蔣志宇，沈 輝，許志隆，朱 潔

(復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508)

隨著我國城市化進程加快以及交通體系的完善，人口流動日益頻繁，使得異地就醫(yī)人員也逐年增多，而實施屬地化管理的基本醫(yī)療保險制度，導致參保人員異地就醫(yī)結算時報銷難，同時也增加了醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的管理難度[1]。從2009年開始，國務院、人社部等各級政府部門相繼出臺政策，推動異地就醫(yī)直接結算工作。2016年，人社部和財政部聯(lián)合發(fā)文，基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結算工作全面啟動。截至2017年9月15日，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，基本實現(xiàn)參保人員全覆蓋；全國開通了6976 家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算定點醫(yī)療機構[2]。為了服務國家戰(zhàn)略，密切配合長三角區(qū)域一體化發(fā)展，復旦大學附屬金山醫(yī)院(下簡稱金山醫(yī)院)在浙江平湖市、上海金山區(qū)兩地政府的主導下，在國內率先對區(qū)域性跨省異地就醫(yī)“點對點”醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算服務進行了探索和實踐。本文通過對金山醫(yī)院“點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算實踐進行分析、總結，并結合已有的文獻研究，提出相應政策建議，以期為進一步推進我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的結算和管理提供參考。

1 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算服務實施背景

平湖與金山作為浙滬門戶，地處杭州灣共同生活圈，長期以來在各個領域有著廣泛的交流與合作。平湖是隸屬于浙江省嘉興市的縣級市，位于浙江省東北部，下轄6鎮(zhèn)、3街道，其東部四鎮(zhèn)與上海市金山區(qū)緊密接壤。金山醫(yī)院地處杭州灣畔的金山新城，是一家集醫(yī)療、教學、科研、預防于一體的三級綜合性醫(yī)院，科室設置齊全，接診大量來自平湖的門診與住院患者。據(jù)浙江省平湖市社會保險管理中心(下簡稱平湖社保中心)統(tǒng)計，2016年平湖市轉往上海就診的參保人員中有近四分之一是在金山醫(yī)院就醫(yī)。為了深化滬、嘉兩地醫(yī)保雙向對接，推進醫(yī)療資源互聯(lián)共享，為百姓減負，提升人民群眾的獲得感和幸福感，在金山與平湖兩地政府的主導下，2017年10月，平湖社保中心與金山醫(yī)院打破常規(guī)，構建區(qū)域性跨省定點醫(yī)院協(xié)議管理模式。金山醫(yī)院正式成為平湖市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，率先在上海實現(xiàn)同時覆蓋門診與住院的平湖參保人員的實時聯(lián)網(wǎng)結算。

2 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算服務模式

2.1 聯(lián)網(wǎng)結算服務信息支撐

金山醫(yī)院作為平湖市基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構，要將醫(yī)院信息系統(tǒng)與平湖市醫(yī)保結算系統(tǒng)完全對接。為此，金山醫(yī)院委托信息公司根據(jù)平湖市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術和接口標準進行接口改造，與中國電信金山分公司進行接洽，安裝網(wǎng)絡專線，同時對近萬條醫(yī)療服務項目和藥品目錄做好與平湖市醫(yī)保目錄的對應維護。經(jīng)過近3個月的準備，聯(lián)網(wǎng)結算的前期準備工作如期完成，實現(xiàn)了醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

2.2 聯(lián)網(wǎng)結算服務流程及模式

聯(lián)網(wǎng)結算前，在金山醫(yī)院就診的平湖患者的結算模式為全程自費，然后再持就醫(yī)發(fā)票及其他相關資料前往平湖社保中心辦理報銷手續(xù)。實施聯(lián)網(wǎng)結算后，該模式的特點是：①平湖社保中心跨省選擇金山醫(yī)院作為平湖市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；②平湖患者前往金山醫(yī)院就診時無需事先備案或者填寫轉診申請等，可持“社會保障·市民卡”在金山醫(yī)院直接就醫(yī)；③平湖患者在金山醫(yī)院門診就醫(yī)或住院治療均可實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結算。

2.3 結算范圍及標準

金山醫(yī)院與平湖醫(yī)保醫(yī)療費用結算的范圍根據(jù)平湖醫(yī)保目錄確定，不同于全國異地醫(yī)保結算參照就醫(yī)地目錄；結算費用價格根據(jù)上海市相關部門批準金山醫(yī)院的收費標準執(zhí)行，與全國異地醫(yī)保結算政策一致；而醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地平湖市的醫(yī)保政策，與全國異地醫(yī)保結算政策一致。

3 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算服務實施情況

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究采集了2016年10月至2018年9月共24個月的所有外地患者在金山醫(yī)院就診的數(shù)據(jù)，以及聯(lián)網(wǎng)結算后2017年10月至2018年9月共12個月平湖市參保人員持卡結算的數(shù)據(jù)，進行對比分析。

3.2 門診服務及門急診持卡結算率

2016年10月至2018年9月在金山醫(yī)院門急診就診的外地患者累計240,686人次。其中來自平湖市的患者就診人次為184,823人次，占金山醫(yī)院外地就醫(yī)患者門急診總人次的76.79%。聯(lián)網(wǎng)結算后(2017年10月至2018年9月)在金山醫(yī)院門急診就診的平湖地區(qū)患者月均人次為9230人次，較聯(lián)網(wǎng)結算前(2016年10月至2017年9月)同期月均6172人次增長49.55%，且平湖患者中持卡結算率隨著這一政策的推行逐漸上升，并在2018年2月開始趨于一個較高的穩(wěn)定水平，見圖1、圖2。實施聯(lián)網(wǎng)結算1年以來，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，為33,014人次的平湖職工醫(yī)保門急診患者提供了即時醫(yī)保結算服務，涉及醫(yī)療總費用959.11萬元，其中平湖醫(yī)保基金支付422.43萬元。

圖1 聯(lián)網(wǎng)結算前后平湖患者在金山醫(yī)院門急診就醫(yī)情況

圖2 2017年10月-2018年9月聯(lián)網(wǎng)結算后平湖患者

3.3 住院服務及住院持卡結算率

2016年10月至2018年9月，在金山醫(yī)院住院治療的外地患者累計9008人次，其中來自平湖市的患者住院人次為5375人次，占金山醫(yī)院外地就醫(yī)患者總住院人次的59.67%。聯(lián)網(wǎng)結算后(2017年10月至2018年9月)在金山醫(yī)院住院治療的平湖地區(qū)患者月均人次為267人次，較聯(lián)網(wǎng)結算前(2016年10月至2017年9月)同期月均181人次增長47.51%，且平湖患者中持卡結算率隨著這一政策的推行逐漸上升，并在2018年2月開始趨于一個較高的穩(wěn)定水平，見圖3、圖4。實施聯(lián)網(wǎng)結算1年以來，為2182人次的平湖職工醫(yī)保和居保住院參保人員提供了即時醫(yī)保結算服務，涉及醫(yī)療總費用2846.25萬元，其中平湖醫(yī)?；鹬Ц?423.77萬元。1年來，平湖職工醫(yī)?；颊咦≡捍尉鶊箐N費用為8088.07元，平湖居?；颊咦≡捍尉鶊箐N費用為4294.44元，其中1名高額重癥患者住院總費用為214,438.16元，直接結算報銷158,753.64元，極大減輕了患者的就醫(yī)費用墊付壓力，見表1。

圖3 聯(lián)網(wǎng)結算前后平湖患者在金山醫(yī)院住院就醫(yī)情況

圖4 2017年10月-2018年9月聯(lián)網(wǎng)結算后平湖患者

表1 聯(lián)網(wǎng)結算后平湖醫(yī)?；颊咴诮鹕结t(yī)院住院結算情況

4 思考與建議

4.1 全國異地就醫(yī)結算模式

在國家政策的大力推動下，各地積極開展異地就醫(yī)直接結算工作，形成了一些較典型的異地就醫(yī)結算模式。如，以廣州市和江蘇省為代表的交換平臺模式，長江三角洲的一些城市與上海市之間的異地委托代理模式，廣州市與廣東省省內醫(yī)院的“點對點”異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算模式，上海市為解決支邊支疆人員的辦事處模式，廣州市與海南省和成都市的子系統(tǒng)嵌入模式等[3]。歸結起來，結算方式分為參保地經(jīng)辦機構直接(委托)結算，就醫(yī)地經(jīng)辦機構先墊付后清算和設立異地就醫(yī)結算周轉金(基金)結算三種[4]。2016年啟動的基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結算采用了交換平臺系統(tǒng)，結合子系統(tǒng)嵌入模式中的“參保地政策、就醫(yī)地管理”業(yè)務模式，資金劃撥采取先預付后清算的方式。國家平臺模式實現(xiàn)了就醫(yī)信息、業(yè)務處理信息、費用結算信息的數(shù)據(jù)貯存和交換，使異地就醫(yī)直接結算的范圍從局部擴展到全國具備了可行性?！皡⒈５卣吆途歪t(yī)地管理”則有助于保障參保人享受待遇的公平性，也便于醫(yī)療機構的政策執(zhí)行和就醫(yī)地經(jīng)辦機構的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構的診療行為。預付金的保障則解決了異地結算資金壁壘，避免出現(xiàn)拖欠情況，為該項工作的順利實施奠定了基礎。

隨著異地就醫(yī)結算的發(fā)展，委托代理、辦事處及兩地不聯(lián)網(wǎng)的子系統(tǒng)嵌入等模式將慢慢淡出[3]。金山醫(yī)院與平湖社保中心實行的區(qū)域異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算屬于區(qū)域性跨省“點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算模式，在特定區(qū)域及時期有著一定的優(yōu)勢。

4.2 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的優(yōu)缺點分析

4.2.1 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的優(yōu)越性

本研究中，平湖患者占金山醫(yī)院外地就醫(yī)患者門急診總人次的76.79%及住院總人次的59.67%，聯(lián)網(wǎng)結算后至金山醫(yī)院就診的平湖參保人員明顯增加，說明平湖社保中心與金山醫(yī)院區(qū)域性跨省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算是醫(yī)保、醫(yī)院與患者三方共贏的模式。這種結算模式的優(yōu)越性體現(xiàn)在：①患者直接持卡就醫(yī)，降低了往返備案、報銷的時間和空間成本，也減輕墊付資金的壓力，實現(xiàn)“讓患者少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路”；②執(zhí)行參保地目錄和規(guī)則，保證參保人異地就醫(yī)和本地就醫(yī)享受待遇的公平性[5]；③減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機構相關業(yè)務辦理工作的負擔，提高了醫(yī)保費用監(jiān)管的及時性和準確性；④促進醫(yī)院業(yè)務量發(fā)展和業(yè)務水平的提升；⑤共同生活圈內實現(xiàn)了醫(yī)療資源共享和互補；⑥對目前醫(yī)保費用異地結算，特別是門急診費用實時結算的難題進行有益的實踐和探索。

4.2.2 “點對點”異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算的局限性

區(qū)域異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算模式與目前全國各地現(xiàn)有的省內異地就醫(yī)結算[4]及全國異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算等模式相比，其局限性也是比較明顯的：①醫(yī)療機構需要開發(fā)兩套結算平臺，對醫(yī)療服務項目和藥品目錄做不同的匹配維護，并且醫(yī)生要按兩套不同的標準執(zhí)行相應的醫(yī)保政策，這對于醫(yī)院的醫(yī)保管理、醫(yī)保政策執(zhí)行、系統(tǒng)開發(fā)等提出了更高的要求；②從具體實施過程看來，持卡結算率不是最高，這與網(wǎng)絡系統(tǒng)的穩(wěn)定性、患者知曉度等均有關系；③與類似研究報道[5，6]結果相似，三個目錄選擇及規(guī)則采用、基本目錄的編碼問題等是實際工作中需要解決并改進的關鍵問題；④平湖社保中心雖然仍是根據(jù)平湖醫(yī)保政策進行管理，只是增加1家定點醫(yī)療機構，但如果超出一定區(qū)域范圍推廣勢必會增加醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)管難度及管理運行成本[7]；⑤該模式僅限于在異地指定1家或幾家醫(yī)療機構，無法滿足異地就醫(yī)人員分布廣的需求[3]，且實行的是單向“點對點”結算，無法同時實現(xiàn)異地就醫(yī)雙向實時結算。

4.3 建議

4.3.1 完善信息系統(tǒng)，加強政策宣傳

醫(yī)療機構需做好臨床等相關部門的政策培訓和目錄匹配維護等工作，進一步完善醫(yī)、保雙方信息系統(tǒng)的技術支撐，增強結算系統(tǒng)的穩(wěn)定性及處理時效性。同時要加大政策宣傳覆蓋面，提高持卡聯(lián)網(wǎng)結算率，讓更多患者切實享受到政策紅利。

4.3.2 加強頂層制度設計，提高公平性

著力醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄的規(guī)范化與標準化建設，推進疾病編碼、藥品編碼、診療編碼、結算代碼、信息傳輸?shù)燃夹g標準的統(tǒng)一[8]，逐步解決地區(qū)間的差異問題，提高待遇公平性，打好異地聯(lián)網(wǎng)即時結算的重要基礎。

4.3.3 提高統(tǒng)籌層次，探索區(qū)域性異地聯(lián)網(wǎng)結算

因各統(tǒng)籌地區(qū)補償方案差異巨大，全國異地門診聯(lián)網(wǎng)結算短期內無法實現(xiàn)，即便是現(xiàn)行住院聯(lián)網(wǎng)結算，真正享受聯(lián)網(wǎng)結算便利的仍是以醫(yī)療機構為中心的周邊區(qū)域的患者居多[9，10]。因此，對于人口往來頻繁，經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)保籌資、待遇水平相近的共同生活圈，可在逐步提高統(tǒng)籌層次的基礎上，打破本研究中“點對點”聯(lián)網(wǎng)的局限，在地市級或省級層面互聯(lián)互通，探索區(qū)域性異地聯(lián)網(wǎng)結算，讓衛(wèi)生服務利用率更高的門診就醫(yī)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結算，服務范圍也可以由單向結算擴大為雙向結算。

4.3.4 擴大分級診療，促進醫(yī)療資源合理利用

因我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡，且缺乏嚴格的分級診療和轉診制度，異地就醫(yī)即時結算在給參保居民帶來便利的同時，也可能加劇無序就醫(yī)問題[11]。區(qū)域性異地聯(lián)網(wǎng)結算模式下，醫(yī)療機構同時也作為異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構，應該納入分級診療的整體體系中。同時可配合醫(yī)聯(lián)體建設等措施，在確保及時結算的同時，促進醫(yī)療資源整合利用[12]。

綜上所述，異地定點醫(yī)療機構管理模式作為統(tǒng)籌區(qū)內醫(yī)療服務的適當外延，在區(qū)域性范圍內具有相對優(yōu)勢，是目前全國異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算模式的很好補充，其實踐經(jīng)驗對今后完善醫(yī)保政策及推進異地就醫(yī)服務和管理具有一定的借鑒意義。