戴士媛，徐愛軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210000)

衛(wèi)生總費用是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)，全社會用于衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。在新時代中國特色社會主義和健康中國等新背景下，核算衛(wèi)生總費用事關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全局。我國衛(wèi)生總費用核算方法主要有籌資來源法、機構(gòu)流向法及功能法，主要以籌資來源法為主，機構(gòu)流向法為輔，國家層面也主要以籌資來源法來測算衛(wèi)生總費用[2]?；I資來源法不同于機構(gòu)流向法和功能法，它是從資金籌集的角度即“資金從哪兒來”來測算衛(wèi)生總費用。本文利用籌資來源法核算分析2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費用來源、構(gòu)成及其特點，宏觀反映江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的情況，從而為江蘇省相關(guān)政府部門的衛(wèi)生政策制定、調(diào)整、評價提供參考，更好的促進江蘇省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 資料來源與方法

本文中所涉及的數(shù)據(jù)來源于2011-2018年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒、江蘇省統(tǒng)計年鑒、國家統(tǒng)計局公布的地區(qū)GDP。對于沒有現(xiàn)成的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，則利用現(xiàn)有資料和參數(shù)進行估計。采用國家衛(wèi)生總費用核算研究基本方法——籌資來源法，對江蘇省2010-2017年衛(wèi)生總費用相關(guān)數(shù)據(jù)進行核算分析。

2 結(jié)果

2.1 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資總體水平

2.1.1 衛(wèi)生籌資水平總體概述

2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費用呈逐年遞增趨勢，衛(wèi)生總費用從2010年的1232.30億元增長到2017年的3691.21億元。人均衛(wèi)生總費用從2010年的1565.95元增長到2017年的4597.18元，發(fā)展態(tài)勢較好，2016年僅低于北京、上海、天津、浙江，位居全國第五。衛(wèi)生總費用占GDP比重從2010年的2.97%增長到2017年的4.30%(表1)。雖然江蘇省衛(wèi)生總費用增長較快，2016年占GDP比重達到4.34%，但與同期華東地區(qū)其他省市(山東省為4.93%、浙江省為5.45%、江西省為5.90%、安徽省為6.73%、上海為6.52%)相比，江蘇省衛(wèi)生籌資水平仍有一定差距。

2.1.2 衛(wèi)生消費彈性系數(shù)

衛(wèi)生消費彈性系數(shù)表示衛(wèi)生總費用增長速度和GDP增長速度之間的關(guān)系。按可比價格計算，2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資總額增長了2.64倍，年平均增長速度為15.02%。同期江蘇省GDP增長1.83倍，年平均增長率為9.01%，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為1.67。衛(wèi)生總費用增長速度除2017年外均大于地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度(2017年低于地區(qū)生產(chǎn)總值速度)，但2014年以后衛(wèi)生籌資總額增長速度和地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度均逐漸下降，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)也在逐漸減少，直至2017年低于1，衛(wèi)生籌資總額增長速度低于GDP增長速度，見表2。

表2 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生消費彈性系數(shù)表

2.2 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生籌資構(gòu)成

2.2.1 衛(wèi)生籌資基本情況

利用籌資來源法將江蘇省衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成分成三部分：政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。按絕對值來分析，2010-2017年江蘇省政府、社會、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年遞增，其中社會衛(wèi)生支出>個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出>政府衛(wèi)生支出。按相對值來分析，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2010年的23.85%降到2017年的21.91%，期間有升有降，總體變化幅度不大。社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐年增加，從2010年的43.27%增長到2017年的53.64%，可以看出社會保障力度逐步加強。個人支出占衛(wèi)生總費用的比重總體呈現(xiàn)下降趨勢，從2010年的32.88%降到2017年的24.46%。按增長比例來看，政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出年平均增長率為17.08%、20.86%，從籌資構(gòu)成來看，政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出的增長是衛(wèi)生總費用增長的主要原因，見表3。

表3 2010-2017年江蘇省衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成

2.2.2政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重

雖然江蘇省政府衛(wèi)生支出逐年增加，但其占衛(wèi)生總費用的比重卻變化不大，近年來基本保持在22%左右，2017年占比相對于2010年來說降低了1.94個百分比。與全國平均水平對比，2010-2017年普遍低于全國平均水平，2011-2014年差距逐漸加大，盡管2014年以后差距呈現(xiàn)逐漸減少的趨勢，但變化幅度很小，見圖1。

圖1 2010-2017年江蘇省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重和全國對比

2.2.3 城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占人均收入和支出的比重

在個人衛(wèi)生支出中，居民個人在醫(yī)療保健上的支出是大頭。城(鄉(xiāng))居民人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入的比重和人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費支出的比重是評價城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔(dān)的重要指標(biāo)[3]。2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均生活消費支出的比重兩者變化趨勢基本保持一致。江蘇省城鎮(zhèn)居民兩個比重在2010-2012年變化幅度不大，在2014年到達最高點，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負擔(dān)較重，在這之后比重逐漸降低，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負擔(dān)逐漸減輕。農(nóng)村居民兩個比重呈波動式上升，農(nóng)村居民就醫(yī)負擔(dān)總體呈上升趨勢，就醫(yī)負擔(dān)逐漸加重。2014年以后，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費支出和人均可支配收入的比重均超過城鎮(zhèn)居民，并且兩者之間的差距逐漸增大，見圖2、圖3。

圖2 2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占收入的比重

圖3 2010-2017年江蘇省城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出占支出的比重

3 討論

3.1 衛(wèi)生籌資水平與國民經(jīng)濟發(fā)展之間缺乏協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性

新醫(yī)改后的初期，江蘇省衛(wèi)生籌資水平經(jīng)歷了一個快速增長的時期，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)也在逐年增加，而這一增長的動力主要來源于社會衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出。但從“十二五”后期以來，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)就在逐漸減少。究其原因，一方面，由于江蘇省人口老齡化的加重，社會衛(wèi)生籌資水平趨向不足[4]；另一方面，由于“十二五”后期以來，綜合醫(yī)改省級試點工作持續(xù)推進，一系列新的改革舉措陸續(xù)出臺，政府從擴張式的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅馗母锏耐叫耘c協(xié)調(diào)性[5]，政府衛(wèi)生支出增長幅度逐漸減少。

3.2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理

世界衛(wèi)生組織提出，一個國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出中，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人支出的最合理比例是3∶5∶2[6]。江蘇省離這一模式還有較長的一段路要走，但較好的兩個方面是：①社會衛(wèi)生支出占比近幾年均保持在50%以上，這也是政府鼓勵社會辦醫(yī)以及醫(yī)療保險不斷發(fā)展的結(jié)果[7]。但隨著江蘇省老齡化的加重，二孩政策的實施以及醫(yī)療費用的快速增長，醫(yī)保資金負擔(dān)也隨之增加[8]，這也是急需要解決的問題。②江蘇省《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2018-2020)》中提出到2020年，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用控制在28%左右，江蘇省已經(jīng)達到這一目標(biāo)，但要接近國際水平，還有一定困難。根本原因在于我國醫(yī)療衛(wèi)生的社會籌資功能仍不健全、統(tǒng)籌層次偏低，再加上醫(yī)院“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象仍比較突出[9]，無形中增加了居民個人醫(yī)療費用支出。

3.3 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重較低

縱觀世界各國的衛(wèi)生投入現(xiàn)狀，多數(shù)國家都是依靠政府財力來保障居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。我國的新醫(yī)改也試圖體現(xiàn)這一基本原則，但在政策制定和實施過程中仍顯得力不從心[10]。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重較低這不僅僅是江蘇省的問題，也是各經(jīng)濟發(fā)達省市乃至全國的問題。國際中高收入國家的政府衛(wèi)生支出比重在80%左右，而我國與這一目標(biāo)差距甚遠，所以不可能在短期內(nèi)做到政府衛(wèi)生支出的相對占比和絕對水平的共同增長。同時，江蘇省作為東部財政較為困難的地區(qū)，自我發(fā)展能力弱，政府財力缺口大，根本無力承擔(dān)衛(wèi)生的公共籌資責(zé)任[11]。而且隨著江蘇省的經(jīng)濟從高速增長向中速增長轉(zhuǎn)型，財政收入的高速增長期已經(jīng)過去，單靠財政不斷提升衛(wèi)生投入的可持續(xù)性稍顯困難[12]。

3.4 城鄉(xiāng)差距較大

盡管江蘇省人均衛(wèi)生總費用明顯提高，但其背后卻是城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔(dān)差距的擴大，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)負擔(dān)有所減輕，而農(nóng)村居民就醫(yī)負擔(dān)卻在增加。江蘇省十三屆人大一次會議也承認了江蘇省目前城鄉(xiāng)差距仍然較大，其基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力并未得到有效提升，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對不足，基層服務(wù)能力仍是短板，這些嚴(yán)重影響著居民衛(wèi)生服務(wù)可及性以及區(qū)域之間的公平性。《“健康江蘇2030”規(guī)劃綱要》提出要實現(xiàn)人人享有高質(zhì)量的健康服務(wù)和高水平的健康保障，城鄉(xiāng)居民主要健康指標(biāo)達到國際先進水平，但現(xiàn)實狀況卻不是那么樂觀，必須采取有效措施才能實現(xiàn)這一目標(biāo)。

4 建議

4.1 拓寬籌資渠道，提高衛(wèi)生總費用

衛(wèi)生和健康事業(yè)的發(fā)展離不開經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，需要由政府和社會部門共同促進?！督K省“十三五”衛(wèi)生與健康暨現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)規(guī)劃》中提出要提升公共籌資水平，降低個人衛(wèi)生支出，讓更多的市場資金參與進來。因此，要積極引入社會資本，積極推廣政府與社會資本合作(PPP)模式，建立多元化、可持續(xù)的資金保障機制，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)統(tǒng)一覆蓋，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹳Y源優(yōu)勢，提高衛(wèi)生總費用，打造優(yōu)良的健康保障體系。

4.2 建立財政衛(wèi)生投入長效機制，提高資金使用效率

李克強總理提出：“錢要花在刀刃上，花在機制上?！闭畱?yīng)明確對群體健康的責(zé)任，建立長效穩(wěn)固的財政衛(wèi)生投入機制，提高財政投入的使用效率。由于本文是使用籌資來源法分析江蘇省衛(wèi)生籌資狀況，相對于機構(gòu)流向法就無法了解到衛(wèi)生資金在不同部門、不同領(lǐng)域和不同層次的分配[11]，因此無法了解到資金的具體使用流向，難以針對性地提出具體提高措施。但本文從來源法視角的分析可以從宏觀的角度把握資金的動向，希望能為政策制定提供參考，讓有限的財政資源用在醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域，從而提高健康投資效益。

4.3 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，降低農(nóng)村居民就醫(yī)負擔(dān)

為了保障江蘇省所有公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性、可負擔(dān)性和可持續(xù)性，提高江蘇省衛(wèi)生總費用的整體水平，從而能降低農(nóng)村居民就醫(yī)負擔(dān)，建議：一方面，政府需將衛(wèi)生資金更多的投向農(nóng)村地區(qū)，建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生院投入的增長機制，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層下沉；另一方面，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展健康管理團隊服務(wù)，探索定向委培政策，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院量身培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人才，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，從而減少農(nóng)村居民在醫(yī)療方面的支出，切實緩解和改善看病難和看病貴問題。但相對于功能法，來源法無法了解到不同人群接受各種衛(wèi)生服務(wù)時所消耗和使用的衛(wèi)生資源以及衛(wèi)生資源利用的受益情況，也無法監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有效使用衛(wèi)生資金，從而完善資源使用的公平性和合理性。因此，后續(xù)研究建議結(jié)合兩種方法從不同角度進行對比提出更具體的方案。