江慶玲 潘 杰

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院 四川成都 610041

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，中國居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求與日俱增。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趕不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，醫(yī)療服務(wù)供給方不能有效滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)療服務(wù)市場的供需矛盾引發(fā)了各種各樣的社會問題，主要表現(xiàn)為“看病難，看病貴”。為解決該問題，中國政府實行了一系列的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

1984年實施面向市場的改革后，私營醫(yī)院開始出現(xiàn)。[1]2009年新醫(yī)改以后，國務(wù)院及有關(guān)部門多次發(fā)文支持鼓勵社會辦醫(yī)，如《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)，使得民營醫(yī)院近年來得到較大發(fā)展。與此同時，公立醫(yī)院治理也發(fā)生改變。1992年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》(國辦發(fā)〔1992〕34號)，允許公立醫(yī)院保留財政結(jié)余，自負(fù)盈虧，公立醫(yī)院被賦予更多財政自主權(quán)。[2]2010年開始實行“管辦分開”政策，使得公立醫(yī)院逐漸成為具有自主經(jīng)營權(quán)的單位。[3]隨著改革的實施和推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)供給市場結(jié)構(gòu)對應(yīng)發(fā)生變化。

根據(jù)產(chǎn)業(yè)組織理論的“結(jié)構(gòu)—行為—績效”(structure-conduct-performance， SCP)框架，市場結(jié)構(gòu)通過影響市場行為，進(jìn)而影響市場績效。醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)的變化將最終影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、醫(yī)療資源配置效率等(圖1)。[4- 5]故研究醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)，了解其發(fā)展變化趨勢，具有重要意義。但目前幾乎沒有人研究過中國的醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)。故本文利用縱向數(shù)據(jù)，研究中國醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)的演變，深入的認(rèn)識中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，以期為后續(xù)相關(guān)研究的開展和相關(guān)衛(wèi)生政策的完善提供參考。

圖1 產(chǎn)業(yè)組織理論SCP分析框架

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于四川省衛(wèi)生健康委員會2002—2017年醫(yī)院機(jī)構(gòu)年報數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)包含四川省所有醫(yī)院的機(jī)構(gòu)基本情況、衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)等信息。

1.2 研究方法

根據(jù)SCP框架中關(guān)于市場結(jié)構(gòu)的定義，本文從市場規(guī)模、市場份額和市場集中度三個方面分析四川省醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)的變化發(fā)展。[5]

以市場內(nèi)的醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)為指標(biāo)研究市場規(guī)模。以不同等級和經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)院擁有的醫(yī)療資源和醫(yī)院服務(wù)占比研究市場份額，并采用床位數(shù)作為醫(yī)療資源的衡量指標(biāo)，門診和住院服務(wù)量衡量醫(yī)院服務(wù)。[6- 7]采用赫芬達(dá)爾—赫希曼指數(shù)(Herfindahl-Hirschman Index, HHI)研究市場集中度。[4]HHI的計算公式如下：

其中h表示醫(yī)院，N表示市場i在第t年的醫(yī)院總數(shù)，Xhit表示市場i中醫(yī)院h在第t年醫(yī)療總收入，而Xit表示第t年市場i中所有醫(yī)院的醫(yī)療總收入。該指數(shù)的變化范圍為0～1，取值越小，提示醫(yī)院市場的集中程度越低，競爭程度越大。本文在計算HHI指數(shù)時，醫(yī)院市場以區(qū)縣來劃分(1)在研究期間，四川省的區(qū)縣名稱和轄區(qū)范圍有變動，本文以2002年的區(qū)縣劃分為標(biāo)準(zhǔn)劃分市場。。

2 結(jié)果

2.1 市場規(guī)模

圖2為2002—2017年四川省醫(yī)院市場規(guī)模的變化情況，圖中橫坐標(biāo)為年份，縱坐標(biāo)為醫(yī)院數(shù)(左側(cè)的三幅圖)或床位數(shù)(右側(cè)三幅圖)的絕對數(shù)。從圖2(a)和(b)可見，近年來，四川省醫(yī)院市場規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)均呈上升趨勢。2002—2017年間，總醫(yī)院數(shù)從1 163所增長到2 219家，幾乎增加1倍；總床位數(shù)從118 593張增長為411 911張，增加了2.47倍。2009年新醫(yī)改實施后，醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)的增長速度加快。

圖2 2002—2017年四川省醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)變化趨勢

圖2(c)和(d)分別描述不同經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)院總數(shù)和床位總數(shù)隨時間的變化。公立醫(yī)院總數(shù)由2002年的1 029家減少為2017年的699家。2009年之前減少的速度較快(年平均減幅39家)，2009年之后減少的速度變緩(年平均減幅8家)。與公立醫(yī)院不同，在此期間民營醫(yī)院總數(shù)快速增長，由2002年的134家增加至2017年的1 520家。2009年之后增長速度加快，2009年前后年平均增幅分別為42家和137家，并在2012年超過公立醫(yī)院總數(shù)。民營醫(yī)院快速增長的趨勢與我國鼓勵社會辦醫(yī)的政策相符。床位數(shù)的變化與醫(yī)院數(shù)的變化趨勢不同。在此期間，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院擁有的床位數(shù)均在持續(xù)增加，從圖2(d)可見，2009年之后增加的速度加快，并且公立醫(yī)院床位數(shù)的增長速度快于民營醫(yī)院，2009年以前，公立和民營醫(yī)院總床位數(shù)的年平均增幅分別為4 549張和2 405張，2009年以后年平均增幅分別為16 706張和13 874張。

圖2(e)和(f)報告了不同等級醫(yī)院市場規(guī)模的變化。2002—2009年，一級和二級醫(yī)院的數(shù)量上下波動，三級醫(yī)院數(shù)量變化較小。在此期間，一、二、三級醫(yī)院的總數(shù)分別從762、359、42家變化為746、389、52家。2009年之后，所有級別醫(yī)院均明顯增加，其中一級醫(yī)院數(shù)增幅最高，每年平均增加92.25家。床位數(shù)方面，不同等級醫(yī)院床位數(shù)在2009年之前上下波動，總體呈上升趨勢，一、二、三級醫(yī)院的總床位數(shù)分別從38 072張、58 145張、22 376張增加至39 711張、82 654張、44 906張。2009年以后各級醫(yī)院床位數(shù)均快速增加，其中增速最快的是三級醫(yī)院，年平均增幅達(dá)13 619張。

圖3同時按經(jīng)濟(jì)類型和等級對醫(yī)院進(jìn)行劃分展示醫(yī)院數(shù)和床位數(shù)的發(fā)展變化。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)量方面，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，變化最大的都是一級醫(yī)院。2002—2017年，一級公立醫(yī)院持續(xù)減少，從634家減少為179家，其中362家退出了醫(yī)療市場，119家升級為其他等級的公立醫(yī)院，76家最終轉(zhuǎn)變成民營醫(yī)院；二級公立醫(yī)院數(shù)量上下波動，最終由354家增長為375家；三級公立醫(yī)院總數(shù)由41家緩慢增加為96家。故公立醫(yī)院總數(shù)的減少主要是由一級公立醫(yī)院的減少引起，且減少的主要原因為退出醫(yī)院市場。各等級民營醫(yī)院數(shù)量均呈增長趨勢，以一級民營醫(yī)院增幅最大，年平均增幅達(dá)78.47家，二、三級民營醫(yī)院增幅較小，分別為13.47家/年、0.47家/年。故民營醫(yī)院的增加主要也是由一級民營醫(yī)院的增加導(dǎo)致，且主要的增加機(jī)制是新建民營醫(yī)院(2017年共有1 305家一級民營醫(yī)院，其中1 182家是在研究期間內(nèi)新建的民營醫(yī)院)。床位數(shù)方面，公立醫(yī)院床位數(shù)的增加主要是由二、三級醫(yī)院床位數(shù)的增加引起的，其年平均增幅分別為3 832張和8 617張。各等級民營醫(yī)院床位總數(shù)均呈上升趨勢。從圖3(b)可見，2002—2017年，一、二、三級民營醫(yī)院總床位數(shù)年平均增幅分別為6 144張、2 229張和149張，一級民營醫(yī)院總床位數(shù)增長速度最快，故民營醫(yī)院床位數(shù)的增加主要源于一級民營醫(yī)院床位數(shù)的變化。

圖3 2002—2017年四川省不同經(jīng)濟(jì)類型和等級醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)變化趨勢

2.2 市場份額

圖4報告了不同經(jīng)濟(jì)類型醫(yī)院市場份額變化情況。無論以床位數(shù)，還是衛(wèi)生服務(wù)供給占比衡量市場份額，民營醫(yī)院市場份額均逐年增加，但份額占有量相對較小，2002—2017年床位、門診服務(wù)、住院服務(wù)市場占比分別從3.71%、3.08%和3.12%增長為32.10%、17.78%和25.21%。盡管2017年民營醫(yī)院的數(shù)量占比已達(dá)68.50%，但床位占比、門診服務(wù)和住院服務(wù)的供應(yīng)占比仍然較小。結(jié)合圖3的分析結(jié)果民營醫(yī)院市場份額占有量與其醫(yī)院數(shù)量增長不像匹配的原因是新進(jìn)入醫(yī)療市場的民營醫(yī)院大多為服務(wù)能力有限的一級醫(yī)院。

圖4 2002—2017年四川省公立、民營醫(yī)院市場份額占有情況

圖5展示了不同等級醫(yī)院市場份額的變化情況。2002—2017年，機(jī)構(gòu)數(shù)占比趨于平穩(wěn)，一級醫(yī)院最多，其次為二、三級醫(yī)院。在床位和醫(yī)療服務(wù)量占比上，三級醫(yī)院逐年攀升，最高占比從二級醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槿夅t(yī)院。2017年，三級醫(yī)院的床位、門診、住院服務(wù)占比分別為37.35%、53.53%、44.48%超過二級醫(yī)院的36.18%、32.62%、36.62%。值得注意的是，盡管三級醫(yī)院服務(wù)能力(床位數(shù))和服務(wù)量(門診和住院服務(wù))均在同時增加，但服務(wù)量的增幅高于服務(wù)能力(床位數(shù)占比年平均增幅為1.23%，門診和住院服務(wù)占比增幅分別為2.18%和1.50%)。這也是目前大城市“看病難”問題的癥結(jié)之一，高級別醫(yī)院服務(wù)能力有限，但患者更傾向于到三級醫(yī)院就診，導(dǎo)致數(shù)量占比最少的醫(yī)院承擔(dān)了整個醫(yī)院市場中最多的醫(yī)療服務(wù)供給工作。

圖5 2002—2017年四川省不同等級醫(yī)院市場份額占有情況

2.3 市場集中度

圖6展示了2002—2017年四川省醫(yī)院市場集中度的變化情況。圖中橫坐標(biāo)為醫(yī)院市場2002年的HHI值，縱坐標(biāo)為2017年醫(yī)院市場的HHI值，圖中的每一個點代表一個醫(yī)院市場。與2002年相比，如果2017年市場競爭程度沒有變化，則該市場對應(yīng)的點位于對角線上，如果競爭程度增加，即HHI值減小，則位于對角線下方，反之則位于對角線上方。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，71.12%的點位于對角線以下，27.78%的點位于對角線的上方。即與2002年相比，絕大多數(shù)醫(yī)院市場的集中程度降低，醫(yī)院市場競爭程度增加。

注：圖中的實線為y=x圖6 2002—2017年四川省醫(yī)院市場集中度變化情況

本研究進(jìn)一步分析了醫(yī)院市場HHI不同分位數(shù)的變化情況(圖7)，各分位數(shù)HHI值在2009年之前上下波動，并且在最初的幾年中有增加的趨勢，但在2009年以后HHI值基本呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于HHI的分類標(biāo)準(zhǔn)，HHI小于0.15表明市場處于完全高度競爭狀態(tài)，0.15～0.25表示壟斷競爭狀態(tài)，而高于0.25是高度壟斷狀態(tài)。[8- 9]研究發(fā)現(xiàn)四川省的醫(yī)院市場中， 2017年，約1.11%的醫(yī)院市場(2個區(qū)縣)處于完全競爭狀態(tài)，11.11 %(20個區(qū)縣)壟斷競爭，87.78%(158個區(qū)縣)高度壟斷。從醫(yī)院分布看，約2.79%(62所)醫(yī)院位于完全競爭狀態(tài)區(qū)縣，26.00%(577所)醫(yī)院位于壟斷競爭區(qū)縣，71.20%(1 580所)醫(yī)院位于高度壟斷區(qū)縣。

圖7 2002—2017年四川省醫(yī)院市場集中度各分位數(shù)變化趨勢

3 結(jié)論和討論

由于按地理形態(tài)、人口分布和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，將中國一分為二的胡煥庸線(黑河—騰沖線)正好也將四川省分為東西兩個部分[10-12]，四川東部地勢相對平坦、人口密集、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，西部地勢崎嶇不平、地廣人稀、經(jīng)濟(jì)較為落后，與全國相似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立和發(fā)展與地理形態(tài)、人口密度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展密切相關(guān)，全國和四川省的衛(wèi)生資源配置均存在東西部差異，表現(xiàn)為東部醫(yī)療資源豐富、分布較為均衡，西部資源較為貧瘠、地區(qū)差異較大。[13-15]對四川省醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究可一定程度反映整個中國的醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)對應(yīng)發(fā)生變化發(fā)展，尤其是在2009年新醫(yī)改以后，主要體現(xiàn)在醫(yī)院市場規(guī)模的擴(kuò)大，不同類型醫(yī)院市場份額占有量改變，醫(yī)院市場的競爭程度增加。這與近年來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中加大政府衛(wèi)生投入、鼓勵社會辦醫(yī)、擴(kuò)大公立醫(yī)院財政自主權(quán)等舉措密切相關(guān)。隨著改革的深入，醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)將持續(xù)變化。市場結(jié)構(gòu)的發(fā)展變化是否與預(yù)期相符，需要政策制定者和研究者的持續(xù)關(guān)注和深入分析。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)前醫(yī)院市場結(jié)構(gòu)的整體發(fā)展趨勢與醫(yī)療改革的政策要求基本吻合，但也暗含了以下兩個需要注意的問題。

3.1 公立醫(yī)院繼續(xù)主導(dǎo)醫(yī)院市場，在新時代下，醫(yī)療供給側(cè)改革的深化應(yīng)持續(xù)關(guān)注公立醫(yī)院

從醫(yī)院產(chǎn)權(quán)上看，民營醫(yī)院市場規(guī)模增長迅速，基數(shù)龐大，到2017年達(dá)1 520家。但進(jìn)一步分析之后發(fā)現(xiàn)增加的部分主要是一級醫(yī)院(年平均增幅78家)，二級醫(yī)院增加較少(年平均增幅13家)，三級醫(yī)院幾乎增加更少(年平均增幅0.47家)。相比之下，盡管公立醫(yī)院總數(shù)有所減少(研究期間由1 029家減少為699家)，但減少的部分大多源于一級醫(yī)院，而三級醫(yī)院數(shù)量在不斷增加。一級醫(yī)院與二三級醫(yī)院相比，服務(wù)能力有限，市場占據(jù)力較弱，這也正是公立醫(yī)院在床位數(shù)絕對值、增長速度和市場份額占比高于民營醫(yī)院的原因。所以無論是從床位數(shù)還是市場份額來看，醫(yī)院市場中仍是公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位。經(jīng)過多年的醫(yī)療改革發(fā)展，我國醫(yī)院市場已從公有制變成多種所有制并存，醫(yī)療改革需要抓住主體進(jìn)行改革，從2012年的縣級公立醫(yī)院改革到2014年的城市公立醫(yī)院改革，至2017年全國范圍內(nèi)全面鋪開公立醫(yī)院改革，說明我國醫(yī)療改革的重點正是公立醫(yī)院。本研究則表明，在未來較長的一段時間里，公立醫(yī)院仍將作為我國醫(yī)改的重點和難點。為此，應(yīng)持續(xù)加大公立醫(yī)院改革力度，改革醫(yī)療服務(wù)價格，不斷提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全方位的改革，在實施公立醫(yī)院改革的同時，應(yīng)注重多元化辦醫(yī)，針對民營醫(yī)院規(guī)模小、市場占有額較小的問題，繼續(xù)放寬民營醫(yī)院辦醫(yī)條件，有效降低“玻璃門”、“彈簧門”問題，鼓勵多點執(zhí)業(yè)，使優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源“活”起來，提升民營醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，整體提升我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能級。

3.2 社會辦醫(yī)程度和醫(yī)院競爭不斷增加，其對醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用和效率等問題的影響需進(jìn)一步研究和關(guān)注

盡管目前的醫(yī)療市場仍以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，但無論是市場規(guī)模還是市場份額，民營醫(yī)院的占有量都在不斷增加。由于民營醫(yī)院的不斷進(jìn)入和公立醫(yī)院以市場為導(dǎo)向的一系列改革，醫(yī)院市場的集中程度減小，從供方角度看，這意味著醫(yī)院市場競爭程度不斷增加，醫(yī)院面臨越來越大的吸引患者的壓力。從需方角度看，供方數(shù)量增加和市場集中程度的減小，可以一定程度的緩解看病難的問題。當(dāng)需求不變時，集中程度越高代表患者更集中于少數(shù)醫(yī)院，集中程度越低表示患者就醫(yī)分布相對更分散。新醫(yī)改以來，供給的增加使得患者的選擇增加，患者就醫(yī)的集中程度隨之減小。隨著分級診療制度的深入，各等級醫(yī)院功能定位將更加清晰，一級醫(yī)院可能更多為小規(guī)模街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，提供更多基本診療服務(wù)；二級醫(yī)院通常為區(qū)縣的中心醫(yī)院，承擔(dān)更多常見病服務(wù)；三級醫(yī)院則主要承擔(dān)疑難雜癥的診治。如此，以往倒掛的患者將被分流到不同級別的醫(yī)院中，市場集中度可能會進(jìn)一步下降，當(dāng)前無序的競爭將轉(zhuǎn)為有序的競爭，即競爭主要存在于同級別的醫(yī)院間。

社會辦醫(yī)和醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務(wù)帶來的影響值得關(guān)注和研究。但目前全球關(guān)于社會辦醫(yī)影響的實證研究較少[16]，亟待進(jìn)一步研究。關(guān)于醫(yī)院競爭影響的研究中，大部分來自國內(nèi)的研究顯示競爭在醫(yī)院服務(wù)市場中發(fā)揮了積極作用，如降低醫(yī)療費(fèi)用[4,17,18]、促進(jìn)患者滿意度[19]、醫(yī)療質(zhì)量[20]和醫(yī)院運(yùn)營效率[21]的提高。但也有部分研究獲得不同結(jié)果，如韓斌斌等人發(fā)現(xiàn)競爭減少次均住院費(fèi)用，但卻增加了次均門診住院費(fèi)用。[22]醫(yī)院競爭對醫(yī)院服務(wù)市場的影響仍需進(jìn)一步研究，提供更多證據(jù)。

此外，與美國等發(fā)達(dá)國家相比，當(dāng)前我國的醫(yī)院市場中醫(yī)院競爭程度相對較低[17, 3, 24]，如果進(jìn)一步研究顯示促進(jìn)醫(yī)院競爭確實有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高和費(fèi)用控制，有利于緩解和解決“看病難，看病貴”問題，衛(wèi)生行政決策者尚有待進(jìn)一步利用競爭作為政策工具促進(jìn)醫(yī)療供給側(cè)改革的深入。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。