáng)調(diào)不同維度間的數(shù)據(jù)平衡分析，通過(guò)棋盤(pán)式平衡核算，可以展示籌資來(lái)源、機(jī)構(gòu)流向、實(shí)際使用三個(gè)維度中任意兩個(gè)維度的交叉平衡，能更好地體現(xiàn)衛(wèi)生資源的來(lái)源與分配情況，幫助進(jìn)行衛(wèi)生籌資政策分析與制定，且具有更強(qiáng)的國(guó)際可比性。

SHA2011在衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)領(lǐng)域的應(yīng)用尚不成熟，為使SHA2011的核算結(jié)果更好地為政策評(píng)價(jià)服務(wù)，本研究通過(guò)構(gòu)建全民醫(yī)療保障系統(tǒng)的政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提供SHA2011衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的搭建思路，得到的指標(biāo)體系不僅可以對(duì)衛(wèi)生政策進(jìn)行系統(tǒng)、全方位的評(píng)價(jià)，也能充分展現(xiàn)SHA2011核算方法的政策應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

全民醫(yī)療保障體系相關(guān)政策均來(lái)自國(guó)家綱領(lǐng)性文件，包括《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》等。

1.2 研究方法

使用“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”分析法搭建全民醫(yī)療保障系統(tǒng)的SHA2011政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。[3]首先從綱領(lǐng)性文件中提煉出可用SHA2011指標(biāo)反映的政策，接著將政策與籌資目標(biāo)、SHA2011指標(biāo)群(研究初期已開(kāi)發(fā)，共8大類(lèi)54個(gè)指標(biāo)群)進(jìn)行匹配，最后將每一條政策落到具體的SHA2011指標(biāo)上，形成政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(圖1)。

圖1 指標(biāo)體系構(gòu)建思路圖

2 指標(biāo)體系構(gòu)建

2.1 政策梳理

全民醫(yī)療保障體系的原則是“?；尽⒍档拙€、可持續(xù)”，目的是通過(guò)多元化的衛(wèi)生籌資機(jī)制減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)障礙，減少衛(wèi)生服務(wù)可及性差異。通過(guò)梳理新醫(yī)改以來(lái)的綱領(lǐng)性文件，對(duì)全民醫(yī)療保障體系相關(guān)政策進(jìn)行整理，根據(jù)籌資目標(biāo)分成三個(gè)維度：

2.1.1 公平性

衛(wèi)生籌資公平性是全民醫(yī)療保障體系建立的首要目標(biāo)，相關(guān)政策通過(guò)健全醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，減少居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)障礙，從而改善“因病致貧”問(wèn)題，大幅提高衛(wèi)生系統(tǒng)可及性、公平性。

2.1.2 效率

衛(wèi)生籌資的高效率是全民醫(yī)療保障體系運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵動(dòng)力，相關(guān)政策通常從技術(shù)、配置兩個(gè)角度入手，通過(guò)提升醫(yī)療技術(shù)或合理分配醫(yī)保資金來(lái)提高基本醫(yī)保支付效率，從而極大提高衛(wèi)生資金的使用效率。

2.1.3 可持續(xù)性

衛(wèi)生籌資的可持續(xù)性是全民醫(yī)療保障體系存在的重要保障，相關(guān)政策往往關(guān)注增收、持平兩個(gè)方向，通過(guò)擴(kuò)充基金來(lái)源或保持收支平衡來(lái)改善基本醫(yī)保收支管理，從而使衛(wèi)生資金長(zhǎng)期保持充足(表1)。

表1 全面醫(yī)療保障體系籌資相關(guān)政策梳理

2.2 公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

將公平性相關(guān)政策與SHA2011指標(biāo)群對(duì)應(yīng)，并從中選擇可以用來(lái)評(píng)價(jià)政策的指標(biāo)，全民醫(yī)療保障公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及三類(lèi)指標(biāo)群，具體如下(表2)。

2.2.1 經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成

通過(guò)分析不同籌資來(lái)源的貢獻(xiàn)，來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資的公平程度，有六類(lèi)指標(biāo)被納入指標(biāo)體系：(1)OOP占比：反映居民個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，OOP占比降低說(shuō)明居民自付醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減小(政策1)。(2)基本醫(yī)保占比：反映基本醫(yī)療保障對(duì)居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)程度，占比增加說(shuō)明基本醫(yī)療保障水平提高(政策2)。(3)非營(yíng)利組織支出占比：非營(yíng)利組織支出一般來(lái)源于政府、公眾或公司的捐贈(zèng)，反映社會(huì)非營(yíng)利組織對(duì)降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的貢獻(xiàn)，占比增加說(shuō)明社會(huì)力量開(kāi)始發(fā)揮作用(政策7)。(4)商業(yè)醫(yī)保占比：反映居民對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的重視程度，與OOP占比成反比，占比增加說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)得到發(fā)展(政策8)。(5)大病醫(yī)保占比：反映醫(yī)保對(duì)重病患者的保障力度，重病患者比一般患者更需要疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，政策規(guī)定占比不得低于30%(政策3、4)。(6)醫(yī)療救助占比：反映政府部門(mén)對(duì)貧困患者的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)程度，體現(xiàn)了政府兜底的責(zé)任，占比提高說(shuō)明醫(yī)療救助制度不斷完善(政策6)。

表2 全民醫(yī)療保障公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2.2 OOP比率

將OOP與代表居民收入水平的指標(biāo)相除，更準(zhǔn)確地反映居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，其中兩類(lèi)指標(biāo)被納入指標(biāo)體系：(1)人均就醫(yī)負(fù)擔(dān)：包括“人均OOP/人均消費(fèi)性支出”和“人均OOP/人均可支配收入”兩個(gè)指標(biāo)，從人均消費(fèi)負(fù)擔(dān)、支付能力兩個(gè)角度來(lái)評(píng)價(jià)居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。指標(biāo)降低說(shuō)明居民自付醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減小(政策1)。(2)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率：家庭醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出達(dá)消費(fèi)比例的40%時(shí)，該家庭可視為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，以家庭為單位可計(jì)算出災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率[4]，發(fā)生率降低說(shuō)明因病致貧問(wèn)題有所改善，醫(yī)療救助制度更加完善(政策5、6)。

2.2.3 人均籌資支出

對(duì)籌資總量指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，能夠反映籌資平均水平，常用于區(qū)域、人群間的橫向?qū)Ρ?。人均支出、救助增加說(shuō)明基本醫(yī)療保障水平提高，醫(yī)療救助制度更加完善(政策2、6)。

2.3 效率評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3.1 費(fèi)用構(gòu)成

通過(guò)分析不同疾病、人群的費(fèi)用分布評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資的效率(表3)，有兩類(lèi)指標(biāo)被納入指標(biāo)體系：(1)疾病費(fèi)用構(gòu)成：反映疾病費(fèi)用分布情況，可用來(lái)尋找需要控制的費(fèi)用靶點(diǎn)，如選取費(fèi)用較高的疾病，制定降低該病種費(fèi)用的政策。該指標(biāo)也可用于評(píng)價(jià)該控費(fèi)政策施行效果(政策9)。(2)人群費(fèi)用構(gòu)成：反映不同人群費(fèi)用分布情況，慢病患者、老年患者基本醫(yī)保中基層占比提高，說(shuō)明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式得到完善，衛(wèi)生籌資配置效率有所提高(政策11)。

表3 全民醫(yī)療保障效率評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.3.2 醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)充賬戶(hù)

現(xiàn)有SHA2011指標(biāo)體系中，“治療服務(wù)費(fèi)用”已是經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用中服務(wù)維度的末級(jí)指標(biāo)，通過(guò)建立醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)充賬戶(hù)，能更充分地反映醫(yī)保費(fèi)用現(xiàn)狀、使衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)更精細(xì)化。“治療費(fèi)用增長(zhǎng)率”、“次均治療費(fèi)用增長(zhǎng)率”等動(dòng)態(tài)指標(biāo)可以用來(lái)評(píng)價(jià)政策對(duì)不同類(lèi)別治療方式的控費(fèi)效果(政策9)。

2.3.3 籌資機(jī)構(gòu)、功能流向

通過(guò)分析籌資機(jī)構(gòu)、功能流向，來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資的配置效率?；踞t(yī)保中基層、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診治療、醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用增加可以說(shuō)明衛(wèi)生籌資配置效率有所提高(政策10)。

2.4 可持續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.4.1 基本醫(yī)保收入變化

表4可見(jiàn)基本醫(yī)保收入是收支比率計(jì)算的基礎(chǔ)，醫(yī)保收入中個(gè)人繳納金額增長(zhǎng)率的提高可以說(shuō)明居民參保意識(shí)不斷增強(qiáng)(政策12)。

表4 全民醫(yī)療保障可持續(xù)性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.4.2 基本醫(yī)保支出變化、基本醫(yī)保收支比率

醫(yī)保支出變化需與醫(yī)保收入結(jié)合，計(jì)算出基本醫(yī)保收支比率，可用來(lái)分析衛(wèi)生資金是否充足(政策13)，有三類(lèi)指標(biāo)被納入指標(biāo)體系：(1)基本醫(yī)保支出/基本醫(yī)保收入：反映醫(yī)保金收支情況的基礎(chǔ)指標(biāo)，指標(biāo)>1說(shuō)明醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)透支，需要增加收入或縮減開(kāi)支。按收支平衡的原則，指標(biāo)略小于1時(shí)達(dá)到最佳狀態(tài)。(2)基本醫(yī)保支出增長(zhǎng)率/基本醫(yī)保收入增長(zhǎng)率：從動(dòng)態(tài)視角反映醫(yī)?；鸬氖罩胶馇闆r，是上述指標(biāo)的變形。(3)基本醫(yī)保當(dāng)年收支結(jié)余率：一般情況下，收支結(jié)余越大說(shuō)明醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)越小，但收支結(jié)余過(guò)高也說(shuō)明醫(yī)?；鸬睦寐什蛔?，按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，基本醫(yī)保收支結(jié)余率應(yīng)保持在一定范圍內(nèi)。

3 討論

3.1 以全民醫(yī)療保障體系為例，提供SHA2011衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建思路

使用“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”分析法，通過(guò)政策梳理、籌資目標(biāo)匹配、SHA011指標(biāo)群匹配，最終將全民醫(yī)療保障體系相關(guān)政策落到具體的SHA2011指標(biāo)上，形成全民醫(yī)療保障系統(tǒng)政策評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。目前我國(guó)SHA2011核算維度不完全、部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行了本土化處理，本文涉及的部分指標(biāo)暫無(wú)數(shù)據(jù)結(jié)果。

但本研究依然很有意義，因SHA2011為國(guó)際規(guī)范，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算一定是逐步向此靠攏，反過(guò)來(lái)，指標(biāo)體系的構(gòu)建也應(yīng)先基于規(guī)范化的SHA2011核算體系，在不斷根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況對(duì)具體指標(biāo)做刪減和補(bǔ)充說(shuō)明。本文對(duì)SHA2011指標(biāo)群分類(lèi)，從三個(gè)維度將政策和指標(biāo)進(jìn)行對(duì)應(yīng)，形成SHA2011政策評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)模型，這一構(gòu)建思路具有“可推廣性”，除全民醫(yī)療保障體系外，也可以指導(dǎo)其他衛(wèi)生政策評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系構(gòu)建工作。

3.2 相較傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)更加細(xì)致、全面，可用于不同地區(qū)間的橫向比較

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)具有普遍的適用性，但不能完全滿(mǎn)足各地不同情況的深入分析。本研究以SHA2011指標(biāo)為基礎(chǔ)，能夠全面清晰地反應(yīng)衛(wèi)生資金流動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，更加全面細(xì)致。同時(shí)SHA2011 中各核算維度的分類(lèi)更接近于產(chǎn)業(yè)分類(lèi)，與宏觀經(jīng)濟(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)的可比較性顯著提高[5]，更易應(yīng)用于不同地區(qū)間的橫向比較。

3.3 混雜因素難以去除，實(shí)際應(yīng)用中需結(jié)合政策具體施行情況

衛(wèi)生系統(tǒng)的復(fù)雜性導(dǎo)致SHA2011指標(biāo)的變化一般是各類(lèi)政策交互作用的結(jié)果，定量評(píng)價(jià)過(guò)程中很難消除混雜因素的影響。另外衛(wèi)生政策對(duì)費(fèi)用的影響也與政策實(shí)施時(shí)期有關(guān)，在衛(wèi)生政策實(shí)施初期，SHA2011指標(biāo)往往會(huì)出現(xiàn)較明顯的變化；但隨著政策施行趨于穩(wěn)定，SHA2011指標(biāo)也逐漸平穩(wěn)。若忽略上述兩點(diǎn)因素，往往會(huì)得出片面的結(jié)論，實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)結(jié)合政策實(shí)際施行情況多加討論。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。