鄭一帆，黃穎烽，羅楨妮，劉陽陽

(1.廣州醫(yī)科大學附屬市十二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510620；2.廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 511436)

近年來，我國衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)療服務市場競爭日趨激烈，如何培育和提升患者忠誠以達到搶占醫(yī)療市場份額已成為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營致勝的重要發(fā)展策略。有研究表明，在服務行業(yè)中，顧客忠誠對提升企業(yè)利潤具有重要作用：當顧客忠誠度提升5%，利潤提升幅度在25%～85%[1]。在醫(yī)療服務行業(yè)中，重視患者忠誠同樣十分必要：醫(yī)患之間信息不對稱促使患者忠誠某一可信賴的醫(yī)院或醫(yī)生，以降低醫(yī)療服務購買風險；醫(yī)療服務提供與患者感知的同時性，要求醫(yī)療機構(gòu)必須重視與患者的人際溝通；差額撥款體制下，醫(yī)療機構(gòu)通過培育忠誠患者維持現(xiàn)有醫(yī)療市場份額，以忠誠患者為橋梁宣傳其醫(yī)療品牌形象，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[2-3]。本研究通過對某三級綜合醫(yī)院住院患者忠誠度及其影響因素的測量，探討患者忠誠的形成路徑，并分析相關因素對患者忠誠的影響強度，以期為醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關系、提升服務與管理水平、更好實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益提供參考。

1 相關概念

1.1 患者忠誠度

在醫(yī)療服務領域，患者忠誠是指受醫(yī)療服務價格、品質(zhì)或其他要素引力的影響，患者對某醫(yī)院的信賴、維護和需要時會再次購買該醫(yī)院醫(yī)療服務的一種心理傾向和重復購買行為[4]。Oliver(1997)描述了忠誠形成的4個階段：首先是認知忠誠，體現(xiàn)在對某品牌的優(yōu)先選擇；第二為情感忠誠，基于前期的滿意經(jīng)驗表現(xiàn)出對品牌的喜歡態(tài)度；第三為意動忠誠，主要體現(xiàn)為對品牌的回購行為；最后為行動忠誠，表現(xiàn)出克服阻礙達到行為目的的愿望[5]?；颊咧艺\的形成機制同樣符合“認知—情感—行為”的動態(tài)過程，學術(shù)界普遍認為患者忠誠是一個多維度概念，多從情感與行為兩方面進行衡量。

1.2 患者滿意度

基于市場營銷學的顧客滿意度理論，患者滿意度也多從患者期望與患者實際所得醫(yī)療服務的比較進行衡量?；颊邼M意度是患者由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的訴求對醫(yī)療服務產(chǎn)生某種期望，并以這種期望為評判基礎對實際接受到的醫(yī)療服務進行一致性評價的心理狀態(tài)[6]?；颊邼M意度與患者忠誠度有著密切的聯(lián)系，有大量研究結(jié)果表明，患者滿意對患者忠誠有著顯著的積極作用[7-9]。

1.3 醫(yī)療服務質(zhì)量

美國OTA將醫(yī)療服務質(zhì)量定義為：利用醫(yī)學知識與技術(shù)，在現(xiàn)有條件下通過醫(yī)療服務提供，增加患者期望結(jié)果減少非期望結(jié)果的程度[10]。國內(nèi)外學者多通過對服務質(zhì)量的測量來研究其形成機制，學術(shù)界具有代表性的研究理論，Gronross的顧客服務質(zhì)量感知理論以及Parasurama、Zeithaml和Berry(P.Z.B)的服務質(zhì)量差距理論與SERVQUVL測量量表。

1.4 轉(zhuǎn)換成本

在醫(yī)療服務行業(yè)，轉(zhuǎn)換成本是指患者進行醫(yī)療機構(gòu)選擇時，需要付出的經(jīng)濟成本與情感成本[11]。轉(zhuǎn)換成本表現(xiàn)為患者與醫(yī)院之間服務關系的深度，是患者忠誠度的重要衡量指標之一。

1.5 患者信任

患者信任是指醫(yī)患雙方達成的某種共識關系，不僅包括患者對醫(yī)療服務提供者醫(yī)德與醫(yī)技的信任，也包括醫(yī)療服務提供者對患者配合的信任[12]。信息不對稱造成患者的弱勢地位，醫(yī)療技術(shù)的壟斷性則進一步?jīng)Q定患者信任的被動，深入研究患者信任，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系具有重要意義。

2 對象和方法

2.1 調(diào)查對象和方法

選取2018年7-12月廣州市某三級綜合醫(yī)院的住院患者為研究對象進行問卷調(diào)查。采用分層抽樣方法，以科室類別為劃分層級的標準，確定每個科室需調(diào)查的患者數(shù)量，隨機抽各科室內(nèi)的患者進行問卷調(diào)查。問卷派發(fā)由受過培訓的專人負責，向患者說明調(diào)查目的并隨時解釋疑問，當場回收問卷以確保問卷質(zhì)量。本次調(diào)查共發(fā)放450份問卷，回收405份，有效回收率90%。

2.2 理論模型

理論模型的構(gòu)架借鑒美國顧客滿意度指數(shù)模型(ACSI)模型，保留了服務質(zhì)量、顧客滿意與顧客忠誠核心概念及其之間的因果關系，增加了轉(zhuǎn)換成本與患者信任維度，理論模型如圖1。

2.3 問卷設計

通過文獻研究與專家咨詢，結(jié)合住院患者接受醫(yī)療服務的流程環(huán)節(jié)，自行設計住院患者忠誠度調(diào)查量表。問卷分由兩部分組成：①調(diào)查對象的基本信息，②住院患者忠誠度及影響因素的測量。測量因素共有5個：①醫(yī)療服務質(zhì)量的測量采用SERVQUVL服務質(zhì)量測量量表，包含有形性、可靠性、響應性、保證性與移情性5個維度[13]；②患者滿意度則從就醫(yī)經(jīng)歷、就醫(yī)費用、醫(yī)療技術(shù)與總滿意度衡量；③患者忠誠借鑒Selim Ahmed等在醫(yī)療機構(gòu)的研究，以患者的積極口碑、推薦意向、重復購買傾向與價格容忍程度為測量維度[14]；④轉(zhuǎn)換成本則通過患者選擇醫(yī)療服務提供者需付出的貨幣、情感與風險成本進行測量；⑤患者信任的測量參考鮑勇(2014)的研究，從忠實、能力、誠實、隱私與綜合信任5個方面衡量，其中忠實是指以患者利益為前提，能力是指為患者提供所承諾的醫(yī)療服務的能力，誠實即向患者傳達真實的醫(yī)療訊息，隱私是指慎重使用患者敏感信息，綜合信任包含難以闡述的信任內(nèi)容[15]。

對設計的量表進行預調(diào)查，通過數(shù)據(jù)運算得到良好的信度與效度指標結(jié)果，最終形成正式的調(diào)查量表，見表1。

表1 住院患者忠誠度量表

續(xù)表1

項目編號項目內(nèi)容Q9醫(yī)務人員能夠?qū)δ岢龅囊蠹皶r處理響應性Q10檢查化驗結(jié)果、醫(yī)療費用清單獲取便捷、送達及時Q11意見反饋及投訴處理工作及時順暢Q12您對醫(yī)生查房的次數(shù)和查房的仔細程度的滿意度保證性Q13醫(yī)生能夠?qū)δ岢龅膯栴}給出專業(yè)可靠的解釋Q14醫(yī)務人員講解病情、用藥信息時用語通俗易懂、過程耐心細致Q15醫(yī)務人員對出、入院流程信息告知詳細準確移情性Q16醫(yī)務人員在與您的相處中非常理解并照顧您的感受Q17醫(yī)生在制定治療方案時充分告知相關信息并征求我的意見Q18醫(yī)生把我的利益放在首位,而不是他自己或醫(yī)院的利益Q19醫(yī)生盡自己所能為我提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務患者信任Q20醫(yī)生對所有可用的治療方案都如實告知Q21治療中的檢查與用藥都是必要的,沒有多余的Q22談論病情或做檢查時,涉及隱私的內(nèi)容或身體隱私部位受到保護Q23總體而言,我對醫(yī)護人員是信任的Q24如果換一家醫(yī)院,我擔心得不到更好的治療和服務轉(zhuǎn)換成本Q25我和這家醫(yī)院的醫(yī)護人員已經(jīng)建立了良好的關系Q26我已經(jīng)熟悉了在這家醫(yī)院看病的流程Q27總體而言,我對此次在該院的就醫(yī)經(jīng)歷是滿意的患者滿意度Q28我對此次就醫(yī)的醫(yī)療費用是滿意的Q29這家醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)與服務水平與我期望的是相符的Q30我選擇這家醫(yī)院是明智的Q31我會向他人稱贊這家醫(yī)院患者忠誠度Q32我愿意將這家醫(yī)院推薦給我的家人、朋友和同事Q33如果有醫(yī)療服務需求,我會再次來該醫(yī)院就診Q34如果費用有所上漲,我仍舊會來該院就診

3 結(jié)果

3.1 模型信度與效度分析

3.1.1 信度分析

量表中34個項目的項目信度R2為0.44～0.9，絕大部分項目信度達到高于0.5的理想水平，表明量表的個別項目信度良好；量表中9個維度的組合信度CR值為0.76～0.92，達到理想信度水平；量表整體的Cronbach’sα系數(shù)為0.972，各個維度的Cronbach’sα系數(shù)值為0.76～0.93，構(gòu)建信度和α系數(shù)檢驗結(jié)果表明量表信度較高。

3.1.2 效度分析

量表中所有觀察變量對潛在變量的因素負荷量均在0.66～0.94，高于0.7的理想水平，且臨界比率均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明所有觀察變量足以反映其構(gòu)建的潛在變量；各維度的AVE值均大于0.5的判別標準，表明模型收斂效度理想。采用卡方差異檢驗法進行區(qū)別效度檢驗，構(gòu)建的10組受限模型與非受限模型間的卡方值差異量分別為59.059、121.524、168.716、268.05、86.955、58.8、66.81、243.945、408.03、66.96，均大于檢驗指標值3.84，表示其卡方值差異量均達0.05顯著水平，量表的潛在變量間有顯著區(qū)別，量表具有良好的區(qū)別效度，見表2。

3.2 模型驗證性因素分析

為進一步驗證樣本數(shù)據(jù)與理論模型的契合度，以患者忠誠為因變量，轉(zhuǎn)換成本與患者滿意度作為自變量，醫(yī)療服務質(zhì)量與患者信任作為中介變量，運用AMOS17.0軟件對模型進行驗證性因素分析。模型各項擬合指標如表3所示，除CFI指標值略低于標準值，其它各指標值均達理想準范圍，故認為本研究構(gòu)建的模型能較好的擬合樣本數(shù)據(jù)。結(jié)構(gòu)方程模型中各變量間的具體路徑系數(shù)見圖2，各影響因素對患者忠誠度的標準化效應值見表4。

表2 住院患者忠誠度測量量表信效度分析結(jié)果

注：λ=項目標準因素負荷量，R2=項目信度，CR=因素組合信度，AVE值=平均變異數(shù)抽取量，α=Cronbach’sα系數(shù)。

表3 模型擬合指標參數(shù)

圖2住院患者忠誠度路徑分析

表4 醫(yī)療服務質(zhì)量及各維度、患者信任度、轉(zhuǎn)換

4 討論

本研究在ACSI模型的基礎上結(jié)合患者接受住院醫(yī)療服務的流程與環(huán)節(jié)構(gòu)建了醫(yī)療服務質(zhì)量、轉(zhuǎn)換成本、患者信任度、患者滿意度與患者忠誠度5個維度34個項目指標的結(jié)構(gòu)方程模型，分析結(jié)果表明模型的信、效度與擬合效果較為理想。

4.1 醫(yī)療服務質(zhì)量以患者滿意度為中介對患者忠誠度有正向影響

醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的決定性因素。研究結(jié)果表明，醫(yī)療服務質(zhì)量以患者滿意度為中介變量對患者忠誠產(chǎn)生正向影響作用，這與冀云茜[16]、Asma Shabbir等[17]的研究結(jié)果一致；醫(yī)療服務質(zhì)量各維度中，移情性與保證性對患者忠誠的效應值最大，有形性對患者忠誠的效應值最小，表明該院患者更為重視醫(yī)院提供的個性化服務，希望能得到醫(yī)院專業(yè)、準確的醫(yī)療服務。

4.2 患者滿意度直接影響患者忠誠度

本研究的路徑分析顯示，患者滿意度直接影響患者忠誠度，這與周玉福等[18]、Ehsan Sadeh等[19]的研究結(jié)果一致?；颊邼M意度是患者忠誠度的前因變量，滿意不一定代表忠誠，只有高滿意度才會產(chǎn)生忠誠。研究結(jié)果表明，住院患者的滿意度對忠誠度有極其重要的影響作用，其效應值高達0.775，住院患者的滿意度越高，其忠誠度就越高。由于病情復雜或治療周期的需要，住院患者在醫(yī)院的就診時間要長于門診患者，與醫(yī)務人員的接觸更為頻繁，因此對醫(yī)院的就醫(yī)流程與環(huán)節(jié)感受也更為全面?；颊邔︶t(yī)院滿意度的評價來自于診療過程中每一刻的體驗，提示醫(yī)院應當將滿意度管理側(cè)重于患者就診體驗的改善。

4.3 患者信任度正面影響患者忠誠度

研究結(jié)果表明，患者信任度正向影響患者忠誠度?；颊咴叫湃吾t(yī)院，對醫(yī)院的忠誠度就越高，這與董恩宏[20]、姚瑤等[21]的研究結(jié)果一致。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)生的信任有助于制定更為有效的治療方案，節(jié)省證實醫(yī)生可信性成本，減少醫(yī)療資源的消耗?；颊咝湃巫鳛樵u價醫(yī)患關系優(yōu)劣的重要指標，與患者的就醫(yī)評價與就醫(yī)行為具有同向性。積極的患者信任有助于增強患者就醫(yī)依從性、營造和諧就醫(yī)氛圍，獲得更良好的健康結(jié)果，也有利于提升患者就醫(yī)的滿意度與忠誠度[23，24]。

4.4 轉(zhuǎn)換成本對患者忠誠度有正向影響

轉(zhuǎn)換成本有助于更準確的篩選出真正忠誠的顧客，是衡量顧客忠誠度的重要指標。研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)換成本對患者忠誠度具有正向影響作用，這與胡錚毅[25]、阮艷平等[26]的研究結(jié)果一致?；颊咴诰歪t(yī)時首先看重醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，故對于醫(yī)院而言提升患者轉(zhuǎn)換成本中最重要的是提升醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)換成本，培養(yǎng)獨特的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢吸引患者就醫(yī)，從而達到增強患者忠誠的目的。

5 建議

5.1 不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量是關鍵

醫(yī)療服務質(zhì)量是醫(yī)院樹立品牌形象，實現(xiàn)長久發(fā)展的基石。患者就醫(yī)的首要訴求是獲得良好的治療結(jié)果，其次才會考慮醫(yī)療費用、醫(yī)療環(huán)境等其它因素，提示醫(yī)院應當以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務質(zhì)量作為獲取患者忠誠的根本途徑?；颊邔︶t(yī)療服務質(zhì)量的評價是基于其期望與實際所得的一致性評價。醫(yī)院應當重視引導患者樹立科學合理的就醫(yī)期望，醫(yī)務人員與患者溝通的過程中應當注意言語措辭，同時在治療過程中重視患者的參與度，使患者對疾病的性質(zhì)、治療周期、需面臨的風險形成科學客觀的認知[27]。醫(yī)院應當倡導全院醫(yī)務人員樹立以追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量為核心的理念，提升醫(yī)療技術(shù)水平的同也應重視非技術(shù)因素[28]；科室內(nèi)部也應定期開展醫(yī)療服務質(zhì)量自查活動，落實為持續(xù)性的改進工作，同時制定配套的獎懲措施，提高醫(yī)務人員參與的積極性，切實提高患者的就醫(yī)體驗。

5.2 重視患者滿意度測評在醫(yī)院管理中的運用

患者對醫(yī)院的滿意度高低直接反映出醫(yī)院的醫(yī)療服務水平與管理質(zhì)量，能夠為醫(yī)院的持續(xù)改進提供清晰直觀的方向，是一項重要的管理工作。首先，醫(yī)院應倡導醫(yī)務人員樹立“以患者為中心”的服務理念，加強對醫(yī)護人員的培訓，切實關注患者就醫(yī)的內(nèi)心感受。第二，完善現(xiàn)有激勵機制，調(diào)動醫(yī)務人員主動服務意識，可將患者滿意度的測評結(jié)果與科室、員工的績效掛鉤，對于滿意度評價突出的科室、員工進行嘉獎，對于患者評價服務惡劣、給醫(yī)院形象造成不良影響的采取相應的懲罰措施。第三，重視患者滿意度投訴。醫(yī)療信息的不對稱導致患者處于弱勢地位，當患者就醫(yī)感受一般或略有不滿時，對以后的就醫(yī)行為或情感不會產(chǎn)生非常嚴重的影響，只有患者體驗非常糟糕才會有投訴行為，故醫(yī)院必須重視患者的投訴，采取積極的補救措施，及時止損[29，30]。

5.3 多途徑提升患者信任

醫(yī)療信息的不對稱決定了患者信任的被動。患者信任來源于醫(yī)患雙方中患者的弱勢地位，患者信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的基石，對于培育患者的忠誠度具有極為重要的意義。醫(yī)院可通過以下幾點提升患者對醫(yī)院的信任度。醫(yī)院應當重視樹立品牌形象，專業(yè)的品牌形象有助于增強患者就醫(yī)前對醫(yī)院的信任感。其次是提升醫(yī)療服務水平，只有滿足患者就醫(yī)訴求，增強其就醫(yī)體驗，才能贏得患者的充分信任，讓患者自愿前來就診[31]。良好的醫(yī)德醫(yī)風是贏得患者信任的有效途徑，醫(yī)務人員在與患者接觸中應注重人文關懷，加強自身醫(yī)療素養(yǎng)，同時醫(yī)院應加強在醫(yī)德醫(yī)風方面的考評工作，切實落實監(jiān)督責任[32]。

5.4 增加患者就醫(yī)的轉(zhuǎn)換成本

轉(zhuǎn)換成本可視為阻止患者選擇另一醫(yī)院就醫(yī)的有效障礙，提示醫(yī)院可以采取通過增加患者對醫(yī)院轉(zhuǎn)換成本的感知水平達到患者忠誠度提升的管理策略，如健全監(jiān)督機制控制醫(yī)生開具大處方，做到合理用藥，減少患者就醫(yī)的貨幣成本；利用互聯(lián)通訊技術(shù)暢通患者就醫(yī)流程，為患者提供高效便捷的就醫(yī)體驗，降低患者的時間成本；加強醫(yī)務人員服務水平建設，為患者提供優(yōu)質(zhì)貼心的醫(yī)療服務，增加患者就醫(yī)的情感成本[33，34]。