王青麗，李霞，寧冰雪，田海清，臘曉琳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，烏魯木齊 830054)

輸卵管積水是輸卵管炎癥后所致局部粘連閉鎖，其后形成輸卵管積膿、膿細(xì)胞被吸收后成為水樣液體[1-2]。流產(chǎn)、引產(chǎn)、盆腔感染等均是輸卵管積水發(fā)生的主要病因，該病也成為女性不孕癥的重要原因之一。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是不孕癥治療新型的、可靠手段[3-4]，但不少研究表明輸卵管積水的存在可降低其成功率，對(duì)輸卵管積水不孕癥患者在IVF-ET前建議積極處理輸卵管積水。腹腔鏡手術(shù)是重度輸卵管積水患者治療的首選方式，其中輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)應(yīng)用最多，關(guān)于兩者的治療獲益及對(duì)IVF-ET成功率的影響目前尚未有定論。本研究比較輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)在重度輸卵管積水不孕癥患者中的應(yīng)用獲益情況，以期對(duì)此類患者選擇最適的手術(shù)方式提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2015年12月至2018年9月期間在本院進(jìn)行手術(shù)治療的重度輸卵管積水不孕癥患者118例作為研究對(duì)象?；仡櫺苑治銎洳±Y料，并按照手術(shù)方式不同分為兩組：輸卵管開窗術(shù)組(開窗術(shù)組)，57例；輸卵管切除術(shù)組(切除術(shù)組)，61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸卵管造影確診重度輸卵管積水；(2)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他原因所致不孕；(3)首次接受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往宮腔鏡操作史；(2)既往子宮附件手術(shù)史；(3)合并卵巢功能異常；(4)合并心肝腎功能明顯異常；(5)合并活動(dòng)性感染。

二、研究方法

1.輸卵管手術(shù)及助孕治療：兩組患者均經(jīng)超促排卵、IVF-ET前行腹腔鏡輸卵管手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，行氣管插管全身麻醉，擺放體位為膀胱截石位。手術(shù)開始后，先行宮腔鏡觀察具體宮腔情況，建立CO2氣腹并維持壓力在13～15 mmHg。腹腔鏡下探查各個(gè)臟器、盆腔情況。存在盆腔粘連的患者首先行盆腔粘連松解術(shù)并充分游離輸卵管。輸卵管開窗術(shù)組患者在輸卵管積水最明顯處、管壁菲薄處作輸卵管組織開窗造口。輸卵管切除術(shù)組患者用雙極電凝由傘端沿輸卵管系膜向子宮角方向電凝系膜、剪刀剪斷電凝組織并切除輸卵管，斷端再用雙極電凝予以電凝。

術(shù)后IVF-ET根據(jù)患者的具體激素水平等個(gè)體情況酌情選擇最優(yōu)方式，包括GnRH激動(dòng)劑短方案、GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案。胚胎移植數(shù)根據(jù)具體活胚情況、個(gè)體狀態(tài)、年齡等多因素綜合考慮。

2.卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估：術(shù)后1月，評(píng)估兩組患者的卵巢儲(chǔ)備功能情況。包括卵巢體積(最大斷面相互垂直的最大徑線的平均值)、基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)(AFC)(采用陰道超聲測(cè)定月經(jīng)周期第3天單側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的AFC)、HCG注射日卵巢成熟卵泡數(shù)(當(dāng)日直徑≥14 mm的成熟卵泡數(shù)目)、移植日子宮內(nèi)膜厚度。在上述時(shí)間點(diǎn)采集兩組患者的晨7：00左右的空腹外周靜脈血標(biāo)本，采用放射免疫法測(cè)定性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。

3.觀察指標(biāo)：IVF-ET后定期化驗(yàn)血HCG水平，B超檢查孕囊生長(zhǎng)情況，記錄胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。本研究中胚胎著床率按照胚胎著床患者例數(shù)/胚胎放入總患者例數(shù)×100%計(jì)算。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、輸卵管積水病程、輸卵管積水位置、基礎(chǔ)性激素水平、移植前子宮內(nèi)膜厚度及輸卵管術(shù)后進(jìn)入ART周期的時(shí)間間隔比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [(-±s)，n]

二、兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能各指標(biāo)比較

輸卵管開窗術(shù)組患者術(shù)后AFC、HCG注射日成熟卵泡數(shù)均顯著高于輸卵管切除術(shù)組(P<0.05)；而兩組患者的卵巢體積、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者性激素水平比較

兩組患者術(shù)后血清中FSH、LH及E2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者手術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能各指標(biāo)比較(-±s)

注：與切除術(shù)組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后性激素水平比較(-±s)

四、 兩組患者妊娠結(jié)局比較

兩組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后IVF-ET妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

重度輸卵管積水患者輸卵管傘端拾取卵母細(xì)胞、運(yùn)送受精卵的功能喪失，最終導(dǎo)致不孕癥發(fā)生[5-7]。IVF-ET是增加重度輸卵管積水不孕患者臨床妊娠機(jī)率的可靠方式，但輸卵管積水由于炎性積水的聚集可直接影響輸卵管運(yùn)輸卵母細(xì)胞的能力，甚至積水逆行進(jìn)入宮腔可影響胚胎發(fā)育甚至將胚胎沖出宮腔[8-9]。腹腔鏡手術(shù)再通輸卵管有助于增加IVF-ET成功率，具體方式包括輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)，本研究通過比較這兩種手術(shù)方式的療效情況，以期為日后臨床實(shí)踐的具體手術(shù)方式選擇提供一定借鑒。

輸卵管切除術(shù)是指將病變部位輸卵管部分或者全部切除[10]，輸卵管開窗術(shù)則是近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端造口[11]，兩者均可對(duì)輸卵管造成一定損傷，鑒于輸卵管及卵巢在血液供應(yīng)上的相互融合，上述手術(shù)操作可能影響卵巢血供并最終對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[10-11]。卵巢血液供應(yīng)情況可體現(xiàn)在其儲(chǔ)備功能上，陰道超聲檢查可明確卵巢體積、基礎(chǔ)AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡數(shù)、移植日子宮內(nèi)膜厚度等情況，其中基礎(chǔ)AFC更是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的首選指標(biāo)[12-14]。本研究中輸卵管開窗術(shù)組患者術(shù)后基礎(chǔ)AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡數(shù)顯著高于輸卵管切除術(shù)組(P<0.05)，兩組的卵巢體積、移植日子宮內(nèi)膜厚度比較則無顯著性差異(P>0.05)，提示輸卵管開窗術(shù)可以更好的地保留患者的卵巢功能，這可能與輸卵管切除術(shù)中損傷輸卵管系膜內(nèi)營(yíng)養(yǎng)卵巢的動(dòng)脈弓、導(dǎo)致卵巢血供減少相關(guān)。卵巢儲(chǔ)備功能持續(xù)受損后將影響甾體激素的生成[15-16]，臨床研究較多的包括FSH、LH、E2。本研究中兩組患者術(shù)后上述性激素水平差異并不顯著，結(jié)合陰道超聲結(jié)果，推測(cè)輸卵管切除術(shù)雖對(duì)卵巢血供產(chǎn)生一定影響進(jìn)而降低卵巢儲(chǔ)備功能，但其負(fù)面影響尚不至于讓患者性激素水平發(fā)生顯著波動(dòng)。

輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)的最終目的是提高重度輸卵管積水不孕癥患者的IVF-ET成功率。本研究中兩組患者術(shù)后胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率比較無顯著性差異，提示兩種手術(shù)操作及對(duì)卵巢血供的影響并未對(duì)患者的IVF-ET成功率產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。但因本研究為回顧性研究，且例數(shù)較少，不排除研究結(jié)果受到兩組患者例數(shù)有限、數(shù)據(jù)偏倚的影響，可能存在一定局限性。

綜上所述，輸卵管切除術(shù)對(duì)重度輸卵管積水不孕癥患者的卵巢儲(chǔ)備功能影響相對(duì)較大，但輸卵管開窗術(shù)和輸卵管切除術(shù)兩種手術(shù)方式應(yīng)用后患者的IVF-ET成功率尚未有顯著差異。提示在臨床手術(shù)方式的選擇中，若患者存在基礎(chǔ)卵巢儲(chǔ)備不足或者年齡較大的情況，可優(yōu)先選擇輸卵管開窗術(shù)，以減少對(duì)卵巢功能的損傷。