郭曉艷 江蒙喜 伍志剛 陳歡歡

1.中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院 湖南長沙 410078 2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 3.中南大學國際合作與交流處 湖南長沙 410083

地級市公立醫(yī)院在全國三級醫(yī)院中占比最高，是緩解看病難、看病貴，提升醫(yī)療服務能力的主力軍之一。隨著公立醫(yī)院綜合改革和分級診療政策的逐步推進[1]，在逐漸強大的縣級醫(yī)院與實力強大的省部級醫(yī)院夾縫中求生存的地級市公立醫(yī)院急需優(yōu)化升級。2018年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》提出，到2020年，500家縣醫(yī)院(包括部分貧困縣縣醫(yī)院)將達到“三級醫(yī)院”服務能力要求。雖然當前個別地級市醫(yī)院已經意識到其發(fā)展困境，但尚未引起足夠重視，也并未從整個市域層面提出針對性的解決辦法。[2]面對新的形式，如何實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展是地市級政府和醫(yī)院必須思考的首要問題。因此，本文以A市為例，首次從市域層面分析新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的發(fā)展策略與實施路徑，為地市級公立醫(yī)院突破發(fā)展困境提供政策參考。

1 文獻回顧與述評

醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究備受青睞[3]，赫爾米格認為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略應根據當地醫(yī)療服務需求、醫(yī)院規(guī)模、教學狀況等情況的不同而作出不同的選擇[4]，如韓國國立大學醫(yī)院選擇差異化戰(zhàn)略而放棄盲目擴張[5]。此外，醫(yī)院內部精細化管理也是研究的熱點，如通過探討醫(yī)院學科建設[6]、薪酬績效[7]、信息化建設[8]、后勤管理等方面對醫(yī)院發(fā)展的影響提出相應的措施。當然，公立醫(yī)院的發(fā)展離不開政策支持，政策制定者和監(jiān)管者使用政策和監(jiān)管手段進行干預時，應基于醫(yī)院的實際情況[9]。近年來，區(qū)域醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略探索和實踐成為新熱點。[10]隨著我國醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體拔地而起，多家醫(yī)療機構組建一盤棋，依托醫(yī)院間集團化發(fā)展，如安徽天長市組建醫(yī)療機構間利益、權責、服務共同體。實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享成為新趨勢，縣域醫(yī)療強起來，地級市醫(yī)療的發(fā)展方向成為值得探討的問題。因此，醫(yī)院的發(fā)展策略和路徑，不僅需要從醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略與內部管理入手，還需要從整個區(qū)域層面加以考慮。

2 資料與方法

本文采用文獻述評、定量分析和定性訪談的研究方法。以“醫(yī)院發(fā)展”、“公立醫(yī)院”為關鍵詞在知網、Web of Science等數據庫檢索相關文獻，同時查閱近五年來國務院以及原國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)計委、A市衛(wèi)計委官方網站上發(fā)布的與公立醫(yī)院相關的政策，以及A市經濟社會發(fā)展規(guī)劃，梳理公立醫(yī)院發(fā)展外部環(huán)境。收集2013—2017年A市公立醫(yī)院衛(wèi)生財務報表、2017年省內醫(yī)院DRGs績效分析簡報、區(qū)域內2016年香港艾力彼地級城市公立醫(yī)院排名、政府民意調查表，描述性分析A市公立醫(yī)院經濟運行、服務能力、民意傾向等情況。2018年8—12月，對A市政府相關部門、衛(wèi)生行政管理者、7家醫(yī)療機構管理者、醫(yī)務人員進行深入訪談，訪談內容為A市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、各醫(yī)院?？瓢l(fā)展規(guī)劃、各醫(yī)院人力隊伍建設規(guī)劃、各醫(yī)院發(fā)展面臨的體制機制束縛問題以及解決問題所需的政策與途徑等，訪談錄音由專人負責轉錄。

3 結果

3.1 基本情況

A市是G省內面積最大、人口最多的城市。截至2017年年底，全市戶籍人口974.25萬人，人均生產總值29 389元。共有7家市屬醫(yī)院，分別是人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、精神病醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、皮膚病醫(yī)院和五院。2017年在職職工6 205人，編制床位5 977張，實際開放床位6 759，病床使用率為95.46%，門急診人次數為234.95萬人次，出院人數為15.35萬人次。在醫(yī)院服務能力方面，2017年A市人民醫(yī)院疾病疑難系數(CMI)為0.98，DRGs組數為674，四級手術占比為1.98%，遠超過其他醫(yī)院，是全市的龍頭醫(yī)院(表1)。A市城市公立醫(yī)院共有省級臨床重點專科3個，市級重點?？?3個，沒有國家級臨床重點?？?中醫(yī)院除外)。

表1 2017年A市公立醫(yī)院情況

數據來源：G省醫(yī)院DRGs績效分析簡報(2017年)

3.2 面臨的機遇

隨著經濟的迅速發(fā)展、醫(yī)療保障的不斷完善，醫(yī)療服務需求進一步釋放，對醫(yī)療的供給和服務能力提出了新的要求，醫(yī)院發(fā)展面臨較多機遇，具體如下。

3.2.1 政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生工作

政府的支持是公立醫(yī)院最大的發(fā)展助力。國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)明確了政府對公立醫(yī)院的舉辦職能，并列出政府的權力清單，包括行使公立醫(yī)院舉辦權、發(fā)展權等。近年來，A市市委、市政府把公立醫(yī)院綜合改革作為保障和改善民生的重要舉措，以前所未有的決心和力度推進改革。A市圍繞公立醫(yī)院改革共出臺20余個文件，明確了設立公立醫(yī)院專項發(fā)展資金、化解公立醫(yī)院長期債務、實行編制備案制、藥品購銷“兩票制”、醫(yī)保支付方式改革等一大批新政，同時，抽調財政、人社、醫(yī)保、物價等部門人員在市醫(yī)改辦集中辦公，提高改革效率。

3.2.2 A市擁有堅實的醫(yī)療發(fā)展基礎

公立醫(yī)院發(fā)展良好，擁有堅實的醫(yī)療基礎。首先，A市醫(yī)院醫(yī)療服務能力位居省內前列，人民醫(yī)院在省內推行的DRGs綜合評價排名中位列全省公立醫(yī)院第三、地級市公立醫(yī)院第一。其次，隨著全面取消藥品加成，同步調整服務價格，A市公立醫(yī)院收支結構逐步趨于合理，運行呈兩升兩降態(tài)勢，即藥品收入占比、百元收入耗材不斷下降，醫(yī)療服務收入占比、人員經費支出占比逐年上升(表2)。此外，還有國內知名醫(yī)院的對口幫扶，如首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院幫扶A市中醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院和北京醫(yī)院幫扶A市人民醫(yī)院等，這為醫(yī)院發(fā)展打造了堅實的基礎。

表2 2013—2017年A市公立醫(yī)院收支結構情況

數據來源：A市衛(wèi)生計生財務年報

3.2.3 A市區(qū)位優(yōu)勢明顯，發(fā)展空間充裕

A市地處四省通衢區(qū)域中心，是區(qū)域內面積最大、人口最多的城市。根據2016年香港艾力彼地市級醫(yī)院排名，周圍300公里內尚無龍頭醫(yī)院出現(xiàn)，區(qū)域內各醫(yī)院重點?？瞥尸F(xiàn)錯位發(fā)展特點，仍缺少腫瘤科、精神科、呼吸科等強勢?？疲绕涫菦]有老年病科、康復科等龍頭?？?，這正是A市發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務的空間。

3.2.4 A市民意調查情況

據一項政府民意調查顯示，在接受調查的6 000名市民中，32.6%的市民對健康醫(yī)療不滿意，30.9%的人希望“加大異地就診報銷費用比例”。據了解，2018年1—9月，人民醫(yī)院患者外轉6 660人次，占總出院人數的8.86%。盡管A市有良好的醫(yī)療基礎，但百姓外出就醫(yī)逐年增加，疾病經濟負擔加劇，當前醫(yī)療服務并不能滿足百姓就醫(yī)需求，A市亟需提升本地醫(yī)療服務能力。

3.3 面臨的挑戰(zhàn)

A市公立醫(yī)院發(fā)展有良好的政治環(huán)境、堅實的醫(yī)療基礎、百姓迫切的就醫(yī)需求和天然的區(qū)位優(yōu)勢，但面臨的挑戰(zhàn)仍不容忽視，具體如下。

3.3.1 醫(yī)院發(fā)展頂層設計不足，醫(yī)院之間“相互競爭”現(xiàn)象凸顯

當前A市公立醫(yī)院發(fā)展思路尚不清晰，“相互競爭”現(xiàn)象嚴重，其根源在于政府對公立醫(yī)院發(fā)展頂層設計不完善。從訪談來看，人民醫(yī)院的中醫(yī)康復科為省級臨床重點?？?，同時中醫(yī)院和精神病醫(yī)院也主打中醫(yī)康復。這種專科“相互競爭”現(xiàn)象在A市公立醫(yī)院間普遍存在。由于政府主導、衛(wèi)生部門監(jiān)管缺位，各醫(yī)院之間惡性競爭、盲目規(guī)模擴張，使?？瓢l(fā)展過于分散，內耗嚴重。此外，人民醫(yī)院作為龍頭醫(yī)院，通過醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等形式在市域內擴大市場，在一定程度上虹吸大量市域內常見病患者及優(yōu)秀醫(yī)療人才，致使市屬其他醫(yī)院服務能力越來越弱。

3.3.2 醫(yī)院外部環(huán)境不斷變化，交通便利帶來新挑戰(zhàn)

A市地處區(qū)域中心位置，隨著環(huán)境的變化及交通更加便利，A市公立醫(yī)院不僅面臨省部級醫(yī)院和實力逐漸增強的縣級醫(yī)院挑戰(zhàn)，還要面對實力雄厚的周邊地級市醫(yī)院。一方面，縣域綜合醫(yī)改在全國推開以來，至2018年，全國84%的縣級醫(yī)院達到二級醫(yī)院水平，縣級醫(yī)院的門診與住院人次明顯增長，全國縣域內就診率達85%左右，逐步實現(xiàn)“大病不出縣”。在分級診療模式下，大批小病、慢性疾病等醫(yī)保患者被大量分流到縣、鄉(xiāng)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構，一定程度上影響了地級市公立醫(yī)院的病源。同時，省級大型醫(yī)院逐漸與縣級醫(yī)院形成平臺戰(zhàn)略聯(lián)盟，地市級公立醫(yī)院生存空間被嚴重壓縮。[11]另一方面，周邊地級市公立醫(yī)院實力雄厚，A市醫(yī)療核心競爭力不足。據香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布的《2016年中國醫(yī)院競爭力·地級城市醫(yī)院排名》數據表示，在周邊四百公里以內地市級醫(yī)院排名中，A市人民醫(yī)院居中。根據相關城市規(guī)劃，2020年A市高鐵聯(lián)通周邊四省省會城市，到達各市縣也更為便利。交通的改善，既能吸引外來患者，也面臨患者和優(yōu)質醫(yī)療人才流失的可能，如何增加醫(yī)療核心競爭力也是社會發(fā)展與交通改善對A市醫(yī)療服務的挑戰(zhàn)。

3.3.3 醫(yī)院內部運行壓力劇增，醫(yī)療發(fā)展進入新困境

一是公立醫(yī)院受醫(yī)?！半p控”和運行目標控制。醫(yī)保機構為保證基金的安全和有效運行，采取控制醫(yī)院醫(yī)療費用報銷總額和次均醫(yī)療費用的方式對醫(yī)院進行管理[11]，然而這種“一刀切”雙控并沒有考慮疾病種類和難度，迫使醫(yī)院“搶占”普通患者、推諉重病患者來降低次均費用和控制總費用。[13]據我國臺灣地區(qū)、OECD國家的經驗表明，總額控費對醫(yī)療效率和質量存在負面影響。[14]同時，受年度業(yè)務收入增幅、藥占比、百元收入(不含藥品)的衛(wèi)生材料消耗等相關運行目標控制，醫(yī)院內部經濟運行壓力越來越大，A市公立醫(yī)院2017年的收支結余率較2013年下降了近一半，在一定程度上影響了醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。二是體制機制尚不健全。首先，政府辦醫(yī)責任不到位，財政補助收入占比逐年下降，2017年占比下降至最低4.3%，甚至不到全國平均水平的一半。其次，A市醫(yī)院未建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度、績效評估制度等，導致醫(yī)護人員對改革積極性不高，部分公立醫(yī)院院長在推進改革方面有畏難情緒，轉方式、調結構的意識不強，醫(yī)院改革內生動力不足。

3.3.4 醫(yī)院優(yōu)質資源總量不足，區(qū)域信息化建設滯后

A市醫(yī)院高層次人才明顯不足，科研平臺有限，尚無甲類醫(yī)用大型設備，區(qū)域信息化建設滯后，優(yōu)質資源總量不足。城市公立醫(yī)院在職職工共有6 025人，其中中高級職稱597人，占9.62%；碩士研究生及以上學歷共有655人，占10.56%，其中博士不足30人。受高層次人才和大型設備限制等資源限制，A市醫(yī)學前沿技術有限，對科研能力的提升造成嚴重影響，學科發(fā)展滯后。此外，目前市域內并無統(tǒng)一醫(yī)療信息化平臺，雖然各家醫(yī)院已經形成一定基礎的信息平臺，但系統(tǒng)間信息孤島現(xiàn)象嚴重，各家醫(yī)院數據質量參差不齊、技術無法同質化。

4 發(fā)展措施與路徑

公立醫(yī)院的發(fā)展需要順應醫(yī)改的方向，強化自身競爭力，關鍵在于加強醫(yī)療質量和醫(yī)療技術[15]，留住優(yōu)質醫(yī)療人才，留住疑難患者[16]，下放常見病、多發(fā)病患者，促進分級診療?；诋斍暗臋C遇和挑戰(zhàn)，本文認為，A市以公立醫(yī)院“強?？啤姺铡睘榘l(fā)展思路，通過政府主導?？埔?guī)劃、解放思想、放權自主、盤活資源，以考核促落地，形成每家醫(yī)院大?？菩【C合，全市醫(yī)院“?？茀擦帧卞e位發(fā)展局勢，共同提升醫(yī)療服務水平，凝聚醫(yī)療核心競爭力。具體實施路徑如下所述。

4.1 政府主導公立醫(yī)院?？瓢l(fā)展規(guī)劃

?？瓢l(fā)展規(guī)劃是公立醫(yī)院發(fā)展最有效的頂層設計。整合全市醫(yī)院專(學)科資源實現(xiàn)錯位發(fā)展、優(yōu)勢互補，是推動?？坪腿瞬抨犖榻ㄔO的重要途徑之一。首先，做好政府宏觀規(guī)劃，統(tǒng)籌布局各醫(yī)院專(學)科資源。由政府主導和考核、衛(wèi)生行政部門制定和監(jiān)管?？埔?guī)劃。專科規(guī)劃中綜合考慮疾病譜的變化、當地百姓的健康需求和醫(yī)院優(yōu)勢?？漆t(yī)療資源，根據專家評審結果和各醫(yī)院發(fā)展意向，以打造國家臨床重點專科為突破口，帶動相關?？瓢l(fā)展，實現(xiàn)各醫(yī)院強勢專科錯位發(fā)展，從而避免各家醫(yī)院相互競爭現(xiàn)象。其次，在確定各醫(yī)院錯位發(fā)展的?？坪?，對重點?？?、優(yōu)勢?？啤摿？啤⑻厣珜？茖崿F(xiàn)分類管理，分層發(fā)展，逐步破解醫(yī)院?？平ㄔO的體制機制障礙、績效考核、經費投入、人才培養(yǎng)、資源整合、平臺建設、管理模式等關鍵問題。最后，各家醫(yī)院在政府規(guī)劃的基礎上，做好符合醫(yī)院自身發(fā)展特點的規(guī)劃，組建全市?？坡?lián)盟。最終形成每家醫(yī)院“大?？?，小綜合”、全市醫(yī)院“?？茀擦帧本置妫岣邊^(qū)域醫(yī)療核心競爭力。

4.2 醫(yī)保支付改革促進醫(yī)療機構良性運作

醫(yī)療保險付費是醫(yī)療機構發(fā)展的“控制器”[17]，支付方式改革可視為公立醫(yī)院改革的重要抓手[18]，對醫(yī)院?？平ㄔO有引導性作用。應積極探索科學合理的醫(yī)保支付與考核評價新機制，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)院的考核控制指標由限制性向引導性、規(guī)范性轉變，以此來控制不合理費用的增長，促進醫(yī)療技術的發(fā)展。美國[19]、英國[20]將醫(yī)療質量與醫(yī)保支付相結合，形成醫(yī)保按績效支付的方式[21]，以期提高服務質量和醫(yī)?；鹗褂寐省＿@提示醫(yī)保支付結算應以醫(yī)院醫(yī)療服務能力為基礎進行控費，其服務能力應綜合考慮疾病診斷相關分組組數(DRGs組數)、疾病疑難系數(CMI)、RW值、費用效益指數、時間效益指數、風險死亡率等指標。實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束以及對醫(yī)療費用的控制，倒逼醫(yī)院強化成本控制、調整收治病源結構，提升醫(yī)療專科服務能力，對簡單病、常見病進行下放，從而提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實惠及民生。

4.3 破除體制機制障礙，機構自主管理運行

全面落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對于醫(yī)院自主管理運行，激發(fā)醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療服務水平，提升群眾看病就醫(yī)的獲得感有著極其重要的意義。[22]我國建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是醫(yī)院治理[23]，同時公立醫(yī)院院長最關注的也是與醫(yī)院運營相關的改革措施、薪酬制度和院長責權改革[24]等。因此落實政府辦醫(yī)責任，完善財政投入機制，建立區(qū)別對待的分類補償機制，落實財政補助與績效考核相銜接機制，構建高效運行決策新機制很有必要。必須界定政府和醫(yī)院的權責關系，厘清政府的權力清單、責任清單、監(jiān)管清單和醫(yī)院的權力清單，規(guī)范醫(yī)院內部管理和決策程序。逐步落實公立醫(yī)院經營管理自主權，推動公立醫(yī)院總會計師制度，創(chuàng)新人才編制備案制和考核替代機制，探索建立“定崗定編不定人”的人事管理制度，建立“業(yè)財融合”的薪酬績效制度和激勵約束機制[25]，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，實現(xiàn)醫(yī)院內部精細化管理。

4.4 整合資源實現(xiàn)共享，公立醫(yī)院集團化發(fā)展

充分整合利用存量資源，可彌補優(yōu)質資源不足的缺陷，對?？平ㄔO、醫(yī)療服務能力提升具有積極的作用。可探索集團化運行模式和機制，統(tǒng)籌協(xié)調人、財、物、運營和信息等要素，建立統(tǒng)一、高效的集團化管理體系。[26]

一是實行信息一體化，為績效評價提供決策依據。充分整合不同醫(yī)院的信息系統(tǒng)，解決信息孤島問題，核心在于醫(yī)院考核指標的建立以及基礎數據質量、完整的保證。[26]以醫(yī)院信息質量評估考核為基礎，以HIS系統(tǒng)和財務系統(tǒng)為平臺，由衛(wèi)健委部門制定標準統(tǒng)一的信息系統(tǒng)接口，建立城市公立醫(yī)院信息上傳制度，各醫(yī)院信息定期匯總，實現(xiàn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。[27]依據不同發(fā)展階段的目的，對上傳數據進行分析，結果向醫(yī)院進行反饋，作為醫(yī)院績效評價的信息基礎。

二是充分整合后勤管理體系，提高內部運行效率。在信息一體化的基礎上，從物業(yè)、后勤到藥品、耗材和器械采購，逐步整合城市公立醫(yī)院后勤管理體系。[28]規(guī)劃醫(yī)院的物流管理，可提高內部運行效率和外部談判能力。不斷創(chuàng)新、拓展和優(yōu)化基礎運行管理與服務內涵，以技術創(chuàng)新帶動管理創(chuàng)新，以管理創(chuàng)新促進服務創(chuàng)新，不斷提升醫(yī)院運行保障工作效率和效果；運用集團化思維對城市公立醫(yī)院后勤進行專業(yè)化、精細化管理，降低運行成本。積極推行全面預算管理和全成本核算，健全財務報告和財務信息公開制度；全面落實醫(yī)療服務和財務信息社會工作制度，向社會公開的醫(yī)療服務信息和財務信息。

4.5 強化醫(yī)院績效考核，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

4.5.1 ?？瓢l(fā)展與院長年薪掛鉤

績效考核為醫(yī)療機構的指揮棒，將?？瓢l(fā)展考核結果與院長薪酬、任免及醫(yī)院工資總額、醫(yī)保支付、醫(yī)院評審評價等掛鉤，調動全體員工尤其是院長參與改革的積極性，可有效推動醫(yī)院?？瓢l(fā)展工作的落實。強化政府對?？瓢l(fā)展情況的考核管理，在公立醫(yī)院管委會領導下組成考核組，依據?？瓢l(fā)展考核指標逐項進行核查，對?？平ㄔO實行滾動制管理考核。由相關領域專家對醫(yī)院DRGs績效、臨床水平、?？颇芰?、床位資源、科研進度、人才培養(yǎng)、成果轉化等方面作出全面評價[30]，以作為考核城市公立醫(yī)院?？埔?guī)劃落實情況的決策依據。

4.5.2 考核醫(yī)保基金地域與病種流向

醫(yī)保是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要收入來源。同時，醫(yī)院憑能力將醫(yī)?；鹆粼诒镜兀侨嗣駥Ξ數蒯t(yī)療水平的肯定，達到實現(xiàn)分級診療的目的。因此，應積極探索醫(yī)保基金地域、病種流向的合理比例，基于歷史地域、病種流向考核醫(yī)?；鸹亓髑闆r，考核醫(yī)?；鹪诨鶎印⑹杏騼?、市域外的流向情況以及分析醫(yī)?；鸩》N流向情況，把考核與分析結果反饋政府與衛(wèi)健委部門，提出存在問題和改進意見，以考核促進醫(yī)院醫(yī)療水平的全面提升。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。