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        八綱辨證

        2019-11-11 15:50:20
        世紀(jì)人物 2019年11期
        關(guān)鍵詞:寒證表里正氣

        八綱辨證是中醫(yī)各種辨證的總綱。

        辨證,即分析、辨認(rèn)疾病的證候,是認(rèn)識(shí)和診斷疾病的主要過(guò)程和方法。辨,即辨認(rèn),辨別,也就是分析。證,即證候,是機(jī)體在致病原因和條件作用下,機(jī)體與環(huán)境之間,臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液之間關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn),所以,明確了某一證候,即是對(duì)疾病發(fā)展階段中的病因、病位、邪正斗爭(zhēng)的強(qiáng)弱、陰陽(yáng)的偏盛偏衰等病理情況的概括。

        辨證的過(guò)程,是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、病因等理論為依據(jù),對(duì)通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診所搜集的癥狀,體征等資料進(jìn)行綜合、歸納、分析、推理、判斷、辨明其內(nèi)在聯(lián)系,以及各種病變相互之間的關(guān)系,從而認(rèn)識(shí)疾病,作出正確的診斷。

        辨證和論治,是中醫(yī)理、法、方、藥在臨床上具體重要的兩個(gè)環(huán)節(jié),兩者相互聯(lián)系,不可分割。辨證是認(rèn)識(shí)疾病,論治是針對(duì)病證采取相應(yīng)的治療手段和方法。辨證是治療的前提和依據(jù),論治是辨證的目的和檢驗(yàn)辨證正確與否的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

        “癥”是指單個(gè)的癥狀,中西醫(yī)認(rèn)識(shí)是一致的,如頭痛,發(fā)熱,咳嗽,心慌,惡心…等。

        “病”,是指病名,中醫(yī)所說(shuō)的病名中只有少數(shù)與西醫(yī)病名是一致的,如麻疹,白喉,破傷風(fēng),哮喘,痢疾,中暑等,而大部分的叫法是不同的。由于中西醫(yī)的理論體系不同,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是不一樣的。西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是建立在人體解剖學(xué),病理生理學(xué)的基礎(chǔ)上,臨床診斷疾病的依據(jù)是病人的自覺(jué)癥狀、體格檢查、化驗(yàn)檢查;中醫(yī)認(rèn)為疾病是人體陰陽(yáng)偏盛偏衰的結(jié)果,臨床辨證主要依據(jù)病人的癥狀和體征(舌象、脈象等),診斷時(shí)不一定要確定病名,而是要明確是什么“證”。

        “證”,即證據(jù)、證候的簡(jiǎn)稱,它不單純是癥狀或主觀感覺(jué),而是一組征候群,也是中醫(yī)對(duì)疾病的診斷?!白C”是一組特定的臨床表現(xiàn)(癥狀,體征等),并包含著病因、病變部位、病變性質(zhì)、正邪雙方力量對(duì)比狀況等方面的綜合概念?!白C”是從分析癥狀和體征著手,歸納成為比癥狀更能說(shuō)明疾病本質(zhì)的概念。

        中醫(yī)辨證是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成的,方法有多種,主要有八綱辨證,病因辨證、氣血精津辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證等。其中八綱辨證是各種辨證的總綱。

        八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料,進(jìn)行綜合分析,以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢(shì)的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對(duì)比等情況,歸納為陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候,是中醫(yī)辨證的基本方法,各種辨證的總納,也是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出的共性,在診斷疾病過(guò)程中,起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,提納挈領(lǐng)作用。

        疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜,但基本都可以歸納于八綱之中,疾病總的類別,有陰證,陽(yáng)證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陰陽(yáng)的偏頗,陽(yáng)盛或陰虛則為熱證,陽(yáng)虛或陰盛則為寒證;邪正的盛衰,邪氣盛的叫實(shí)證,正氣衰的叫虛證。因此,八綱辨證就是把千變?nèi)f化的疾病,按照表與里、寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽(yáng)這種樸素的兩點(diǎn)論來(lái)加以分析,使病變中各個(gè)矛盾充分揭露出來(lái),從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實(shí)、屬陰屬陽(yáng)的矛盾,這就是八綱的基本精神。

        一、表里

        表里是說(shuō)明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說(shuō),皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)屬表;臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里,表證,即病在肌表,病位淺而病情輕;里證即病在臟腑,病位深而病情重。

        (一)表證

        表證是病位淺在肌膚的證候。一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后,邪留肌表,出現(xiàn)正氣(衛(wèi)氣)拒邪的一系列癥狀,多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點(diǎn)。常見(jiàn)于外感熱病的初期,如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。

        主證:以發(fā)熱惡寒(或惡風(fēng)),頭痛,舌苔薄白,脈浮為基本證候,常兼見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛,鼻塞,咳嗽等癥狀。

        由于外邪有寒熱之分,正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同,表證又分為表寒、表熱、表虛、表實(shí)證。

        1.表寒證

        主證:惡寒重,發(fā)熱輕,頭身疼痛明顯,無(wú)汗,流清涕,口不渴。舌質(zhì)淡紅,苔薄白而潤(rùn),脈浮緊。

        病機(jī):寒邪束于肌表或腠理,正邪相爭(zhēng),故惡寒發(fā)熱,邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò),致衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行不暢,故頭身肢體酸痛。正邪相爭(zhēng)于表,故脈浮。

        治則:辛溫解表。

        常用方劑:麻黃湯

        2.表熱證

        主證:發(fā)熱重,惡寒輕,頭痛,咽喉疼痛,有汗,流濁涕,口渴。舌質(zhì)稍紅,苔薄白不潤(rùn),脈浮數(shù)。

        病機(jī):邪正相爭(zhēng)于表,故發(fā)熱,惡寒。熱邪犯衛(wèi),汗孔失司,則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表,故脈浮數(shù)。

        治則:辛涼解表。

        常用方劑:銀翹散。

        3.表虛證

        主證:表證而惡風(fēng),惡寒有汗。舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈浮而無(wú)力。

        病機(jī):體質(zhì)素虛,衛(wèi)陽(yáng)不固,故惡風(fēng),汗出,脈浮而無(wú)力。

        治則:調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌發(fā)表。

        常用方劑:桂枝湯。

        4.表實(shí)證

        主證:發(fā)熱、惡寒、身痛、無(wú)汗。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈浮有力。

        病機(jī):邪盛正不衰、邪束肌表,正氣抗邪,肌表汗孔固密,故發(fā)熱惡寒而無(wú)汗,脈浮而有力。

        表2 氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛鑒別表

        辨別寒證與熱證,不能孤立地根據(jù)某一癥狀或體征判斷,應(yīng)對(duì)疾病的全部表現(xiàn)綜合觀察,尤其是寒熱、口渴不渴、面色、四肢溫涼,二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒,發(fā)熱,怕熱喜冷為熱;口淡不渴為寒,口渴喜飲為熱;面色紅為熱;手足厥冷多為寒,四肢煩熱多為熱;小便清長(zhǎng)、大便稀溏為寒,小便短赤、大便燥結(jié)為有熱;舌淡苔白為寒,舌紅苔黃為熱等等。從寒證與熱證的比較可以看出:寒證屬陰盛,多與陽(yáng)虛并見(jiàn);熱證屬陽(yáng)盛,常有陰液虧耗的表現(xiàn)。

        三、虛實(shí)

        虛實(shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言,虛指正氣不足,虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候,而實(shí)指邪氣過(guò)盛,實(shí)證便是由邪氣過(guò)盛所表現(xiàn)的證候。《素問(wèn).通評(píng)虛實(shí)論》說(shuō):“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛”。若從正邪雙方力量對(duì)比來(lái)看,虛證雖是正氣不足,而邪氣也不盛;實(shí)證雖是邪氣過(guò)盛,但正氣尚未衰,表正邪相爭(zhēng)劇烈的證候。辯別虛實(shí),是治療是采用扶正(補(bǔ)虛)或攻邪(瀉實(shí))的依據(jù),所謂“虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之”。

        (一)虛證

        虛證的形成,或因體質(zhì)素弱(先天、后天不足),或因久病傷正,或因出血、失精、大汗,或因外邪侵襲損傷正氣等原因而致“精氣奪則虛”。

        主證:面色蒼白或萎黃,精神萎靡,身疲乏力,心悸氣短,形寒肢冷或五

        心煩熱,自汗盜汗,大便溏瀉,小便頻數(shù)失禁,舌少苔或無(wú)苔,脈虛無(wú)力等。

        臨床上由于氣、血、陰、陽(yáng)不足可分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛,由于臟腑的不足造成的各臟腑的虛證(如肺氣虛、心血虛、肝陰虛、脾氣虛、腎陽(yáng)虛等)。表2說(shuō)明氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛的證候及治則。臟腑的虛證在臟腑辨證中討論。

        從表2可以看出:氣虛和陽(yáng)虛,屬陽(yáng)氣不足,故臨床表現(xiàn)相似而都有面色白,神疲乏力,自汗等癥狀,但二者又有區(qū)別,氣虛是虛而無(wú)“寒象”,陽(yáng)虛是虛而有“寒象”――怕冷,形寒肢冷,脈遲等。血虛和陰虛屬陰液不足,故臨床表現(xiàn)相似而都有消瘦,頭暈,心悸、失眠等癥狀,但二者又有區(qū)別,血虛是虛而無(wú)“熱象”,陰虛是陰液虧損不能約束陽(yáng)氣而導(dǎo)致陽(yáng)亢,故為虛而有“熱象”――低熱或潮熱,口干,咽燥等。

        (二)實(shí)證

        實(shí)證的形成,或是由病人體質(zhì)素壯,因外邪侵襲而暴病,或是因臟腑氣血機(jī)能障礙引起體內(nèi)的某些病理產(chǎn)物,如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲(chóng)積、食滯等。

        臨床表現(xiàn)由于病邪的性質(zhì)及其侵犯的臟腑不同而呈現(xiàn)不同證候,其特點(diǎn)是邪氣盛,正氣衰,正邪相爭(zhēng)處于激烈階段。常見(jiàn)癥狀為高熱,面紅,煩躁,譫妄,聲高氣粗,腹脹滿疼痛而拒按,痰涎壅盛,大便秘結(jié),小便不利,或有瘀血腫塊,水腫,食滯,蟲(chóng)積,舌苔厚膩,脈實(shí)有力等。

        治則;瀉實(shí)攻邪是治療實(shí)證的主法,所謂“實(shí)則瀉之”。但瀉火、通便、逐水、祛痰、理氣、活血化瘀、消導(dǎo)和驅(qū)蟲(chóng)等不同的瀉法用于不同病邪產(chǎn)生的各種實(shí)證,將在有關(guān)章節(jié)中討論。

        辨證虛證與實(shí)證可從下面幾方面考慮:從發(fā)病時(shí)間上,新病、初病或病程短者多屬實(shí)證,舊病、久病或病程長(zhǎng)的多屬虛證;從病因上,外感多屬實(shí)證,內(nèi)傷多屬虛證;從體質(zhì)上,年青體壯者多屬實(shí)證,年老體弱者多屬虛證;從臨床癥狀與體征上,參考表3鑒別。

        四、陰陽(yáng)

        陰陽(yáng)是辨別疾病性質(zhì)的兩綱,是八綱的總綱,即將表里、寒熱、虛實(shí)再加以總的概括?!额惤?jīng).陰陽(yáng)類》說(shuō):“人之疾病,……必有所本,或本于陰,或本于陽(yáng),病變雖多,其本則一”,指出了證候雖然復(fù)雜多變,但總不外陰陽(yáng)兩大類,而診病之要也必須首先辨明其屬陰屬陽(yáng),因此陰陽(yáng)是八綱的總綱,一般表、實(shí)、熱證屬于陽(yáng)證,里、虛、寒證屬于陰證。陰證和陽(yáng)證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、治療等已述于表里、寒熱,虛實(shí)六綱之中。但臨床上陰證多指里證的虛寒證,陽(yáng)證多指里證的實(shí)熱證。

        (一)陰證

        陰證是體內(nèi)陽(yáng)氣虛衰、陰偏盛的證候。一般而言陰證必見(jiàn)寒象,以身畏寒,不發(fā)熱,肢冷,精神萎靡,脈沉無(wú)力或遲等為主證。由臟腑器官功能低下,機(jī)體反應(yīng)衰減而形成,多見(jiàn)于年老體弱,或久病,呈現(xiàn)一派虛寒的表現(xiàn)。

        (二)陽(yáng)證

        陽(yáng)證是體內(nèi)陽(yáng)氣亢盛,正氣未衰的證候。一般而言陽(yáng)證必見(jiàn)熱象,以身發(fā)熱,惡熱,肢暖。煩躁口渴,脈數(shù)有力等為主證。由臟腑器官機(jī)能亢進(jìn)而形成,多見(jiàn)于體壯者,新病,初病呈現(xiàn)一派實(shí)熱的表現(xiàn)。

        陰證與陽(yáng)證的主要臨床表現(xiàn)可參考表4:

        (三)亡陰與亡陽(yáng)

        亡陰與亡陽(yáng),是疾病過(guò)程中兩種危險(xiǎn)證候,多在高熱,大汗不止,劇烈吐瀉,失血過(guò)多有陰液或陽(yáng)氣迅速亡失情況下出現(xiàn),常見(jiàn)于休克病人。亡陰亡陽(yáng)雖屬虛證范圍,但因病情特殊且病勢(shì)危篤,而又區(qū)別于一般虛證。

        亡陰與亡陽(yáng)的臨床表現(xiàn),除原發(fā)疾病的各種危重癥狀外,均有不同程度的汗出。但亡陰之汗,汗出熱而粘,兼見(jiàn)肌膚熱,手足溫,口渴喜飲,脈細(xì)數(shù)疾而按之無(wú)力等陰竭而陽(yáng)極的證候;亡陽(yáng)之汗,大汗淋漓,汗涼不粘、兼見(jiàn)畏寒倦臥,四肢厥冷,精神萎靡,脈微欲絕等陽(yáng)脫而陰盛的證候。由于陰陽(yáng)是互根的,陰液耗竭則陽(yáng)氣無(wú)所依附而散越,陽(yáng)氣衰竭則陰液無(wú)以化生而枯竭,所以亡陰與亡陽(yáng)的臨床表現(xiàn),難于截然割裂,其間可迅速轉(zhuǎn)化,相繼出現(xiàn),只是有先后主次的不同而已。

        亡陰與亡陽(yáng)的治療都以扶正固脫為主。亡陰者,應(yīng)益氣斂陰、救陰生津,大補(bǔ)元?dú)庖陨幰憾庵峦鲫?yáng),常用方有生脈散;亡陽(yáng)者,應(yīng)益氣固脫、回陽(yáng)救逆,常用方有獨(dú)參湯、參附湯等。

        亡陰與亡陽(yáng)的證治,參見(jiàn)表5。

        五、八綱之間的相互關(guān)系及八綱辯證的運(yùn)用

        表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八綱的區(qū)分并不是單純的、彼此孤立的、靜止不變的,而是錯(cuò)綜復(fù)雜、互相聯(lián)系、互相轉(zhuǎn)化的。歸納起來(lái),八綱之間存在著“相兼”、“夾雜”、“轉(zhuǎn)化”的關(guān)系。

        (一)相兼關(guān)系

        “相兼”即指兩個(gè)綱以上的癥狀同時(shí)出現(xiàn),如外感熱病初期,見(jiàn)有表證,還須進(jìn)一步辨其兼寒或兼熱,故可分為表寒證和表熱證;久病多虛證,當(dāng)進(jìn)一步辨其屬虛寒證或虛熱證。相兼證的出現(xiàn),不能平均看待,而是有主次和從屬關(guān)系,如表寒、表熱證都是以表證為主,寒或熱從屬于表證,治療當(dāng)以解表為主,分別用辛溫解表或辛涼解表;虛寒、虛熱證都是以虛證為主,寒或熱也從屬于虛證,治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)虛為主,分別用補(bǔ)陽(yáng)或滋陰的方法。至于表里相兼時(shí),以何證為主,須看具體病情而定。

        (二)夾雜關(guān)系

        “夾雜”即指患者同時(shí)出現(xiàn)性質(zhì)互相對(duì)立的兩綱癥狀,如寒熱夾雜、虛實(shí)夾雜、表里夾雜(習(xí)慣上叫表里同?。┎?。另外,在疾病發(fā)展過(guò)程中,還會(huì)出現(xiàn)一些假象,如真熱假寒真寒假熱等。所以,在辨證過(guò)程中,要細(xì)心觀察,全面分析,去偽存真,抓住本質(zhì),以免造成誤診、誤治,延誤病情。

        (三)轉(zhuǎn)化關(guān)系

        “轉(zhuǎn)化”即指某一綱的癥狀向其對(duì)立的一方轉(zhuǎn)化。表里之間、寒熱之間、虛實(shí)之間、陰陽(yáng)之間既是相互對(duì)立的,又可在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。如外感風(fēng)寒見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛等表寒證,若因病情發(fā)展或治療不當(dāng),則病邪可由表入里,病變性質(zhì)可由寒轉(zhuǎn)熱,最后由表寒證轉(zhuǎn)化為里熱證;實(shí)證可因誤治、失治等原因,致病程遷延,雖邪氣漸去,而正氣亦傷,逐漸轉(zhuǎn)化為虛證,虛證可由于正氣不足,不能布化,以致產(chǎn)生痰飲或水濕、氣滯或血瘀等實(shí)邪,而出現(xiàn)種種實(shí)證。轉(zhuǎn)化是在一定條件下才能發(fā)生,辨證時(shí)必須隨時(shí)審察病機(jī)的轉(zhuǎn)變,及時(shí)診斷治療,避免疾病向惡化方向發(fā)展,促進(jìn)疾病向痊愈方向轉(zhuǎn)化。

        八綱辨證運(yùn)用時(shí),首先辨別表里,確定病變的部位;然后辨別寒熱、虛實(shí)、分清病變性質(zhì),了解正邪雙方力量對(duì)比狀況;最后可以用陰陽(yáng)加以總的概括。

        小結(jié)

        八綱辨證是對(duì)疾病從表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)八個(gè)方面歸納、分析進(jìn)行診斷的一種方法,雖然它還要和病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等結(jié)合起來(lái)診斷才能趨于完善,但它是各種辨證的基礎(chǔ),起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。

        八綱各證不是一成不變的,而是依一定條件而轉(zhuǎn)化;表證傳里為病熱加重,里證出表為病勢(shì)向愈;熱證變寒證、實(shí)證變虛證多為正不勝邪,寒證變熱證、虛證變實(shí)證多為正氣逐漸恢復(fù)。

        八綱雖有各自不同的見(jiàn)證,但很少是單純的、孤立的,而是存在著“相兼”、“夾雜”的復(fù)雜關(guān)系,有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)“假象”。因此,在辨證過(guò)程中要認(rèn)真地調(diào)查研究,連貫起來(lái)進(jìn)行思索,透過(guò)現(xiàn)象抓住本質(zhì),及時(shí)掌握疾病的轉(zhuǎn)化,只有這樣才能有中肯的分析,正確的診斷,從而進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

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