路冰清 曾文麒 陶文娟 羅義威 文 進

1.四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心 四川成都 610041 2.四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所 四川成都 610041

在我國，基層醫(yī)療機構占我國醫(yī)療機構總數的93%以上，其在改善患者就醫(yī)流向、降低衛(wèi)生支出以及提高衛(wèi)生體系服務效率方面發(fā)揮著重要作用。[1,2]基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力不足會導致三級醫(yī)院負擔過重,同時基層醫(yī)療資源被浪費。[3,4]近年來，國家和地方政府相繼出臺一系列支持基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策措施和加強基層衛(wèi)生服務能力建設的措施和辦法，包括推廣適宜技術、推進雙向轉診、鼓勵多點執(zhí)業(yè)、推進醫(yī)聯體建設等。[4]這些政策的出臺，為基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了強大的思想基礎和政治保證。但目前對中國基層醫(yī)療機構服務能力的現狀尚缺乏清晰全面的認識。國內以往關于基層醫(yī)療機構服務能力現況的研究主要以縣或市的基層醫(yī)療機構為研究對象[5-9]，且大多從患者角度出發(fā)[10-14]，缺乏基于醫(yī)師視角的基層醫(yī)療機構服務能力評價研究。醫(yī)生作為醫(yī)療服務的提供者和醫(yī)療行業(yè)的直接觀察者，其對醫(yī)療機構服務能力的評價具有重要意義。

歐洲基層醫(yī)療質量和成本中心(Quality and Costs of Primary Care in Europe, QUALICOPC)基于“結構—過程—結果”理論構建了歐洲基層醫(yī)療質量和成本中心(QUALICOPC)基層醫(yī)療現狀調查問卷，包括醫(yī)生問卷、患者問卷和調查機構問卷三部分，旨在從質量、公平性和成本來評估歐洲初級保健系統(tǒng)服務能力。2010—2013年 QUALICOPC使用此問卷在34個國家開展了初級保健系統(tǒng)能力研究，其中包括27個歐盟國家、冰島、挪威、瑞士、土耳其、澳大利亞、以色列和新西蘭。[15]

本研究使用QUALICOPC基層醫(yī)療現狀調查(醫(yī)生問卷)對四川省基層醫(yī)療機構醫(yī)生進行問卷調查，從醫(yī)生角度評估四川省基層醫(yī)療服務能力，并按不同經濟發(fā)展地區(qū)分類進行比較、分析。以了解基于醫(yī)生視角的四川省基層醫(yī)療服務能力現狀及影響因素，發(fā)現基層醫(yī)療發(fā)展短板及著力點,為分級診療制度的順利推進和促進基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用多階段抽樣法，對四川省基層醫(yī)療機構醫(yī)生進行橫斷面調查。第一階段，按照地區(qū)生產總值(GRP)將四川省下屬18個地級市和3個自治州分為三個經濟等級，從每個經濟等級中隨機抽取2個市(州)，即高GRP地區(qū)的成都市、德陽市，中等GRP地區(qū)的內江市、遂寧市，低GRP地區(qū)的廣元市、阿壩藏族自治州。第二階段，從每個市(州)隨機抽取2個區(qū)(縣)。第三階段，從每個區(qū)縣隨機抽取兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心及兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(成都市武侯區(qū)無鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院，因此抽取了四個社區(qū)衛(wèi)生服務中心；阿壩州黑水縣無社區(qū)衛(wèi)生服務中心，因此抽取了四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院)，共抽取48家基層醫(yī)療機構。第四階段，從每個機構中選取不少于6名執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行調查(機構內執(zhí)業(yè)醫(yī)師不足6人時，全部納入研究)。2017年11月—2018年2月采用問卷調查法共調查319名基層醫(yī)生。

1.2 調查工具

使用歐洲基層醫(yī)療質量和成本中心(QUALICOPC)開發(fā)的基層醫(yī)療現狀調查(醫(yī)生問卷)，通過討論和專家咨詢將其翻譯并對部分條目進行調整，使其更適用于中國。該問卷從“結構”、“過程”和“結果”3個層面評價基層衛(wèi)生服務能力，包括54個條目對應9個核心維度。其中“結構”層面包括“基層醫(yī)療的經濟狀況”和“基層醫(yī)療的人力發(fā)展情況”兩個維度，各對應3個條目。 “過程”層面包括“基層醫(yī)療的可及性”(簡稱“可及性”)、“基層醫(yī)療的連貫性”(簡稱“連貫性”)、“基層醫(yī)療的協調性”(簡稱“協調性”)和“基層醫(yī)療服務的綜合性”(簡稱“綜合性”)，其中“可及性”是指患者獲取醫(yī)療服務時在時間、距離、經濟方面的便捷程度，對應6個條目；“連貫性”是指醫(yī)患相互信任合作關系的穩(wěn)定程度，對應8個條目；“協調性”是指針對每一病人個體需求而進行的協作、整合醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力，對應10個條目；“綜合性”是指醫(yī)療機構為患者提供融醫(yī)療、預防、康復和健康促進于一體的綜合性服務的能力，對應11個條目。“結果”層面包括“基層醫(yī)療質量”(簡稱“質量”)、“基層醫(yī)療效率”(簡稱“效率”)和“醫(yī)療衛(wèi)生公平性”(簡稱“公平性”)，其中“質量”是指醫(yī)療預防機構的工作質量，對應3個條目；“效率”是指醫(yī)療預防機構的工作效率，對應6個條目；“公平性”是指醫(yī)院及醫(yī)生對患者一視同仁的程度，對應4個條目。依據歐洲基層衛(wèi)生質量和成本(QUALICOPC)的理論基礎及西方學者的實證研究基礎[16-19]，本研究主要從“可及性”、“連貫性”、“協調性”、“綜合性”、“質量”、“效率”和“公平性”七個維度來描述醫(yī)生對基層衛(wèi)生服務能力指數(Capacity index, CI)的評價。能力指數(CI)的計算方法為：根據QUALICOPC的國際研究標準，將所有變量賦值為-1(差)到+1(優(yōu))的統(tǒng)一比例，將好的評價賦以正值，將不好的評價賦以負值。對于二分類變量(如“是/否”等)，分別指定值(+1)或(-1)。對于按序次標度測量的變量，即具有兩個以上答案的問題，給出了從(-1)(差)到(+1)(優(yōu))的值，另給出了中間值(-0.5)，(0)，(+0.5)。然后將同一維度的各個條目得分求得算數平均數，即為該維度的能力指數(CI)得分。

1.3 統(tǒng)計分析方法

本文對醫(yī)生人口學特征和各維度能力指數進行統(tǒng)計描述，對于連續(xù)性變量采用平均值和標準差，對于分類變量采用頻數和百分比。對不同地區(qū)的各個維度能力得分進行對比，若數據滿足正態(tài)性和方差齊性，則采用方差分析法；若數據不滿足正態(tài)性或方差齊性，則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。采用多重線性回歸探索醫(yī)生的相關變量對基層醫(yī)療機構服務能力的影響。均采用雙側檢驗，以α=0.05作為檢驗水準。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。

2 結果

2.1 調查醫(yī)師人口學特征

本研究共調查了319名基層醫(yī)師。其中，女性醫(yī)師的比例50.2%；醫(yī)師的平均年齡為39.40歲(SD=12.09)；平均工作年限達17.21年(SD=12.26)；醫(yī)師?？祁愋椭饕獮槿漆t(yī)師(49.2%)和中醫(yī)醫(yī)師(35.1%)；本科及以上學歷的醫(yī)師占41.1%；50.2%的醫(yī)師職稱為初級；在就職機構所在的轄區(qū)內出生的醫(yī)師占75.2%，主要分布在經濟發(fā)達地區(qū)(成都市、德陽市)。(表1)

表1 調查醫(yī)師人口學特征/n,%

2.2 各維度分析

在調查的48家基層醫(yī)療機構中，能力指數的平均值分別為：“可及性”0.55(SD=0.20)，“連貫性”0.40(SD=0.16)，“協調性”0.01(SD=0.14)，“綜合性”0.34(SD=0.09)，“質量”0.47(SD=0.37)，“效率”0.38(SD=0.13)，“公平性”0.63(SD=0.20)。

對不同經濟發(fā)展地區(qū)各個維度的能力指數進行統(tǒng)計描述和差異性檢驗，結果見表2。不同經濟發(fā)展地區(qū)中“可及性”和“效率”有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 不同經濟發(fā)展地區(qū)各個維度比較

注：7個維度中僅“連貫性”能力指數滿足正態(tài)性和方差齊性，故“連貫性”的假設檢驗采用方差分析法，其余各維度采用Kruskal-Wallis秩和檢驗

2.3 多重線性回歸分析

為了進一步探究醫(yī)生特征對基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力的影響，通過進行多重線性回歸發(fā)現，與女醫(yī)師相比，男醫(yī)師的“連貫性”更好(P=0.039)。與未在就職機構所在轄區(qū)本市內出生的醫(yī)師相比，出生在本市范圍內的醫(yī)師對就職醫(yī)療機構的“可及性”評價更低(P=0.043)；與農村相比，位于城市的基層醫(yī)療機構的“可及性”更好(P<0.001)；但“綜合性”、“效率”和“公平性”更差(P<0.05)。與經濟欠發(fā)達地區(qū)相比，經濟發(fā)達地區(qū)和經濟中等地區(qū)的“效率”更低(P<0.05)。變量賦值表和多重線性回歸結果見表3和表4。

表3 多重線性回歸變量賦值表

表4 醫(yī)生特征變量與醫(yī)療機構服務能力的多重線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 四川省基層醫(yī)療機構“公平性”“可及性”較好

本研究結果顯示，四川省基層醫(yī)療機構的“公平性”和“可及性”較好。醫(yī)療服務公平性是指醫(yī)院及醫(yī)生對患者一視同仁的程度。衛(wèi)生公平性的原則是消除不同經濟水平和社會階級人群之間獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的差別, 重點是要改善經濟上或社會上弱勢的人群。[20]本研究通過醫(yī)生對不同患者群體(不同經濟狀況、不同年齡階段、不同地域、不同保險現狀等)的接收、診療行為來評價醫(yī)療服務公平性(如能否為不能支付費用的患者提供醫(yī)療服務；對于接收新患者是否有限制等)。醫(yī)療服務可及性是指患者需求與醫(yī)療服務體系滿足其需求的能力之間的吻合程度。[21]本研究從醫(yī)療機構密度、醫(yī)療機構開放時間及患者能否支付地起醫(yī)療費用三個方面來評價四川省基層醫(yī)療機構的距離可及性、時間可及性及經濟可及性。

四川省基層醫(yī)療機構的“公平性”和“可及性”表現較好的部分原因如下：一是近年來國家和當地政府大力發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)。2006年發(fā)布的《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》中提出“以完善農村衛(wèi)生機構功能和提高服務能力為核心，以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院建設為重點，健全縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網絡，從整體上為提高農民的健康水平提供保障條件”的發(fā)展目標。[22]2012年，黨的十八大報告中特別強調要以基層為重點，按照“?；?、強基層、建機制”的要求，重點推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，健全基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基層衛(wèi)生服務網絡建設切實推動了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，促進了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及。二是新型農村合作醫(yī)療政策有效減輕了參合患者的費用負擔，改善了低收入人群就醫(yī)的可及性和公平性。[23,24]

3.2 進一步推進分級診療和雙向轉診，改善基層醫(yī)療機構“協調性”和“效率”

四川省基層醫(yī)療機構的“協調性”表現最差，上下級醫(yī)療機構的聯動互通欠佳，如僅57.3%的基層醫(yī)生會為所有轉診病人開具附有診療信息的轉診單，僅29.0%的基層醫(yī)生在自己的病人轉診到上級醫(yī)療機構后被告知該病人后續(xù)的診療結果。中國醫(yī)療服務體系的碎片化是基層醫(yī)療機構“協調性”差的重要原因。中國的醫(yī)院和基層醫(yī)療機構獨立運作，處于競爭狀態(tài)，不能為患者提供連續(xù)的、整體的健康服務。[25，26]在此背景下，黨的十八大提出合理配置醫(yī)療資源，構建分級診療服務體系的要求。2014年四川省衛(wèi)生計生委在《關于建立完善分級診療制度的意見》中對雙向轉診的制定標準、轉診程序都做了較為詳細的規(guī)定。[27]2015年國務院辦公廳進一步發(fā)布關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)。[28]但從本研究的結果看政策的實施未達到預期效果；分級診療和雙向轉診的進一步落地需要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術、能力支持，并積極調動上下級醫(yī)師的主觀能動性。

另一方面，研究結果表明四川省醫(yī)療機構“效率”一般，且經濟更發(fā)達的地區(qū)低于經濟欠發(fā)達地區(qū)，城市地區(qū)低于農村地區(qū)。城市尤其是經濟發(fā)達的城市(如成都市)擁有更多的優(yōu)質醫(yī)療資源，醫(yī)療機構密度大，導致這些地區(qū)患者更多的就診于大型醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構服務量低。因此進一步落實分級診療和雙向轉診同樣是提升基層醫(yī)生工作效率的重要途徑。

3.3 醫(yī)療資源向農村和欠發(fā)達地區(qū)適當傾斜，改善城鄉(xiāng)間、地區(qū)間差距

研究結果還表明雖然四川省基層醫(yī)療機構“可及性”較好，但城市與農村、經濟欠發(fā)達地區(qū)與經濟更發(fā)達地區(qū)之間存在統(tǒng)計學差異?？赡苡幸韵聨追矫嬖?第一，四川省農村地區(qū)尤其經濟欠發(fā)達的農村醫(yī)療機構密度低、交通相對不便利；第二，農村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院夜間、周末就診可及性差；第三，農村地區(qū)患者經濟能力不足。由此可見縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網絡仍有較大的發(fā)展空間。據此提出幾點建議：一是增加農村地區(qū)醫(yī)療機構密度；二是增加農民經濟收入；三是醫(yī)療資源適當向貧困地區(qū)(家庭)傾斜。

綜上所述，四川省基層醫(yī)療機構在醫(yī)療“可及性”、“公平性”方面取得較好表現。但需要進一步加強基層醫(yī)療機構的技術和能力支持，提升上下級醫(yī)師的主觀能動性，以促進上下級醫(yī)療機構的聯動。此外增加對貧困地區(qū)的關注，為這些地區(qū)健全醫(yī)療衛(wèi)生體系、引入醫(yī)療衛(wèi)生人才、增加農民收入是改善其醫(yī)療能力的關鍵。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。