李新華，趙立新，郭 霞，許瑞曼

（1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024）

腓總神經(jīng)分布于膝關(guān)節(jié)的表淺部位，外傷、手術(shù)、肌內(nèi)注射、局部壓迫缺血、小腿外旋位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素易造成其損傷，臨床較為多見(jiàn)。腓總神經(jīng)損傷臨床多表現(xiàn)為足背皮膚感覺(jué)異常、踝關(guān)節(jié)背伸及伸趾功能障礙、小腿外側(cè)肌肉萎縮、行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”等。筆者采用針刺聯(lián)合肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療本病，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2018年12月就診于山西省中醫(yī)院針灸科的25例腓總神經(jīng)損傷患者，其中男19例，女6例；年齡13～53歲，平均33歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)3個(gè)月；局部壓迫缺血引起12例，外傷引起6例，小腿外旋位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起3例，其他原因引起4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：有外傷史或長(zhǎng)時(shí)間腓總神經(jīng)牽拉（或壓迫）史；足下垂、足和足趾不能背屈；小腿前外側(cè)和足背感覺(jué)障礙；行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”；足跟行走困難，病程長(zhǎng)者可有小腿外側(cè)肌肉萎縮；肌電圖支持診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)斷裂、椎管內(nèi)病變、坐骨神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力者；糖尿病、腦血管意外等疾病患者。

2 治療方法

25例患者均給予穴位針刺聯(lián)合肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療。①針刺。穴位選擇：委中上3寸、委中上1寸、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、上巨虛、下巨虛、丘墟、懸鐘。囑患者保持平臥位，皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm漢醫(yī)牌一次性無(wú)菌針灸針（長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司）針刺治療。委中上3寸直刺進(jìn)針后向外斜刺15°，使針感傳至足背；其余穴位常規(guī)直刺進(jìn)針，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。②肌內(nèi)注射。將18μg鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子［未名生物醫(yī)藥有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060052，18μg（9 000 U）/瓶］溶于2 mL滅菌注射用水中，于患側(cè)環(huán)跳肌內(nèi)注射。針刺及藥物治療均為每日1次，10次為1個(gè)療程，間隔5 d進(jìn)行下1個(gè)療程。共治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腓總神經(jīng)支配的肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能（M）和感覺(jué)功能（S）進(jìn)行評(píng)定。治愈：M4（能夠進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立或協(xié)同的運(yùn)動(dòng)，完全恢復(fù)）和S4（皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)）；顯效：M3（所有重要肌肉能抗阻力收縮）和S3（皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，且感覺(jué)過(guò)敏消失）；有效：M2（近端和遠(yuǎn)端的肌肉中均恢復(fù)到有可覺(jué)察的肌肉收縮）和S2（在支配區(qū)內(nèi)淺表的皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)有一定程度的恢復(fù)）；無(wú)效：M0～1（肌肉無(wú)收縮）和S0～1（感覺(jué)無(wú)恢復(fù)）［2］。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)），P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 25例患者治療后臨床療效明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 25例腓總神經(jīng)損傷患者肌肉運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能比較（例）

4 討論

腓總神經(jīng)沿股二頭肌肌腱部位向外側(cè)走行，處于小腿上端部位腓骨頭頸起始與腓骨骨膜相連區(qū)域，并進(jìn)入狹窄的腓管中。腓管中腓總神經(jīng)分布較淺，神經(jīng)束數(shù)量較多但缺乏神經(jīng)外組織；同時(shí)，由于受骨盆、腘窩上下分支及腓骨頸的限制，腓總神經(jīng)易出現(xiàn)拉傷或壓迫性損傷。在穿行或穿出腓管時(shí)，腓總神經(jīng)主要分為腓淺、腓深及膝返神經(jīng)等終末支，主要分布于小腿外側(cè)群肌與足背肌的皮膚。根據(jù)解剖部位與腓總神經(jīng)損傷情況，損傷嚴(yán)重者可產(chǎn)生完全麻痹癥狀，如足內(nèi)翻、足下垂、腳趾不能伸直、足不能背屈等，主要表現(xiàn)為“馬蹄內(nèi)翻足”畸形，行走時(shí)呈現(xiàn)“跨閾姿態(tài)”，且常伴有小腿前外側(cè)與足背部感覺(jué)障礙［3］；損傷較輕者表現(xiàn)為屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)小腿出現(xiàn)暫時(shí)性疼痛感，無(wú)足趾背伸無(wú)力等癥狀。與完全腓總神經(jīng)麻痹相比，后者的臨床癥狀不明顯，臨床診斷中需采用肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查及體感誘發(fā)電位檢查等方式才能確診［4-5］。

中醫(yī)認(rèn)為腓總神經(jīng)損傷屬于“痿證”“筋傷”等范疇?！端貑?wèn)·痿論》中提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”及“經(jīng)脈所過(guò)主治所及”的理論，治療時(shí)選取多氣多血又主宗筋的足陽(yáng)明胃經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)［6-8］。研究表明，依照解剖情況，委中上3寸處于腓總神經(jīng)與坐骨神經(jīng)的分支部位；委中上1寸處于脛神經(jīng)和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支區(qū)域，能夠促使針感傳輸至足背部位，促使機(jī)體氣血疏通；足三里是治療下肢無(wú)力的主要穴位，且屬于胃經(jīng)合穴，能夠有效調(diào)補(bǔ)氣血，聯(lián)合本經(jīng)腧穴上巨虛、下巨虛、解溪可疏經(jīng)通絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)血［9］?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“筋急，陽(yáng)陵泉主之?！标?yáng)陵泉屬于筋會(huì)，膽經(jīng)合穴，具有舒筋、狀筋之效；懸鐘屬于膽經(jīng)，為八脈交匯的重要穴位，可有效強(qiáng)筋健骨；丘墟則多用于消腫止痛，是治療足下垂、足內(nèi)翻的重要穴位。這些穴位均分布于腓深神經(jīng)與腓淺神經(jīng)部位，具有促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)的作用。

鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能夠有效促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)與神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)軸突的再生與髓鞘的形成，進(jìn)而可修復(fù)受損神經(jīng)［10］，同時(shí)還能有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，降低繼發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子是從小鼠頜下腺中提取的特異性蛋白質(zhì)分子，是現(xiàn)階段臨床治療神經(jīng)生長(zhǎng)藥物的主要物質(zhì)。相關(guān)研究顯示，在給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的條件下，神經(jīng)元前體細(xì)胞能夠持續(xù)增殖，且能夠終止特定神經(jīng)元的死亡，進(jìn)而保持神經(jīng)元的自然生存［11-12］。出現(xiàn)神經(jīng)受損后，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子能夠通過(guò)損傷的軸突逆行轉(zhuǎn)輸至神經(jīng)細(xì)胞，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元促進(jìn)神經(jīng)軸突的延伸與髓鞘化，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。環(huán)跳屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，其治療下肢痿痹效果顯著［13］，且腓總神經(jīng)損傷屬于“下肢痿痹”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)血液循環(huán)以改善局部供氧需求，加速神經(jīng)水腫吸收，促進(jìn)肌力恢復(fù)；肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可發(fā)揮藥物與穴位刺激的雙重作用，進(jìn)而放大藥理效應(yīng)，加快神經(jīng)修復(fù)。筆者在臨床治療時(shí)偏重于沿受損神經(jīng)走行取穴，本次臨床觀察中治療效果較為理想，同樣適用于其他周圍神經(jīng)損傷的治療，這也是我們今后努力的方向。