徐長力，呂浩源，張 濤，肖強兵*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

老年性骨質(zhì)疏松癥是一種臨床上非常常見的以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞的骨代謝疾病[1]，容易導(dǎo)致老年患者周身疼痛、脆性骨折、駝背等[2]，已成為老年患者骨折的重要因素。目前，治療老年性骨質(zhì)疏松癥方法包括：藥物治療(鈣劑、維生素D、唑來膦酸、降鈣素等)；物理療法(脈沖電磁等)；運動療法(慢跑、健身氣功等)等[3]。

五禽戲作為我國傳統(tǒng)的健身氣功，由東漢醫(yī)學(xué)家華佗根據(jù)模仿虎、鹿、熊、猿、鳥等動物動作創(chuàng)制而成。隨其流傳逐漸改進，減少了傳統(tǒng)五禽戲動作的難度，保留了傳統(tǒng)健身氣功的功效，更加適宜老年人習練。長期堅持五禽戲練習對老年人的身體形態(tài)、心理健康、生理功能等都有積極效應(yīng)[4]。目前國內(nèi)外研究顯示，運動療法對于防治老年性骨質(zhì)疏松癥都有一定療效[5-6]。五禽戲作為一種有氧運動，對防治老年性骨質(zhì)疏松癥具有積極意義。因此，本研究對相關(guān)隨機對照試驗進行Meta分析，以此為老年性骨質(zhì)疏松癥的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照臨床試驗(RCT)，文獻提及隨機方法。不限定是否使用盲法。試驗前后兩組患者各標準基線一致。

1.1.2 研究對象 明確診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的老年患者，性別，病情狀況不限，診斷符合國際或國內(nèi)標準。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組為五禽戲+常規(guī)治療，對照組為常規(guī)治療。

1.1.4 結(jié)局指標 腰椎骨密度，股骨骨密度，VAS評分，骨代謝指標等。

1.1.5 排除標準 ①非RCT試驗或隨機方法錯誤的RCT試驗；②病情診斷不明確；③重復(fù)發(fā)表；④疾病資料分析方法未予提供，分析方法錯誤；⑤經(jīng)檢測證實有嚴重運動禁忌癥，或患心、腦、肝、腎等臟器嚴重病變者。

1.2 檢索策略

通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、CBM(中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫)、Pubmed、Embase、Cohrane Library等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫獲得文獻，再查找文獻文末所附的參考文獻進一步檢索。嚴格按照Meta分析的PICOS(P：患者(patient)；I：干預(yù)措(intervention)；C：對照措施(comparison)；O：結(jié)局(outcome)；S：研究設(shè)計方案(study design))原則進行檢索，其中關(guān)鍵詞包括五禽戲、骨質(zhì)疏松癥、wuqinxi、osteoporosis等。

1.3 文獻篩選

嚴格按照上述納入與排除標準，由2名專業(yè)骨科醫(yī)生與1名統(tǒng)計學(xué)專業(yè)學(xué)者閱覽文獻的標題、摘要與全文，最終選出納入文獻，并進行交叉核對，達成共識。如有篩選結(jié)果出現(xiàn)差異則上交指導(dǎo)老師討論，最后得出結(jié)論。

1.4 資料提取

由兩名研究人員獨立對篩選文章進行資料提取，包括納入文獻的基本情況、樣本量、研究設(shè)計方法、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局測量指標。如果納入文獻資料未予全部報告，研究員盡量與該作者聯(lián)系以獲取全部資料，若最終仍未獲取，則剔除該文獻。文獻數(shù)據(jù)提取由兩人獨立平行進行，遇有不一致結(jié)果需與第3位研究員討論解決，意見一致后通過。

1.5 質(zhì)量評價

采用Cochrane風險偏倚評估工具評估偏倚風險。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。對計量資料采用均數(shù)差值(MD)或者標準差值(SMD)及其95%可信區(qū)間。各納入結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗并結(jié)合I2檢驗判斷，若P>0.1，I2≤50%，則表明各研究間具有同質(zhì)性，應(yīng)選用固定效應(yīng)模型分析；若P≤0.1，I2>50%，則表明研究間存在異質(zhì)性，則選擇用隨機效應(yīng)模型分析。如納入數(shù)據(jù)不能進行Meta分析時，則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選的結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略共檢索出556篇相關(guān)研究文獻，經(jīng)瀏覽文獻的標題、閱讀摘要，共篩除546篇，除去3篇重復(fù)的文獻，最終納入8篇文獻[7-13]，共計765例患者。其中試驗組380例，對照組385例。文獻篩選步驟見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 納入文獻研究的質(zhì)量

文獻質(zhì)量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具，制作偏倚風險圖和偏倚風險總結(jié)圖，見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險

圖3 偏倚風險總結(jié)

3 Meta分析結(jié)果

3.1 腰椎骨密度

共有8篇文獻[7-14]對試驗者腰椎骨密度進行檢測，其中1篇骨密度測量標準與其他7篇不符，故剔除該文獻，其余7篇進行Meta分析，所有研究見統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，Ι2=90%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析合并效應(yīng)：MD=0.08，95%CI(0.04，0.12)，P=0.000 2。結(jié)果提示試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 五禽戲?qū)ρ倒敲芏鹊挠绊?/p>

3.2 股骨頸骨密度

共有4篇文獻[7，10，12，14]對試驗者股骨頸骨密度進行檢測，所有研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性加大(P<0.000 1，Ι2=88%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析合并效應(yīng)：MD=0.12，95%CI(0.00，0.23)，P=0.04.結(jié)果提示試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖5 五禽戲?qū)晒穷i骨密度的影響

3.3 疼痛視覺模擬評分(VAS)

共有3篇文獻[9，10，13]對試驗者采用VAS對試驗者進行骨痛療效評價，所有研究見統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.26，Ι2=26%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析合并效應(yīng)：MD=-0.93，95%CI(-1.12，-0.74)，P<0.000 01。結(jié)果提示試驗組優(yōu)于對照組。見圖6。

圖6 五禽戲?qū)τ谔弁匆曈X模擬評分的影響

3.4 骨代謝指標

共有4篇文獻檢測試驗者骨代謝指標，包括：血清鈣(Ca)、血清磷(P)、總堿性磷酸酶(ALP)、骨鈣素(BGP)、尿吡啶啉(PYD)等相關(guān)指標，但其實驗前后生化指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，故未作Meta分析。

3.5 發(fā)表偏移性評價

采用發(fā)表偏移漏斗圖，研究其發(fā)表偏移情況。圖7表示腰椎骨密度的文獻分布、對稱較好，其偏移性較小，其余股骨頸骨密度、VAS評分因樣本較小，故未作圖討論。

圖7 五禽戲?qū)τ谘倒敲芏鹊钠坡┒穲D

4 討論

對于老年性骨質(zhì)疏松癥的患者來說，除疼痛、駝背等癥狀外，骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折更加危險。老年患者一旦骨折愈合時間較長，導(dǎo)致骨折后患者長期臥床，并發(fā)癥如肺部感染、褥瘡等多發(fā)，預(yù)后較差。因此，積極預(yù)防與治療老年性骨質(zhì)疏松癥引起的骨折尤為重要。通過此次Meta分析，五禽戲的鍛煉對于腰椎骨密度、股骨頸骨密度具有統(tǒng)計學(xué)意義。腰椎和股骨頸作為老年性骨質(zhì)疏松性骨折的最易發(fā)生的兩處部位，五禽戲鍛煉對其預(yù)防脆性骨折的發(fā)生具有積極意義。另有相關(guān)文獻[15]表明，五禽戲運動療法對于骨質(zhì)疏松癥引起的胸腰椎壓縮性骨折的椎體成形術(shù)后具有加快骨折的愈合，促進術(shù)后功能恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義，與其提高患者腰椎術(shù)后骨密度密切相關(guān)。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折等，骨折術(shù)后是否也可以采用健身氣功五禽戲促進骨折的愈合，提高功能恢復(fù)，以及是否在鍛煉康復(fù)過程中會有再次骨折的風險仍需隨機大樣本試驗后續(xù)驗證。

臨床上治療老年性骨質(zhì)疏松癥通常依賴藥物提高患者骨密度以減緩骨量流失，而忽視老年性骨質(zhì)疏松預(yù)防及其他治療方法。本次研究表明，積極的五禽戲氣功健身有利于患者骨密度提高，對于老年性骨質(zhì)疏松癥治療提供了新思路。同時，作為一種經(jīng)濟、便捷的治療方式，對于骨質(zhì)疏松的預(yù)防也具有重要意義。但本次研究僅僅就五禽戲與骨密度和VAS評分關(guān)系進行Meta分析，需要后續(xù)更多大樣本的關(guān)于五禽戲在老年人中推廣的安全性及可行性RCT實驗研究，需要更加詳細的五禽戲?qū)τ诶夏晷怨琴|(zhì)疏松減緩骨密度的機理研究，以及與抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)用的治療效果研究。

隨著人口老齡化逐步上升，老年性骨質(zhì)疏松患者會越來越多，預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松癥也成為更加重要的研究課題。區(qū)別于傳統(tǒng)藥物治療，五禽戲作為一項古老的健身體育項目，具有增加身體素質(zhì)、調(diào)暢情志、改善心肺功能、調(diào)節(jié)免疫力[16]等作用，在治療和預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松癥方面具有一定的積極意義，但其安全性、作用機理等方面仍需要更多實驗研究證實。