何曉霞，石馨，張莉莉

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)院，甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFs)在臨床上屬于一種特殊的排卵障礙，LUFs的患者有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，有典型的雙向型體溫，但由于卵泡不破裂，導(dǎo)致卵母細(xì)胞無(wú)法排出，最終卵泡黃素化，是導(dǎo)致女性不孕的原因之一[1]。LUFs在不孕癥患者中的發(fā)生率可達(dá)25%左右[2]，IVF-ET是這部分患者目前為止較為有效的治療手段之一。但研究發(fā)現(xiàn)，在IVF-ET的凍融胚胎移植(FET)周期中LUFs的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致黃體功能不足[3]，從而顯著影響胚胎的種植率及臨床妊娠率[4]，盡管這一結(jié)論目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)[5]。但LUFs的發(fā)生，必然會(huì)增加患者的緊張焦慮情緒，從而進(jìn)一步影響治療結(jié)局。迄今為止，LUFs的發(fā)生機(jī)制仍不明確，普遍認(rèn)為與內(nèi)分泌異常、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連以及非甾體類(lèi)抗炎藥的使用有關(guān)[6-10]。但這些相關(guān)因素在臨床中預(yù)測(cè)LUFs發(fā)生的實(shí)用性不強(qiáng)，不足以指導(dǎo)FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇或者有效規(guī)避LUFs的發(fā)生。本研究采用Logistic回歸分析對(duì)FET周期中LUFs發(fā)生的可能相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步的臨床分析，來(lái)探討LUFs發(fā)生可能的預(yù)測(cè)因素。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2018年5月在我院接受FET周期的患者的臨床資料(460例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<40歲；(2)BMI<28 kg/m2；(3)FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為自然周期或者促排周期；(4)第一次FET周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)尿LH檢測(cè)無(wú)弱陽(yáng)性或陽(yáng)性顯示；(2)不明原因不孕；(3)染色體異常；(4)相關(guān)資料不全。

二、 研究方法

1.分組:根據(jù)卵泡是否正常排卵將460例患者分為兩組：LUFs組(57例)和排卵組(403例)。

2．FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：所有患者于自然或黃體酮行經(jīng)后月經(jīng)期就診。根據(jù)患者既往排卵監(jiān)測(cè)情況，選擇自然周期或者促排周期作為內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。自然周期方案：患者于月經(jīng)第10～12天開(kāi)始，每日或隔日行經(jīng)陰道B型超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況；促排周期方案：患者月經(jīng)第2～3天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥)，2.5～5 mg/d，連服5 d，停藥后2 d超聲下監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，決定是否繼續(xù)服用來(lái)曲唑或添加HMG。

當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm，測(cè)尿LH陽(yáng)性后，予或不予藥物誘導(dǎo)排卵。若尿LH始終顯示弱陽(yáng)性，當(dāng)卵泡直徑≥22 mm時(shí)，參照陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。誘導(dǎo)排卵藥物包括：HCG(珠海麗珠)6 000 U或GnRH-a(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))0.1 mg。

3．LUFs的診斷：尿LH峰陽(yáng)性2 d后或注射HCG /GnRH-a 48 h后，B超下觀察卵泡持續(xù)增大未破裂或卵泡內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲或網(wǎng)格狀回聲，子宮直腸凹未見(jiàn)明顯液體儲(chǔ)留，即診斷為L(zhǎng)UFs[2，11]。

4.相關(guān)因素篩選：參閱相關(guān)文獻(xiàn)，篩選患者基本資料，包括年齡、不孕年限、不孕類(lèi)型(原發(fā)/繼發(fā))、BMI、基礎(chǔ)性激素水平[2，11]；不孕病因(單純輸卵管因素/PCOS/子宮內(nèi)膜異位癥/盆腔結(jié)核史/盆腹腔手術(shù)史)[12]；FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(自然周期/來(lái)曲唑周期/來(lái)曲唑+HMG周期)[13]；卵泡LH峰出現(xiàn)時(shí)間[14]以及是否使用藥物誘導(dǎo)排卵及所使用藥物[15-18](HCG/GnRH-a)作為研究的相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)算；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用四格表的卡方檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))進(jìn)行計(jì)算。相關(guān)危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況比較

共納入接受FET周期的患者460例，其中發(fā)生 LUFs的患者共57例，正常排卵的患者403例，本次研究FET周期中LUFs的發(fā)生率為12.39%。將發(fā)生LUFs的患者的臨床資料進(jìn)行單因素比較，選取22項(xiàng)可能的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，兩組間尿LH出峰時(shí)間、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核史、未使用藥物誘導(dǎo)排卵及使用HCG誘導(dǎo)排卵均有顯著性差異(P<0.05)(表1、2)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s)，%]

注：與排卵組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療相關(guān)情況比較[(-±s)，%]

注：與排卵組比較，*P<0.05

二、FET周期中LUFs發(fā)生相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

通過(guò)二元Logistic回歸分析，該模型的霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)χ2值為6.625，P=0.578，該模型與觀測(cè)指標(biāo)能夠很好的擬合。結(jié)果顯示，患有子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔結(jié)核史的患者均是發(fā)生LUFs的高危人群；尿LH峰出現(xiàn)的時(shí)間越晚LUFs發(fā)生的幾率越大；H CG誘導(dǎo)排卵不能改善LUFs的結(jié)局(表3)。

表3 LUFs發(fā)生相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

討 論

LUFs的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)有研究認(rèn)為由于卵泡成熟后未破裂而原位黃素化，黃體形成并分泌孕激素，使身體效應(yīng)器官發(fā)生一系列類(lèi)似排卵周期的改變，因此存在一定的隱蔽性，較難預(yù)測(cè)，同時(shí)治療相對(duì)困難[2]。研究發(fā)現(xiàn)在FET周期中，LUFs不僅會(huì)導(dǎo)致黃體功能不足還會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性[3，19]。因此，在臨床治療中找到準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)因子，排除高危因素以避免或者減少LUFs的發(fā)生，對(duì)于FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的選擇存在非常重要的指導(dǎo)意義。

很多研究已經(jīng)證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥是LUFs發(fā)生的主要原因，本研究結(jié)果也顯示，LUFs的確好發(fā)于內(nèi)異癥的患者，而且本研究還發(fā)現(xiàn)在有盆腔結(jié)核病史的患者中，LUFs的發(fā)生也顯著增加。張麗等[2]提出輸卵管梗阻、盆腔術(shù)后等機(jī)械性因素也是LUFs的高危因素，但本次研究發(fā)現(xiàn)其他因素引起的盆腔粘連，包括單純的輸卵管梗阻或功能障礙、盆腔手術(shù)史等并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的LUFs的發(fā)生。因此本研究的結(jié)果使發(fā)生LUFs的機(jī)械性因素更為具體化。有研究認(rèn)為促排卵治療是導(dǎo)致LUFs的原因之一[13]，但是本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)促排周期方案與自然周期方案中LUFs的發(fā)生率有明顯差異，可能主要與本研究中促排周期方案使用的藥物有關(guān)，相對(duì)于克羅米芬，來(lái)曲唑促排卵并不會(huì)增加LUFs的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，LUFs周期患者的尿LH峰出現(xiàn)時(shí)間要顯著遲于正常排卵周期。目前研究認(rèn)為，LUFs發(fā)生的內(nèi)分泌機(jī)制主要是由于LH分泌異?；蛘週H峰異常[2]，本研究也證實(shí)了這一結(jié)論。與正常排卵的患者比較，LUFs組患者的尿LH峰出現(xiàn)較晚或者上升較慢，出現(xiàn)明顯的LH分泌不足。因此卵泡直徑≥18 mm后，如果連續(xù)監(jiān)測(cè)尿LH峰出現(xiàn)較晚，或者始終顯示弱陽(yáng)性，可以作為L(zhǎng)UFs發(fā)生的預(yù)測(cè)因素之一。

現(xiàn)有的報(bào)道提出對(duì)于LH分泌不足的患者注射外源性HCG可以降低LUFs的發(fā)生率[2，20]，但是本研究發(fā)現(xiàn)，使用藥物誘導(dǎo)排卵，尤其是使用HCG誘導(dǎo)排卵，反而顯著增加了LUFs的發(fā)生。由于HCG與LH具有相似的生物學(xué)活性，HCG主要作用機(jī)制是模擬內(nèi)源性LH峰的作用，正常情況下出現(xiàn)LH峰時(shí)LH與LH/HCG受體結(jié)合，使卵丘細(xì)胞基質(zhì)中透明質(zhì)酸合成增加，促進(jìn)卵丘復(fù)合體與卵泡壁分離，在LH峰持續(xù)的34～35 h，卵泡壁生成纖溶酶原激活物激活卵泡結(jié)締組織膠原酶溶解卵泡膠原，同時(shí)促進(jìn)前列腺素合成，使卵泡壁通透性增高，卵巢平滑肌纖維收縮，卵泡破裂排卵[15-17]。從理論上來(lái)講，對(duì)于LH分泌不足的LUFs患者，HCG的確可以通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性LH峰的作用促進(jìn)卵泡破裂排卵。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用HCG誘導(dǎo)排卵會(huì)增加LUFs的發(fā)生，而當(dāng)采用GnRH-a誘導(dǎo)排卵時(shí)，LUFs的發(fā)生率并沒(méi)有顯著增加。同樣是模擬內(nèi)源性的LH峰，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的差異呢？研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a引起的LH峰出現(xiàn)時(shí)間早于HCG，并且下降速度較快[21]，而且在誘導(dǎo)LH釋放的同時(shí)會(huì)有FSH釋放，更為接近正常生理狀態(tài)[22]。目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)提出FSH對(duì)LUFs的發(fā)生有直接的影響，但是FSH在排卵過(guò)程中的作用毋庸置疑[14，23]。而這一點(diǎn)也有可能是本研究中GnRH-a相對(duì)于HCG不會(huì)增加LUFs發(fā)生率的原因。同時(shí)推測(cè)HCG導(dǎo)致LUFs也可能是由于HCG半衰期長(zhǎng)，在體內(nèi)持續(xù)作用時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致卵泡原位黃素化。但這些推論尚需要臨床及基礎(chǔ)研究來(lái)進(jìn)一步論證。

綜上所述，本研究認(rèn)為對(duì)于FET患者，子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔結(jié)核病史均是發(fā)生LUFs的高危因素，選用人工周期方案準(zhǔn)備內(nèi)膜可能會(huì)獲得更為滿意的治療效果。對(duì)于采用自然周期或者促排周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者，如果出現(xiàn)尿LH峰延遲，可能預(yù)示著LUFs的發(fā)生，建議盡早與患者溝通，對(duì)下一步的治療進(jìn)行決策，可以減少患者時(shí)間及經(jīng)濟(jì)上不必要的浪費(fèi)。HCG誘導(dǎo)排卵會(huì)促進(jìn)LUFs的發(fā)生，因此在FET排卵周期中的使用價(jià)值有待考究；而對(duì)于內(nèi)源性LH分泌不足的患者，可以使用GnRH-a模擬LH峰誘導(dǎo)排卵，可能會(huì)有效降低LUFs的發(fā)生率。由于本研究為回顧性分析且LUFs周期樣本量較少，尚需要大樣本、前瞻性的對(duì)照研究來(lái)深入探討。